從《局方發揮》解讀朱丹溪的養陰思想*

杜 菲 沈堂彪

1 紹興市中醫院 浙江 紹興 312000

2 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

元代醫家朱丹溪被后世尊為“滋陰學派”創始人，提出陰精難成而易耗、相火易妄動而致病的觀點，創立大補陰丸，善用四物湯類，形成較為成熟的養陰思想。朱丹溪所處的年代，《太平惠民和劑局方》（以下簡稱《局方》）盛行，辛香溫燥類藥物被廣泛應用于臨床，造成傷津耗液、陰液匱乏之弊，朱丹溪為此專著《局方發揮》。全書共計31條，每條均先設“或問”提出問題，而后闡發見解，旨在糾正時弊，分析利害，闡明醫理。主張戒用溫補燥熱之法，提倡滋陰降火的治療法則，強調顧護陰精的重要意義。筆者通過對《局方發揮》一書的研讀，重點闡述其中蘊含的朱丹溪養陰思想，以期為理論學習與臨床應用提供思路。

1 批評溫燥傷陰，強調治病求本

《局方》為我國宋代官方頒布的一部成藥專書，因其具有一定的權威性和便捷性，可以“據證檢方，即方用藥”[1]33，在宋元時期盛行兩百余年。朱丹溪則認為此書重方藥而輕醫理，只列各方主治證候而不載病源，且細究其組方，藥物大多偏于辛香燥熱[2]。當時醫者、病人不問寒熱、不辨虛實、循病索方，導致其中方藥濫用成風，造成溫燥傷陰、陰虛陽亢者眾多。朱丹溪深感濫用《局方》危害之甚，批判醫家“按圖索驥”之風，主張戒用溫補燥熱之法。

朱丹溪歷來遵《內經》之說、宗仲景之法，提倡辨證論治、因證制方，力主追根溯源、治病求本[3]。指出“病者一身血氣有淺深，體段有上下，臟腑有內外，時月有久近，形志有苦樂，資稟有厚薄，能毒有可否，標本有先后；年有老弱，治有五方，令有四時；某藥治某病，某經用某藥；孰為正治反治，孰為君臣佐使。合是數者，計較分毫”[1]33，主張臨證治病，針對千變萬化的病情，應先尋求其病因病機，再視其標本緩急而治之。如朱丹溪認為口鼻出血，是陽盛陰虛、血隨氣上所致，法當補陰抑陽，氣降則血自歸經。而《局方》中用清揚飛竄之龍腦、麝香，佐以燥悍之金石治療，不但于疾病無益，反而會加重陰血的虧虛。在《局方發揮》中諸如此類的評論十分多見，均反映了朱丹溪對于《局方》濫用辛香溫燥藥物治療陰血虧虛病證的批評。朱丹溪治病求本，“議方治療，貴乎適中”的臨證原則由此可見一斑。

2 辨論火熱為病，倡導滋陰降火

朱丹溪師承羅知悌，深領“河間學派”之奧旨，并集諸家之大成，將劉完素“六氣皆從火化”之說、李東垣“陰火”之論融會貫通，倡議“相火論”。朱丹溪在《局方發揮》中指出“五行之中，惟火有二，腎雖有二，水居其一，陽常有余，陰常不足”[1]35，將人體之火分為君火、相火，認為君火有名有形屬心，主宰精神情志活動；相火寄于肝腎二臟，以肝腎之精血為物質基礎，正常狀態下乃人體生命活動的動力，但若動之過妄則會消耗精血，煎熬真陰，成為陰虛火旺之邪火，此時便為元氣之賊。朱丹溪認為相火之所以妄動，常因肝腎之陰虧虛，無以制火所致。

朱丹溪根據自然界陰陽的盛衰認識到人身中“陰氣之成，止供給僅三十年之視聽言動”“年四十，而陰氣自半”的規律，加之飲食不節、色欲過度、起居失常等因素，使人體處于“陽有余而陰不足”的狀態，多致陰虛火旺之證。基于這種認識，朱丹溪特別強調顧護人體之陰的重要性，認為許多火熱疾病的發生都是由于陰精陰血虧虛所致，并創立滋陰降火的治療大法。在用藥上善用知母、黃柏、龜甲與四物湯之類，認為其能降火補陰，創制的大補陰丸等方被后世沿用至今[4]。可以說，朱丹溪保養陰精的學術思想在辛燥濫用的年代，開辟了一條全新的路徑，對養陰學說的發展起到了至關重要的作用。

