經皮穴位電刺激在癌癥術后疼痛中的應用進展*

馬 苗，夏長軍，吳 峰，謝雨辰，李杉杉

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

癌癥泛指所有惡性腫瘤，癌細胞具有可轉化、易轉移、無限復制的特點，手術切除是治療癌癥的有效手段[1]。術后麻醉效果逐漸消失，切口與受牽拉組織疼痛劇烈，多數患者難以忍受，對身心健康造成嚴重影響，故術后鎮痛受到臨床重視[2]。鎮痛藥物如非甾體抗炎藥、麻醉性藥物在術后鎮痛中應用廣泛，雖能取得鎮痛效果，但存在抑制呼吸、誘發消化道癥狀等不足[3]。經皮神經電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）采用波寬0.1～0.2 ms的方波、頻率80～100 Hz的電刺激，可興奮粗纖維，取得鎮痛效果，但TENS主要作用于局部，整體調節作用欠佳。經皮穴位電刺激（Transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）具有效果確切、無創、安全性高等優勢，能減少鎮痛藥物使用劑量，已成為鎮痛療法的重要補充[4]。筆者就TEAS在癌癥術后疼痛中的應用進展綜述如下，以期為TEAS在該領域的應用與研究提供參考。

1 術后疼痛介紹

術后疼痛為臨床常見急性疼痛，是指手術刺激引發的一種心理與生理不舒適體驗[5]。術后疼痛誘因眾多，以下幾種因素較為常見：（1）手術損傷機體組織或手術切口四周肌肉痙攣引發疼痛；（2）手術切口受到咳嗽、翻身等牽拉，導致疼痛劇烈；（3）術后出血、腸脹氣等并發癥引起疼痛；（4）緊張、焦慮等不良情緒可使肌張力增高，造成肌肉痙攣，從而引發疼痛[6-8]。術后疼痛主要因素為切口疼痛，直接原因為手術創傷，具體產生機制如下所示：手術創傷作用于人體組織，致痛物質大量分泌，引起痛覺感受器興奮，產生沖動。沖動由神經纖維傳至神經節細胞，經脊髓進入內囊，最后傳至位于腦皮層的痛覺感覺區。信息在該區域經處理后產生痛覺，使人體做出一系列疼痛反應[9]。術后疼痛危害較大，可影響人體多方面功能，具體如下：（1）導致內源性物質（包括兒茶酚胺、血管緊張素等）釋放量增加，影響呼吸系統、心血管系統等功能正常發揮，增加有關并發癥發生風險。（2）對消化系統功能造成不良影響。相關研究指出，術后疼痛可興奮交感神經，增加交感神經張力，減慢胃腸蠕動速度，導致腸麻痹，還可引發惡心、嘔吐、便秘，若胃腸功能長時間得不到恢復會延長術后康復時間[10]。（3）使機體異常釋放多種激素，引發內分泌系統應激反應，不利于手術切口愈合。（4）疼痛是術后不良情緒的重要誘因，可能影響患者治療的依從性，不利于術后康復[11-13]。因此，有必要給予術后疼痛患者有效止痛干預，以改善情緒體驗，加速術后康復。

2 TEAS治療術后疼痛的方法

2.1 波形選擇 TEAS波形包括疏密波、連續波2種。疏密波是密波與疏波自動交替出現的一種波形，鎮痛效果顯著且持久。相關動物實驗結果顯示，內臟牽拉痛可造成興奮性神經遞質異常釋放。采用疏密波行電刺激能使腦啡肽神經元活化，生成腦啡肽，阻止興奮性神經遞質釋放，緩解疼痛[14]。連續波是單個脈沖采用不同方式組合而形成的波形，可用頻率旋扭任意選擇疏密波形。密波可快速鎮痛，疏波具有優良維持鎮痛效果，連續波能有效緩解急性疼痛。有研究指出，連續波通過提高血漿β-內啡肽水平，可發揮鎮痛作用，緩解術后切口疼痛[15]。

2.2 強度選擇 高強度電刺激通過激活中縫大核的負反饋調節機制，起到廣泛、長效鎮痛作用。實踐證實此種強度電刺激作用于痛源附近或遠離痛源的穴位均起效[16]。低強度電刺激作用于脊髓節段發揮鎮痛作用，僅在刺激痛源附近穴位時起效[17]。電刺激強度并非越高越好，應依照患者實際情況選擇適宜強度。相關研究結果顯示，伴有急性疼痛的患者，其痛閾、感覺閾明顯下降，給予低強度電刺激即可獲得良好鎮痛效果[18]。在切口疼痛治療中可選擇低強度電刺激，而在內臟牽拉疼痛治療中可選擇中等強度電刺激。

2.3 時間選擇 臨床實踐證實，TEAS可超前鎮痛，相較于術后使用，術前使用鎮痛效果更佳[19]。動物實驗結果顯示，使用低頻電針需刺激≥15 min方能發揮鎮痛作用，鎮痛物質強啡肽起效時間為≤30 min，腦啡肽、內啡肽起效時間為＞30 min[20]。宋宇龍等[21]研究表明在腹腔鏡直腸癌根治術患者麻醉誘導前30 min使用TEAS，可明顯減少術后舒芬太尼用量。有研究指出，電刺激起效時間為30～45 min，故在臨床中多選擇術前使用[22]。

