保留外括約肌經肛括約肌間切開術治療復雜性肛瘺的療效觀察

陳浩 侯孝濤 陳艷妮 張睿 麻琦瑤 張波

肛瘺是一種常見的肛腸疾病,手術治療是目前唯一的根治性治療方法。復雜性肛瘺病灶范圍廣,手術涉及的括約肌較多,即使采用肛瘺切開掛線術,也或多或少存在損傷肛門功能的弊端。我們采用保留外括約肌的經肛括約肌間切開術治療復雜性肛瘺,并與肛瘺切開掛線術進行了比較。現報道如下。

對象與方法

一、對象

1.將2019年8月1日～2020年12月31日間東南大學附屬中大醫院肛腸科收治的復雜性肛瘺病人41例,采用隨機信封法分為治療組和對照組。治療組21例,男18例,女3例,平均年齡(40.10±11.47,39.65±11.40)歲,ST Marks肛門失禁評分(0.19±0.40)分。對照組20例,男17例,女3例,平均年齡(39.65±11.40)歲,ST Marks肛門失禁評分(0.15±0.37)分。治療組采用保留外括約肌的經肛括約肌切開術,對照組采用切開掛線術。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.診斷標準:肛瘺的診斷參照《肛瘺診治中國專家共識(2020 版)》中關于肛瘺的診斷標準[1],所有病人均符合其中復雜性肛瘺的分類標準。

3.納入標準:(1)符合復雜性肛瘺診斷標準;(2)年齡18～65歲,性別不限;(3)無肛門形態和功能異常。

4.排除標準:急性肛周感染者;繼發于IBD或結核的肛瘺;性傳播疾病、惡性腫瘤或放療病史;既往有肛門直腸部位手術史;有便秘或長期腹瀉;合并大便失禁癥狀;合并其他系統嚴重疾病;合并有糖尿病、免疫系統疾病等可能對創面感染及愈合存在影響的疾病者;精神異常者;妊娠或哺乳期病人;其他不能配合臨床觀察的情況。

二、方法

1.治療方法:術日晨,所有病人均通過灌腸進行腸道準備,在術前8小時禁食禁飲。采用椎管內麻醉。將亞甲藍注射液通過肛瘺外口注入瘺管,在肛門鏡下觀察藍染內口的位置。(1)治療組:以肛瘺探針從外口探入,沿瘺管走行謹慎探查,緩慢前進,從內口探出后在探針的引導下進行保留外括約肌的瘺管剔除和(或)搔刮。并在探針穿出的內口部位切開肌間隙并清理肛隱窩,7號線結扎內口上緣。在內、外口間掛入橡皮筋,松弛引流。對于病灶涉及范圍較大的病人,沿瘺管所在位置做多個引流切口,以橡皮筋做松弛的對口引流。(2)對照組:以肛瘺探針從外口探入,沿瘺管走行謹慎探查,緩慢前進,從內口探出后在探針引導下以低位切開與高位掛線相結合的方法進行緊線治療。術后常規給予預防感染、防止出血、管腔沖洗、創面換藥等對癥治療。所有病人均未使用鎮痛泵等超前鎮痛方案。

2.療效標準:參照由國家中醫藥管理局制定的現行的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》。痊愈:臨床癥狀和體征均消失,傷口完全愈合;顯效:癥狀消失,體征改善,病灶或傷口縮小;未愈:癥狀和體征均無變化[2]。創面愈合后再次出現瘺管為復發[3]。

3.觀察指標:(1)采用ST Marks肛門失禁評分評價病人術前及術后12個月肛門功能[4]。(2)疼痛的評價采用視覺模擬評分法(visual analoguescale,VAS)[5]。分別于術后8小時、24小時、3天、7天、14天及術后首次排便時對病人進行疼痛評估;(3)排尿情況的評價,根據排尿障礙程度將排尿情況分為以下四個等級進行評價分析:Ⅰ級,無排尿障礙;Ⅱ級,排尿不暢,但無須治療,能自行排出;Ⅲ級,需行保守治療;Ⅳ級,需行導尿術[6]。(4)創面愈合時間:以創面被上皮組織完全覆蓋的時間為創面愈合時間。(5)術后12個月時統計治療失敗率:以肛瘺未完全愈合和肛瘺復發的例數計算治療失敗率。

