葉海從肝脾腎論治絕經后骨質疏松性骨關節炎經驗擷菁*

張 遼 葉有駿 鄧穎萍 葉 海

1 寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

2 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310005

骨關節炎（OA）和骨質疏松（OP）是兩種退行性骨骼疾病，兩者多合并見于絕經后婦女，常引起關節僵硬及疼痛，嚴重影響患者生活質量。中醫藥治療本病具有較大的潛力與優勢[1-3]。葉海主任中醫師系第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫，從事中醫骨傷臨床工作60余年，其基于陸氏傷科以及自身多年的臨證經驗，主張從肝脾腎三臟論治絕經后OP-OA，現將葉師臨證經驗分享如下。

1 病因病機

OP-OA 可歸屬于中醫學中“骨痹”“骨痿”范疇。葉師認為，該病的病機在于腎虛髓空、精不榮骨，肝虛筋痿、血不濡筋，脾虛源乏、氣不養肉；病位在骨，與肝、脾、腎密切相關；病性多本虛標實、虛實夾雜。而對于絕經后的女性，往往呈現出肝脾腎三臟俱虛的生理病理特點，故本病的發生多責之于三臟的功能失調。

1.1 腎虛精虧為病起之根：《素問·痿論》言：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。”腎藏精，精生骨髓，骨髓充實，則骨骼強壯，運動捷健，腎的精氣盛衰直接影響骨骼的生長、營養、功能。因此，葉師指出腎虛精虧為本病發生之基石，骨和髓的生長發育與腎的功能密切相關，女子七七之年絕經后，沖任虛損，天癸衰竭，骨髓生化乏源，骨體無以充養而致骨體枯槁，形成OP-OA。

1.2 肝虛筋痿為病變之樞：葉師認為，肝虛筋痿為本病形成之樞紐。女子以肝為先天，肝臟功能失調，影響其生理功能，在經歷了經、孕、產、乳等一系列消耗陰血的自然歷程后，肝之陰血虧虛，加之絕經后多情志不遂，肝氣郁結，化火灼血。因此，肝氣衰則筋弱不能動，肝血虧則筋失濡養而見爪枯拘攣，繼成骨痹、骨痿。

1.3 脾虛失運為病進之源：《中藏經》曰：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮。”葉師強調，脾虛失運為本病出現之核心。“四肢百骸，皆秉受于脾胃”，脾與骨的正常生長密切相關，脾胃健旺，化源充足，氣血充盈，則肌肉和筋脈得以充養；脾氣虛弱，營養虧乏，必致肌肉瘦削，軟弱無力，甚至痿廢不用，導致OP的發生。

2 治則治法

2.1 補腎壯骨、益精填髓為主：OP-OA 病位在骨，為腎所主；女子絕經后腎氣日衰，腎精愈虧，陰陽失調，筋骨不榮，痿痹漸起。“腎實則骨有生氣”，葉師認為治療OPOA 要以補腎填精壯骨為基礎，腎精得充，髓海得養，筋骨得以屈伸。常以補腎精壯筋骨的藥物為底，重在填補腎精，使腎之元陰元陽平衡，善用熟地黃、桑寄生、懷牛膝、仙茅等。若素體陽虛，常加用肉桂、附子、細辛、巴戟天、淫羊藿等補火助陽，增強溫腎陽之效；若陰血相對虧虛較重，出現五心潮熱、失眠盜汗等癥狀，又多加入二至丸、炙龜甲、桑葚子等滋補腎陰。

2.2 柔肝養血、舒筋止痛為要：膝為筋之府，而肝主筋。肝腎同源，肝血不足、肝失疏泄不僅使筋失去濡養而拘急疼痛，還使腎之封藏失司而腎精不固繼發不足。故葉師認為柔肝舒筋養血為治療OP-OA的要點。肝體陰而用陽，肝之陰血是肝行其功能的物質基礎，故葉師喜用熟地黃、白芍、當歸、山茱萸來補充肝血。女子絕經后常出現性格抑郁、情緒波動大、心煩胸悶等肝郁之象，常選用柴胡類方、延胡索等疏肝行氣解郁，輔以“話療”，調節患者情緒，雙管齊下。肝失疏泄日久，郁結化火，急躁易怒，對于此類患者葉師常采用清肝瀉火的藥物，如菊花、丹參、山梔等。

2.3 健脾益氣、和胃助運為恒：葉師認為膝骨關節炎早期多見乏力納差、大便溏泄等脾虛之候，中晚期多見形銷骨立、易發骨折等肝脾腎俱虛之象，故健脾和胃益氣應貫穿于OP-OA 始終。“正氣存內，邪不可干”，脾胃健運，氣血充足則百病無以生。甘能補、能和、能緩，故臨證常用生黃芪、異功散等類健脾益氣，以后天養先天。若脾虛運化失司、水液停聚見關節腫脹者，可加用薏苡仁、防己、茯苓皮、蒼術等利水滲濕。

