抗腫瘤藥物相關腎臟損傷辨治思路探析

蔡 茗 俞 操 李亞妤#

1 中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院 福建 廈門 361003

2 浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

抗腫瘤藥物引起的血尿、蛋白尿、血肌酐升高等腎臟損傷表現在臨床上逐漸引起重視。Hamroun A等[1]研究得出鉑類藥物導致的急性腎損傷（AKI）的發生率為20%～30%，Izzedine H 等[2]發現抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物導致蛋白尿的發生率可高達100%；免疫檢查點抑制劑導致血尿、蛋白尿的臨床報道也相繼被發表[3]。抗腫瘤藥物相關的腎臟損傷不僅會影響腫瘤患者的用藥計劃，更會影響患者療效及預后。李亞妤主任中醫師臨床實踐中發現中醫藥治療該病優勢明顯，在診治過程中積累了豐富的經驗。本文將李主任的臨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機述要

古代中醫文獻中并沒有抗腫瘤藥物相關腎臟損傷的記載，故根據其臨床表現特點可歸屬于“水腫”“尿血”“尿濁”“虛勞”“癃閉”“關格”等范疇。腫瘤患者先天稟賦不足，腎氣虧虛；且久病陽氣虛損，脾陽、腎陽皆不足?！爸袣獠蛔悖驯銥橹儭?，腎失封藏固攝，則體內精微物質外泄，出現血尿、蛋白尿?；颊呤褂每鼓[瘤藥物殺滅腫瘤細胞的同時，也對正常細胞造成了損傷，屬于中醫學“藥毒”范疇?！胺菜幬镌朴卸炯坝写蠖菊?，皆能變亂于人為害”?？鼓[瘤藥物作為“藥毒”，或通過靜脈滴注，循著脈道直接損傷腎絡，導致血尿、蛋白尿；或通過口服，攻伐脾胃，使水濕積聚體內，出現水腫。藥毒、水濕停聚體內，阻滯經絡，形成瘀血；濕、毒、瘀相互蘊結，阻滯腎絡，使血肌酐升高；濕、毒、瘀三者膠著阻滯于經脈，氣血運行不暢，因滯可致虛；“氣血不虛則不滯，虛者無有不滯者”，虛則氣血無力運行，又加重瘀滯；如此往復循環，最終導致氣機不暢，升降乖戾，出入失常，出現少尿、癃閉、關格等重癥。

綜上，李主任認為該病的病因病機為脾腎虧虛，藥毒積聚，主要病位在脾與腎，疾病過程中圍繞著“虛”“毒”“濕”“瘀”四大病理因素，具有虛實夾雜的特點。

2 診治思路辨析

李主任根據該病病理因素及基本病機，在多年臨床診治中總結出“益脾腎，扶正氣；解藥毒，化濕濁；祛瘀血，通腎絡；辨病證，法共參”四條治療原則。

2.1 益脾腎，扶正氣：脾腎虧虛是該病的主要病因病機之一?！八疄槿f化之源，土為萬物之母”，脾與腎當如水與土“二者當相交養也”，有“相贊之功能”[4]?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，脾腎是正氣的重要來源，現代醫學認為健脾補腎藥能提高人體免疫力，補益正氣[5]。所以，益脾腎、扶正氣是治療該病的重要方法。而在補益脾腎當中，李主任更側重于補益脾胃。“脾胃為水谷之?！保谂R床實踐中發現大部分患者在口服或靜脈使用抗腫瘤藥物后，往往會先出現呃逆、嘔吐、納差、便溏等脾土受損的表現?！侗孀C錄》認為“胃為腎之關”，《醫經精義》曰“脾土能制水，所以封藏腎氣也”，李主任認為二者理論是符合臨床疾病發展特點的，脾胃關門牢固，則腎臟之殞少也。遵循《素問·四氣調神大論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的理念，在疾病早期更重視脾胃的調護。脾胃健運，藥物、谷物才能有效發揮作用；“胃土能消，而腎水始足”，補腎之品也需借道脾胃而入腎臟。故李主任常用四君子湯、參苓白術散等健脾益氣方加減，調護脾土。再結合病程中患者畏寒肢冷、腰膝酸軟、舌淡胖苔白、脈沉弱等腎陽虛癥狀，加入仙靈脾、山茱萸、巴戟天等調補腎陽之品；或當患者出現潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少津、脈細數等腎陰虛表現，則佐熟地、生地、女貞子、墨旱蓮等以滋腎中之陰；又或無明顯寒熱之別時，處以參芪地黃湯等脾腎雙補之劑。

