跟骨骨折術中保留腓骨肌腱鞘完整對后足活動的影響

劉喜波 張春暉 劉亮 范伯元 梁豐 沈江濤

后足活動功能和穩定性下降臨床上多見于踝關節扭傷導致的跟腓韌帶損傷,跟骨骨折術后因腓骨肌腱鞘醫源性損傷導致病人后足活動功能異常的情況,可通過改良跟骨骨折術中顯露方式加以避免[1]。隨著足踝外科技術的不斷進步,跟骨骨折術中顯露跟骨同時注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手術方式得到臨床應用,有望進一步降低跟骨骨折術后后足活動的不良影響[2]。盡管如此,現階段臨床工作中很多醫師仍習慣選擇傳統動態牽開腓骨肌腱的顯露方式[3-4]。本研究探討跟骨骨折術中顯露跟骨同時注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手術方式對后足活動的影響。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2020年12月我院骨科收治的跟骨骨折病人60例。依據手術方法分為兩組,牽開組28例,接受傳統動態牽開腓骨肌腱的手術治療,保留組32例,接受保留腓骨肌腱鞘完整的手術治療。兩組病人基線資料比較見表1。納入標準:(1)受傷3周內的閉合性跟骨骨折[5],且影像學檢查證實;(2)病人骨骺已閉合; (3)骨折需要接受手術治療。排除標準:合并多發傷等其他疾病;雙足跟骨骨折; 因個人體質、精神等原因導致無法參與研究。

表1 兩組病人術前基線資料比較

二、方法

1.手術方法:兩組病人均接受跟骨骨折切開復位內固定術,手術均由同一團隊實施。

表2 兩組病人圍手術期指標比較

表3 兩組病人隨訪指標比較

(1)保留組:病人健側臥位,硬膜外麻醉,沿跟腱外側和足底外側作一“L”形切口。逐層分離皮膚及皮下組織時注意保留腓骨肌腱鞘完整性,在腓骨、骰骨和距骨各釘入一枚克氏針協助暴露跟骨。直視下將跟骨骨折端復位, 插入鋼板注意避開腓骨肌腱鞘,最后螺釘固定。(2)牽開組:消毒方式、病人體位、麻醉方式和切口選擇與保留組相同。注意在“L”形切口轉折避免形成三角皮瓣影響縫合后切口愈合。分離皮膚后以傳統方法將腓骨長短肌腱游離,并予以動態牽拉,以暴露跟骨。之后,選取與前者相同的復位和內固定術式。

2.觀察指標:(1)圍手術期指標;(2)下地行走時間和完全負重時間;(3)Maryland后足功能評價:主要包括疼痛和功能方面的指標[6];(4)足踝臨床后足評分系統(AOFAS)評分[7];(5)影像學指標:DR平掃測量Boler角及Gissane角[8]。

三、統計學方法

結果

1.兩組圍手術期指標比較:保留組手術時間及住院時間均少于牽開組,差異有統計學意義(P<0.05),其他指標比較,差異無統計學意義。見表2。

2.隨訪結果:所有病人術后12個月時均接受隨訪。隨訪時,兩組病人后足活動功能均較術前明顯改善,兩組病人術后的下地行走時間和完全負重時間無差異(P>0.05)。保留組的AOFAS評分、Maryland后足功能評價優良率明顯優于牽開組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3.影像評估:經過手術,兩組病人的骨折復位矯正均取得良好效果。結果表明,兩組病人的Boler角及Gissane角均得到改良,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。保留組典型病人術前、術后影像學檢查見圖1。

討論

腓骨肌腱鞘是保持后足活動功能的重要穩定性結構,是保持踝關節外翻應力的軟組織,其完整性遭到破壞后,會導致后足外翻受限以及穩定性下降[8-9]。腓骨肌腱鞘因解剖位置臨近跟骨,因此臨床在實施跟骨骨折切開復位內固定術時,傳統的動態牽開腓骨肌腱暴露跟骨的方式往往會對腓骨肌腱鞘造成醫源性損傷[10-12]。近年來,對跟骨骨折術后并發癥的臨床研究逐漸注意到這個問題,因此在傳統暴露方式的基礎上進行改進,推廣并應用了保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式,可以有效保護病人術后的后足功能[13-14]。

表4 兩組影像評估指標比較

保留組手術時間及住院時間均少于牽開組,而其他指標無明顯差異。其原因在于保留腓骨肌腱鞘完整性的手術操作不需要游離腓骨肌腱鞘,客觀上縮短了手術時間,同時,由于腓骨肌腱鞘完整性得以保留,病人擁有更快的恢復優勢,故保留組住院時間更少,還可有效降低術后不良反應發生率[15]。

術后12個月隨訪時發現,臨床指標得到了明顯優化。保留組的AOFAS評分、Maryland后足功能評價優良率明顯優于牽開組。影像學指標比較表明,兩組病人的Boler角及Gissane角均得到改善,但兩組間比較差異不大)。其原因在于:保留腓骨肌腱鞘的手術方式使得病人術后的恢復速度更加迅速,可以較快地進行康復鍛煉,因此在后足活動功能表現更加優秀,而傳統牽開方式由于游離了腓骨肌腱鞘,使得病人術后腓骨肌腱鞘只能通過瘢痕修復的方式維持外翻應力,因此,病人術后踝關節外翻應力減弱,穩定性下降,對后足活動功能產生不利影響,增加了不良反應的發生率。但由于兩種術式都可以較好地完成跟骨骨折端的解剖學復位,因此在其他指標上都可以取得較好的結果。

本研究樣本量有限,引發了選擇偏倚的可能;未對更遠期的預后情況進行隨訪評價。

綜上所述,相較于傳統牽開腓骨肌腱鞘的暴露方式,跟骨骨折術中保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式對病人后足功能的恢復更加有利,在減少不良反應、加速康復進程及維持踝關節穩定等方面臨床效果顯著。因此,建議病人接受跟骨骨折切開復位內固定術時優先選擇保留腓骨肌腱鞘完整的手術方法。