3 辨證重視陰火，治療顧護陰血

朱丹溪以論治雜病著稱于世，其在《局方發揮》中所載對于諸多雜病的病機認識和治療原則也充分體現了養陰的思想，可供學習借鑒。

3.1 痿因肺熱葉焦：《局方》以治風之藥治痿，導致痿證常與風病混同論治。對此，朱丹溪在《局方發揮》中指出“古圣論風、論痿，各有篇目；源流不同，治法亦異”[1]33，從而將痿證與風病區分開來。對于痿證的成因，朱丹溪認為人體本就處于陽常有余而陰常不足的狀態，若加之飲食失宜、將息失調、縱欲無度，則易致腎陰虧虛。腎主骨生髓，精髓不足，則肢體痿弱無力。水虧則不能制火，心火上灼肺金，使津液不能輸布五臟，四肢肌肉失于濡養則痿弱不用。在治療上，朱丹溪反對用風藥論治痿證，認為辛散溫燥之風藥反而會加重痿證陰虛熱盛的病機。主張痿證“大抵只宜補養”，確立了“瀉南方、補北方”的治療法則。其在《局方發揮》中指出：“瀉南方則肺金清，而東方不實，何肺傷之有？補北方則心火降，而西方不虛，何肺熱之有？”[1]35即采用補肝腎、瀉心火、清肺熱之法治療痿證，并創制了虎潛丸等治痿名方，對痿證的辨治具有重要的臨床指導意義。

3.2 清養脾胃之氣：朱丹溪十分重視中焦脾胃在人體氣機運行中所起的樞紐作用，認為氣機的逆亂多由火熱之邪所致，應當“治以咸寒，佐以甘溫，收以苦甘，和以甘淡，補養陰血”[1]37，使陰陽平和、往來有序，則氣機自然順暢。《局方發揮》曰“胃為水谷之海，多血多氣，清和則能受，脾為消化之氣，清和則能運”[1]38，故對于脾胃疾病的治療，朱丹溪主張采用“清養”之法。如對于噎膈的治療，朱丹溪指出：“夫噎病，生于干血。夫血者，陰氣也。”[1]39認為噎膈是由于脾胃郁積日久、血液耗傷、胃脘干槁所致，應將養血潤燥作為首要治法，常用牛乳、甘蔗汁、四物湯等甘潤養陰之品治療。在其他脾胃疾病的用藥上，朱丹溪也頗為謹慎，認為即使是性味較為平和的平胃散，其中的蒼術、厚樸“亦是決裂耗散之劑”，只有當挾寒氣、得寒物時方可投之，而待胃氣和平時便須停藥，不可常服久服。若脾胃久得香熱之偏助，氣血沸騰，則會使“胃液凝聚”“脾氣耗散”。

3.3 婦人以血為本：朱丹溪指出“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠，非善調攝者，不能保全也”[1]45，認為婦人經、孕、產、乳皆以血為用，機體常常處于陰血不足的狀態，“氣余血虧”為婦人的生理特點，在診治婦人病時總不離顧護陰血的原則，主張婦人重在調攝，無病不宜濫用熱劑滋補。在《局方》盛行時期，婦人常服神仙聚寶丹以治療盜汗，朱丹溪則認為婦人盜汗是由血海空虛所致，理宜補養陰血，而聚寶丹中的琥珀、麝香均為燥熱辛散之品，會造成“積溫成熱，香竄散氣”之弊端。對于初產婦常服之黑神散，朱丹溪指出其中的姜桂過于辛熱，對于“性急者，形瘦者，本有怒火者，夏月坐蓐者”皆為禁藥。初產婦若常服僭熱之劑，常啖肉食，皆有陽勝陰虛之虞，反而易患白帶、頭風、氣痛、口干、體熱等病證。故對于初產婦，朱丹溪常教其以白粥調理即可。

4 淡飲食守精神，將息調攝養陰

朱丹溪不僅是雜病大家，也是頗有建樹的養生學家，提出“若將理失宜，圣醫不治也”。其養生理論也總以養陰抑陽、去欲主靜為基本原則，旨在教人注意顧護陰精，達到“陰平陽秘”的狀態。在飲食上，朱丹溪認為“天產作陽，厚味發熱”“肉汁發陰經之火，易成內傷之病”，過食偏厚之味會使火從內生，而自然沖和之味有補陰之功，故主張淡薄食味以養陰護胃，反對肥膩厚味而傷陰助火。在精神調攝方面，朱丹溪主張靜以制動，以理智克服欲念，正心為先，養性為要，使五志不妄動而化火，提出“陰主靜，內外兩靜，則臟腑之火不起”。茹淡飲食、內守精神不僅能夠預防疾病的發生，更可作為疾病的治療方法，如朱丹溪在治療痿證時指出“患痿之人，若不淡薄食味，吾知其必不能安全也”[1]35；在論治噎膈時則提出“噎當是神思間病，惟內觀自養，可以治之”[1]39。

5 結語

《局方發揮》為朱丹溪本人所撰，是反映其養陰思想的重要論著之一。書中批駁當時濫用辛香燥熱之品和不研求醫理的社會風氣，強調醫之關鍵在于辨證論治。以“相火論”“陽有余陰不足論”為指導思想，著重闡發滋陰降火、養陰抑陽的治療法則，并且記載了丹溪對痿證、脾胃病、婦人病等諸多雜病的診治經驗，以及茹淡飲食、調養心神的養生原則，具有重要的臨床指導價值。可以說，《局方發揮》是朱丹溪養陰學術思想形成的基石，對中醫養陰學的發展具有重要的意義。