2.2 解藥毒，化濕濁：抗腫瘤藥物作為藥毒損傷脾腎陽氣，李主任常用藿香、紫蘇、生姜等溫陽解毒；藥毒積而化熱，則用半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒，現代藥理學認為這兩種藥物具有治療惡性腫瘤及保護正常組織不受惡性腫瘤侵害的功能[6]。而當“濕”作為病理因素時，腫瘤患者易出現水腫及泄瀉癥狀?！靶拐?，漏泄五藏之病也……瀉者，傾瀉六腑之病也”，泄瀉日久傷及五臟六腑，“五臟所傷，窮必及腎”，最終導致腎臟損傷；“土邪乘腎之虛而下溜也”，脾胃濕氣下溜，成為腎間濕氣。李主任認為初起脾胃之濕易去，常用平胃散加茯苓、薏苡仁、山藥等中藥健脾滲濕。而腎間濕氣難去，一則因為腎間水濕病位更深，藥物較難直達病所；二則腫瘤患者，腎氣虧虛，《中藏經》曰“腎氣絕則不盡其天命而死也”，所以如果采用防己、澤瀉、豨薟草等常用的祛腎濕之品，恐攻伐之力過甚，損傷原本微薄之腎氣，反弊勝于利也。故李主任在治療該病腎間濕氣時推崇陳士鐸“胃為腎之關”的觀點及李東垣“風能勝濕”用藥理論。善于用健脾祛濕的白術，“白術上利胃而下健脾，且能祛濕以生腎”“瀉胃與大腸之風濕，而腎之風濕自去”，使腎臟難祛之濕從脾胃而去；“腎在下焦，非風藥引經不可”，風藥清輕靈動，祛濕不傷腎氣，故同時聯合防風、羌活、獨活等風藥，引諸藥入腎經，直達病所。

2.3 祛瘀血，通腎絡：腫瘤患者久病體虛，葉天士言“病久氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝”，“瘀”往往是該病發展至中后期產生的一種病理因素。而腎小球是一團毛細血管網，與中醫血絡的特點相符，所以該病在腎臟微觀病變上可出現腎小球硬化、腎血管微血栓形成等與瘀血凝滯腎絡相符的病理改變[7]?！督饏T要略》言“血不利則為水”，《血證論》曰“瘀血化水，亦發水腫”，均指出瘀血阻滯腎絡會出現水腫表現。治療上，李主任善用黃芪補氣化瘀，用量多在30g以上。《名醫別錄》云黃芪“可逐五藏間惡血，補丈夫虛損”，現代藥理學同樣研究表明黃芪具有抑制血小板聚集，降低血黏度及保護腎臟的功能[8]。故黃芪在治療因虛導致的瘀滯時，有很好的療效。當患者明顯水腫，伴有舌質紫黯，或見瘀斑瘀點，脈象細澀等瘀血表現時，李主任常用當歸芍藥散加減，血水同治，“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾”，同時選用川芎、地龍、鬼箭羽、三棱、莪術等活血化瘀、消癥化積之藥，使瘀血可除，腎絡得通。

2.4 辨病證，法共參：腫瘤患者病情復雜，當經抗腫瘤治療后出現腎損傷時，作為腎內科醫生應辨“病”與辨“證”相結合。一則在治療過程中不僅要治療腎臟的損傷，同時也要兼顧原發病腫瘤的治療，如李主任治療肺部腫瘤患者時，常在方藥之中加入肺形草、桑白皮、麥門冬等治療肺部腫瘤的中藥。各種其他腫瘤也遵循此原則，選用相應的有效中藥兼顧原發腫瘤的治療。二則抗腫瘤藥物相關腎臟損傷在不同個體和不同階段圍繞“虛”“毒”“濕”“瘀”四種病理因素，所表現出不同臨床特點，當遵從張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，辨證論治，靈活機變選擇最合適有效的治療方法。

3 臨證驗案舉隅

患者蔡某，女，70歲。初診日期：2022年6月15日。主訴：肺癌化療后血肌酐升高半年余，既往基礎血肌酐水平90μmol/L左右，患者1年前行肺癌切除術，術后行順鉑+培美曲塞的化療方案共8 次，半年前化療期間血肌酐最高190μmol/L，目前化療結束，2022 年6 月10 日復查血肌酐148μmol/L。今至李主任門診就診，診時患者納差、頭昏，時有腹瀉，小便調，夜寐一般，舌黯淡胖、苔薄白、舌下脈絡迂曲，脈沉滑。辨證為脾虛濕盛，瘀毒互結，治以健脾化濕，解毒化瘀，方處以四君子湯、平胃散合當歸芍藥散加減。藥用：黃芪、炒薏苡仁各30g，炒白術20g，太子參、茯苓、三棱、莪術、藤梨根、半枝蓮各15g，蒼術、厚樸、陳皮、當歸、赤芍、川芎、肺形草、麥冬各10g，地龍6g。14 劑。水煎服。7 月24 日二診：患者納差、頭昏好轉，腹瀉次數較前減少，小便正常，睡眠質量差，多夢，舌黯淡胖、苔薄白、舌下脈絡迂曲，脈沉細滑。當日復查血肌酐降至135μmol/L，予前方加入酸棗仁15g，當歸加量至15g，炒白術減至10g。14劑。水煎服。8月27日三診：患者納可，頭昏癥狀明顯減輕，大便基本成形，但飯后感腹脹不適，小便無殊，夜寐轉佳。舌黯淡、苔白偏厚，舌下脈絡迂曲，色澤較前轉淡，脈沉滑。當日復查血肌酐127μmol/L，予前方加入雞內金6g，藤梨根、半枝蓮、三棱、莪術均減至10g。14劑。水煎服。嗣后，每月規律復診，隨癥用藥。2022 年9 月30 日查血肌酐98μmol/L，目前仍隨診中，血肌酐恢復至化療前水平。