三、 統計學方法

結果

1.兩組間術后肛門疼痛情況比較:術后8小時、24小時、第3天、第7天及術后首次排便時治療組病人肛門疼痛VAS評分均較對照組顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05),術后14天,兩組病人疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組病人術后主要并發癥情況比較:(1)術后感染:術后治療組、對照組各有1例發生創面感染,感染率分別為4.76%、5.00%。兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。排尿功能:術后治療組2例(9.52%)、對照組3例(15.00%)予導尿。兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組病人術后疼痛情況VAS評分比較(分)

表2 兩組病人主要并發癥及療效比較 (例,%)

3.兩組間創面愈合時間比較:治療組創面愈合時間(37.31±3.42)天,對照組創面愈合時間(48.13±4.08)天。兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組間療效比較:詳見表2。經統計學分析,兩組間療效無明顯差異(P>0.05)。

5.兩組間治療失敗率及術后肛門功能比較:術后12個月進行回訪,對兩組間術后肛門功能及治療失敗率進行比較。治療組失訪2例,對照組失訪1例。經統計學分析發現,術后12個月時治療組病人ST Marks肛門失禁評分較對照組明顯降低(P<0.05);兩組間治療失敗率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 術后12個月隨訪情況比較

討論

肛瘺是因病理原因而形成的肛管直腸與肛周相通的異常管道,又被稱為肛管直腸瘺,是一種常見的肛門直腸疾病,具有發病率及復發率高的特點。迄今為止,絕大多數肛瘺難以通過非手術療法治愈。傳統的肛瘺手術方案主要包括瘺管切開術、肛瘺切除術、切開掛線術等[7-8];此類手術方案會或多或少的損傷括約肌、影響肛門自控功能,病人痛苦大、治療周期長[9]。隨著醫學的發展,肛瘺手術對肛門功能的影響越來越受到學者的重視,肛瘺栓填塞術、視頻輔助肛瘺治療、內鏡夾封閉術、纖維蛋白膠封堵術、瘺管激光封閉術等一系列微創化的手術方案逐漸出現。這些手術方案在保護肛門功能方面具有一定優勢,但在肛瘺的治愈率方面卻存在不足[10-11]。

1956年Eisenhammer提出的肛門腺感染學說認為,肛門腺感染是肛瘺產生的重要原因。根據該學說,手術過程中徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺及其腺管是實現治愈的關鍵[12]。有研究表明,大多數肛周感染發生于肛門括約肌間隙,于此處形成密閉的小膿腫,隨著病情發展,局部壓力增大,感染便會向薄弱組織突破蔓延,從而形成各種類型的肛瘺[13]。幾乎所有復雜的肛瘺都有括約肌間隙感染,只有括約肌間隙被徹底敞開、得到充分引流,才可能徹底清除感染、提高瘺管的治愈率[14-15]。

保留外括約肌的經肛括約肌間切開術在探針的引導下從內口處切開肌間隙,可以起到精準敞開感染的括約肌間隙的作用,有利于徹底清除感染,提高肛瘺治愈率;另外,在切開肌間隙的同時對肛隱窩進行清理,可以起到清除感染肛隱窩、肛門腺及腺管的目的,這也符合肛門腺感染學說的理論。另外,在切開括約肌間隙時,在客觀上使得肛瘺的內口發生向遠心端的移位,使內口移出肛門高壓區,這也對提高肛瘺的治愈率起到重要作用。手術過程中在對瘺管進行剔除或搔刮時,可避免對括約肌的損傷,所以該術式可以減少對肛門括約功能的損傷。

在實施保留外括約肌的經肛括約肌間切開術時應當注意,準確找到內口位置是手術成功的關鍵,在探針探查時需注意動作輕柔、仔細操作,切不可急于求成而造成假道、探出的內口位置不準確;在進行瘺管剔除或搔刮時要注意盡量避免對外括約肌的損傷,這樣才能盡可能避免對肛門功能的影響;切開括約肌間隙時切口不可過小,以保證充分敞開受感染的括約肌間隙并徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺及腺管;術中通過對內口上緣進行結扎,可在一定程度上起到擴大清理范圍的作用,可以有效防止肛隱窩或肛門腺處理不到位,并能起到良好的預防切口出血的作用。

本研究結果表明,保留外括約肌的經肛括約肌間切開術對肛瘺有較好的臨床療效,術后痛苦小,對肛門功能影響小。