延續性護理對先天性心臟病術后患兒應用效果的Meta 分析

郝淑云，武滿麗，朱玨美，丁兆紅

（1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院護理部，甘肅 蘭州 730000）

先天性心臟病（CHD）是胚胎時期心臟及大血管形成障礙或發育異常引起的先天畸形疾病[1]。據世界衛生組織相關統計數據報道，全世界每年大概有150 萬新生兒降生時便患有先天性心臟病[2]。我國每年新增先天性心臟病患兒達15 萬～20 萬，占據新生兒缺陷首位[3]。外科手術是目前治療先天性心臟病的主要方式，隨著醫學的不斷進步以及外科診療技術的不斷發展，先天性心臟病患兒手術治愈率提高，住院時間縮短，出院后患兒的照護重任落到主要照顧者身上[4]。先天性心臟病患兒護理專業性要求較高，若患兒主要照顧者缺乏足夠的相關專業知識，會導致患兒在出院后由于護理不當而出現肺部感染、心力衰竭等嚴重并發癥。延續性護理是把住院護理服務延展至家庭或社區的一種新型護理方式[5]，衛生專業人員可以在過渡階段為患兒主要照護者提供社會支持及情感支持，以提高治療依從性及對疾病的認識水平，進而達到預防相關并發癥、減少再次入院可能性的目的。目前，有證據表明延續性護理有助于提高先天性心臟病術后患兒自我效能及生存質量，但尚未有系統評價。因此，本研究旨在綜合現有證據的基礎上，對先天性心臟病術后患兒實施延續性護理的效果進行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

截至2022 年4 月，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 數據庫，均采取主題詞+自由詞的方法檢索。中文檢索詞：先心、先心病、先天性心臟病、延續護理、延續性護理、延伸性護理、社區-家庭聯動護理；英文檢索詞：continuity of care、extended care、follow up nursing、out of hospital nursing、continuation of service、patient care continuity、continuity of care、care continuity;defect congenital hear、abnormality heart、congenital heart defect、malformation of heart、heart abnormalities、heart defect、congenital、congenital heart diseases。

1.2 納入與排除標準

根據PICOS（Population 為研究對象，Intervention 為干預措施，Comparison 為對照措施，Outcome 為結局，Study design 為研究類型）原則制定納入標準及排除標準。納入標準：研究對象為明確診斷為先天性心臟病的患兒。干預措施：對照組采用心外科常規護理方式，觀察組在實施心外科常規護理的基礎上運用社區、家庭、電話、網絡平臺等形式對先天性心臟病術后患兒實施延續性護理。結局指標為術后患兒生存質量、自我效能、并發癥發生率以及患兒家屬滿意度。研究類型為隨機對照試驗（RCT），語種限定為中文和英文。排除標準：研究對象為無合并嚴重肝腎等功能障礙或肺部感染的患兒，開展定性研究。

1.3 文獻篩選和質量評價

由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇到分歧，咨詢第三方協助判定。納入研究用Cochrane 手冊5.1.0版[6]進行質量學評價。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。定性資料的效應指標采用相對危險度（OR），定量資料的效應指標采用均方差（MD），并計算各效應量的點估計值和95%可信區間（95%CI）。通過Q 檢驗和I2統計量判斷所納入研究間的異質性，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

數據庫檢索獲得1 274 篇文獻，研究共納入文獻17 篇[7-23]，其中英文文獻1 篇，中文文獻16 篇，文獻篩選流程見圖1。共納入研究對象1 604 例，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Process of literature selection

2.2 納入文獻質量評價

研究共納入17 篇文獻，質量等級均為B 級。納入研究均對研究對象實施隨機化的分配原則，未報道分配隱藏方案以及盲法的實施，數據結果均具有完整性，未報道研究對象失訪情況。納入研究質量評價結果見表2。

表2 納入研究質量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of inclusive studies

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 延續性護理對先天性心臟病術后患兒生存質量的影響3項研究[8，12，19]共248名患兒采用PedsQLTM量表調查先天性心臟病術后患兒的生存質量，有8項研究[7，9-11，15-16，18，21]采用簡表SF-36 調查794 例先天性心臟病術后患兒的生存質量。各研究間存在顯著的異質性（P=0.01，I2=55%），選擇隨機效應模型對研究進行Meta 分析。與實施先天性心臟病術后常規護理相比，延續性護理組的先天性心臟病術后患兒生存質量的得分更高，差異具有統計學意義[MD=13.90，95%CI（11.86，15.93），P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 延續性護理對先天性心臟病術后患兒生存質量影響的森林圖Figure 2 Forest map of the impact of continuous nursing on the quality of life of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.2 延續性護理對先天性心臟病術后患兒自我效能的影響11 項研究[7-14，16，20，22]調查了先天性心臟病術后患兒的自我效能，各研究間具有同質性（P=0.63，I2=0%），因此選擇固定效應模型進行Meta 分析。與實施先天性心臟病術后常規護理相比，延續性護理組患兒的自我效能均有所提高，差異具有統計學意義[OR=6.32，95%CI（4.41，9.07），P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 延續性護理對先天性心臟病術后患兒自我效能影響的森林圖Figure 3 Forest map of the influence of continuous nursing on selfefficacy of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.3 延續性護理對先天性心臟病術后患兒并發癥發生率的影響4 項研究[12-13，17，23]觀察了延續性護理對先天性心臟病術后患兒并發癥發生率的影響，各研究間異質性不顯著（P=0.95，I2=0%），選擇固定效應模型進行Meta 分析。與實施先天性心臟病術后常規護理相比，實施延續性護理能夠降低先天性心臟病術后患兒的并發癥發生率，差異具有統計學意義[OR=0.16，95%CI（0.08，0.33），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 延續性護理對先天性心臟病術后患兒并發癥發生率影響的森林圖Figure 4 Forest map of the influence of continuous nursing on the incidence of complications in postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.4 延續性護理對先天性心臟病術后患兒家屬滿意度的影響3 項研究[10，13，17]觀察了延續性護理對先天性心臟病術后患兒家屬滿意度的影響，各研究間異質性不顯著（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta 分析。與實施先天性心臟病術后常規護理相比，延續性護理組患兒的家屬滿意度有所提高，差異具有統計學意義[OR=6.30，95%CI（2.89，13.73），P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 延續性護理對先天性心臟病術后患兒家屬滿意度影響的森林圖Figure 5 Forest map of the impact of continuous nursing on the satisfaction of the family members of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.5 發表偏倚和敏感性分析選用主要結局指標先天性心臟病術后患兒生存質量繪制漏斗圖，結果顯示，漏斗圖基本對稱，表明本次Meta 分析納入的研究存在發表偏倚的風險較低，見圖6。