3 臨證驗方

補腎壯骨方是葉師的經驗方，由熟地黃、山茱萸、溫山藥、茯苓、桑寄生、懷牛膝、仙茅、川烏、延胡索、炒甘草組成。熟地黃，精血形質中第一品純厚之藥，《本草新編》言其可生血養精，長骨中之髓。入肝腎兩經，補血滋陰、益精填髓。故葉師常重用熟地黃，以熟地黃為君以治其本。桑寄生為補腎補血要劑，擅祛風濕、舒經絡，專治風濕痹痛，在補益肝腎的同時又能通利血脈，針對肝腎虧虛為本、風寒痰濕阻絡為標的痹證可達標本兼治之效。牛膝，《神農本草經》言其“治濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣傷”，性善下行，多用治下半身腰膝關節酸痛。山茱萸其性溫而不燥，補而不峻，為平補肝腎之要藥。山茱萸-熟地黃為葉師常用藥對，熟地黃以補為主，山茱萸以斂為要，一補一斂，強陰益精，大補元氣。山藥-茯苓藥對為調補脾胃常用組合：山藥具補脾養胃、補腎澀精之功，使脾氣實而正常運化水谷，四肢百骸受其氣而充；茯苓“假松之真液而生，受松之靈氣而結”，滲濕健脾。二藥合用，一陰一陽，一開一合，補中有利，利中有補。仙茅補腎陽、強筋骨、益精血，廣泛用于腎虛內傷、筋骨疼痛等疾病。川烏祛風除濕、溫經止痛，常用于治療關節疼痛諸癥，葉師強調川烏需要經過炮制，用量小，3～6g 為宜，且不可久服，以防肝毒性與胃腸道反應。延胡索入肝脾經，理氣止痛、活血散瘀，防止上藥滋膩太過而有助濕之虞。甘草調和諸藥為使。全方共奏補益肝腎、活血止痛之效。

4 驗案舉隅

毛某，女，64 歲。2018 年6 月11 日初診。主訴：反復雙膝關節疼痛半年余，加重1 月。現病史：患者于半年前無明顯誘因下出現雙膝關節疼痛，晨起略感僵硬，反復發作，活動后可緩解，未重視。1 月前患者疼痛加重，為持續性鈍痛，休息后可稍緩解，于當地醫院就診后予膏藥貼敷，癥狀無明顯緩解。既往患者曾有胸12 椎體壓縮性骨折病史，經保守治療后好轉，偶有腰部鈍痛。診見：五心煩熱，夜間盜汗，易怒急躁，口干明顯，胃納可，夜寐欠安，二便尚調。面色稍晦黯，舌紅、苔淡白，脈沉細。查體：雙膝關節輕度腫脹，局部皮溫正常，關節屈伸活動輕微受限，內外側關節間隙壓痛明顯。中醫診斷：膝痹（腎虛入骨型）。治法：滋腎壯骨、養血搜風。處方：苓芍六味合補腎壯骨湯加減。處方：柴胡、防風、延胡索各10g，炒白芍、茯苓、太子參、白僵蠶、桑寄生、仙茅、炙龜甲、熟地黃各15g，炒谷芽20g，炒甘草5g，山茱萸、蜂房各6g。14 劑。每日1 劑，水煎服。6 月25 日二診：訴膝關節疼痛仍存，腰酸較前改善，夜間盜汗減少，大便偏溏。舌淡紅、苔薄黃，脈沉細。前方去蜂房、炙龜甲、炒白芍、熟地黃、白僵蠶、山茱萸，加芡實20g，山藥、炒白術各15g，陳皮5g，佛手6g，炒雞內金10g，制川烏9g。14劑。煎服法同前。7月16日三診：訴膝關節疼痛較前緩解，腫脹消退，潮熱盜汗好轉，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。前方去太子參、炒白術、芡實、山藥、炒雞內金、佛手，加黨參20g，炒白芍、熟地黃、鹿角片（先煎）、牛膝、僵蠶各15g，蜂房10g。14 劑。煎服法同前。7 月30 日四診：患者雙膝關節疼痛明顯緩解，關節無明顯腫脹，可自如上下樓行走。前方既效，續用原方14劑，煎服法同前。每2～4周定期隨訪，繼續守方苓芍六味加補腎壯骨湯加減。

按：患者已過七七之年，腎氣虛衰，腎精虧損，天癸衰竭，骨髓生化乏源，故骨質疏松。“痿為痹之始，痹為痿之漸”，骨痿日久可發為骨痹。患者亦有陰虛風動之象，故用苓芍六味合用補腎壯骨湯中熟地黃、山茱萸、桑寄生、仙茅補益肝腎、填精益髓治本；延胡索活血止痛，白僵蠶、防風祛風止痛，炒白芍柔肝止痛治標。太子參、茯苓健脾益氣，蜂房、炙龜甲滋補腎陰，柴胡疏肝行氣，炒谷芽固護脾胃，炒甘草調和諸藥。后二診夜間盜汗減少，故去蜂房、炙龜甲；大便偏溏，故去炒白芍、熟地黃、白僵蠶，加用芡實、山藥固精健脾止瀉；為防止補益藥物滋膩礙胃，去山茱萸，加用理氣益胃之品，加陳皮、炒白術、佛手、炒雞內金；患者疼痛仍存，加制川烏止痛。三診患者癥狀改善明顯，守方以鞏固病情。擬初診方藥改太子參為黨參加強補氣健脾之力，加陳皮理氣使補而不滯，制川烏止痛，鹿角片補腎助陽，牛膝補腰膝強筋骨。四診患者訴病情穩定，以前方繼續鞏固治療，以期陰陽平衡，臟腑調和。