圖6 延續性護理對先天性心臟病術后患兒生存質量影響的漏斗圖Figure 6 Funnel diagram of the impact of continuous nursing on the quality of life of postoperative children with Congenital Heart Defect

3 討論

3.1 延續性護理可以提高先天性心臟病術后患兒的生存質量

世界衛生組織認為嬰幼兒生存質量的內涵應包含家庭和社會關系領域、生理功能領域、心理功能領域等6 個方面[24]。手術治療雖可改善先天性心臟病患兒的心血管異常，但出院之后仍面臨很多挑戰，使他們的生活質量下降，不僅體現在身體健康方面，也體現在心理健康方面，這應該引起醫護人員和研究者的高度重視[25]。而延續性護理被認為是一種新型的護理方式，在短暫的住院護理和出院后社區護理、家庭護理之間建立起連續的、合理的聯系。患兒出院后通過家庭訪視、電話隨訪以及互聯網平臺解答主要照顧者在院外遇到的相關問題，指導患兒主要照顧者科學地對患兒進行護理，提升患兒主要照顧者對先天性心臟病術后患兒的護理能力，進而提高先天性心臟病術后患兒的生存質量。

3.2 延續性護理可以提高先天性心臟病術后患兒的自我效能

先天性心臟病術后患兒恢復周期長，患兒主要照顧者在住院期間并不能夠完全掌握對先天性心臟病術后患兒的照護方法，這就需要將院內護理通過延續性護理的方式延伸至院外。自我效能是指患者通過采取相應的保健行為來改善指標、保持健康的能力[26]。李秋瓊等[27]在研究中指出提高患者自我效能有助于提升患者遵醫行為。按時服藥是先天性心臟病術后患兒康復的前提，先天性心臟病患兒還需要定期復查，以了解患兒心臟功能的各項指標，以做出下一階段的康復計劃。延續性護理通過家庭訪視、電話隨訪等多種途徑對患兒主要照顧者進行指導和監督，幫助患兒提升遵醫行為意識，以促進患兒完全康復。鄧芳等[9]在研究中于患兒出院一周后進行家庭隨訪，了解患兒按時服藥的遵醫行為，結果顯示可以提高患兒遵醫行為意識，對促進患兒預后具有積極的意義。

3.3 延續性護理可以降低先天性心臟病術后患兒并發癥的發生率

先天性心臟病患兒由于自身大血管畸形，在心臟手術前就容易出現呼吸道感染、喂養不耐受等并發癥。心臟手術實施部位為人體最重要的器官，且先天性心臟病患兒身體基礎機能較差，MOORE 等[28-29]在研究中報道先天性心臟病術后患兒的并發癥發生率高達4.31% ～29.91%。若沒有進行及時的護理干預，則會出現肺炎、心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥，給患兒及其家庭帶來沉重的生理、心理及經濟上的負擔[30-31]。孟佳麗等[13]在研究中通過建立微信群，指導患兒家屬加入，定期推送心臟護理專科知識，并收集患兒主要問題進行解答，給予個性化的護理，結果顯示有利于降低術后患兒并發癥發生率。因此，延續性護理模式可以通過互聯網技術等多種方式對患兒進行遠程照護，根據所觀察到的具體情況給予個性化的指導，以降低患兒并發癥的發生率，進而提升患兒家屬滿意度。

4 結語

本次研究結果顯示，采用社區訪視、家庭訪視、電話隨訪以及網絡平臺等方式對先天性心臟病術后患兒進行延續性護理，可以提高先天性心臟病術后患兒的生存質量及自我效能，有助于降低先天性心臟病患兒術后并發癥發生率、提升患兒家屬滿意度。本次研究所納入的文獻發表時間均在2015-2021 年，表明我國延續性護理雖起步較晚、發展時間短，但發展速度快，這主要是與“十三五”發展規劃中所提出的理念有關。本次研究仍然存在不足，盡管所納入研究均運用延續性護理作為干預措施，但具體的延續性護理干預措施有所差別，干預時間的長短沒有恒定的標準，結局指標的評價標準不統一，這些都可能是異質性較大的原因。由于延續性護理開展的特殊性，實施盲法困難，導致高質量的隨機對照試驗研究數量較少，因此，今后有必要收集更大的樣本進行隨機對照實驗加以驗證。