2.4 頻率選擇 低頻（2～10 Hz）與高頻（50～100 Hz）是電刺激常用的2種頻率，均能取得鎮痛效果。但研究發現，電刺激頻率不同，作用的神經通路不同，釋放的阿片肽種類亦不同。高頻電刺激使強啡肽釋放，低頻電刺激使內啡肽、腦啡肽釋放。變頻（2 Hz/100 Hz）則使以上3種阿片肽共同釋放，能提升鎮痛效果[23]。變頻（2 Hz/100 Hz）在治療內臟牽拉疼痛中收益頗好，目前已在術后鎮痛中得到廣泛應用。

2.5 穴位選擇 TEAS選穴理論依據主要包括對癥取穴、辨證取穴與循經取穴，值得注意的是，實踐中較少選擇單一穴位，多依照手術不同進行多穴位配伍，例如，在肺部手術中取支溝穴、后溪穴等，胸腹部手術中取三陰交穴、內關穴等，開顱手術中取風池穴、天柱穴、魚腰穴等。研究發現，相較于單一穴位，多穴位配伍效果更佳，原因在于穴位之間發揮協同作用從而提升療效[24-25]。

3 TEAS在常見癌癥術后疼痛中的應用效果

3.1 肝癌 外科手術是治療肝癌常用手段，療效確切，但術后易出現劇烈疼痛，導致患者產生恐懼情緒，影響治療依從性，不利于預后。對于行肝動脈化療栓塞術的肝癌患者，常規鎮痛方法為術中、術后給予哌替啶、氟比洛芬等鎮痛藥物。胡寧寧等[26]在常規鎮痛基礎上加用TEAS，取患側太沖穴、期門穴、內關穴與中都穴，于術前1 h、回病房即刻、術后d1、d2以高頻（100 Hz）、低頻（2 Hz）交替刺激穴位，30 min/次。結果顯示，TEAS能有效減輕術后疼痛。卜彩菊[27]利用TEAS刺激肝癌患者太沖穴、合谷穴，2 d后以“長海痛尺”評分評估疼痛程度。結果表明該療法能提升術后鎮痛效果，減少鎮痛泵藥劑追加量，利于術后康復。

3.2 肺癌 肺癌患者行胸科手術后通常伴有持續中重度疼痛，影響正常呼吸運動與排痰，若得不到有效干預，可能引發肺不張、肺部感染等并發癥，延長住院時間，增加治療費用。因此，采用有效鎮痛方法對于患者術后康復意義重大。TEAS是針灸、神經電刺激融合方案，能彌補常規麻醉藥物鎮痛不全的缺陷，改善局部微循環，減輕機體應激反應，降低術后并發癥發生風險，促進術后康復，目前已在胸科手術中得到有效應用。時艷杰等[28]選取72例行胸腔鏡肺葉切除術的患者，分為對照組與試驗組，前者接受常規麻醉，后者在常規麻醉基礎上接受TEAS，取雙側尺澤穴、內關穴、合谷穴與支溝穴，在麻醉開始前30 min實施電刺激，波形使用疏密波，強度為感覺閾值的2倍。結果顯示，兩組術后即刻鎮痛物質、致痛因子水平均較術前升高，且試驗組鎮痛物質水平高于對照組，致痛因子水平低于對照組。

3.3 乳腺癌 外科手術是診斷與治療乳腺癌的重要舉措，隨著行外科手術的患者數量增加，術后慢性疼痛逐漸受到臨床重視。乳房切除術后疼痛綜合征是乳腺癌術后常見的一種并發癥，發生率達70%，主要表現為肩部、腋窩、胸部等部位出現慢性疼痛，誘發因素眾多，術后早期急性疼痛是重要誘因之一[29]。因此，控制乳腺癌術后早期急性疼痛具有必要性。TEAS具有優良鎮痛與鎮靜作用，加之具有無創性、操作簡便等優點，在臨床實踐中得到廣泛應用。金文君等[30]研究TEAS對乳腺癌患者術后疼痛程度的影響，在麻醉誘導前對三陰交穴、內關穴、合谷穴與足三里穴進行電刺激，頻率為變頻（2 Hz/100 Hz），波形為疏密波，強度為6～12 mA，直至術畢。結果顯示，接受TEAS的患者入恢復室30 min、術后6 h疼痛數字評分明顯下降，提示TEAS可作為一種緩解乳腺癌術后疼痛的非藥物療法。

4 結 語

1965年，Melzack RA與Wall PD共同提出閘門控制理論，認為經皮電刺激能引起傳導壓力感覺、外周觸覺的粗纖維興奮，使得傳入疼痛的閘門關閉，進而減輕疼痛癥狀[31]?；陂l門控制理論，TENS產生。20世紀80年代，我國學者韓濟生及其科研團隊在研究針灸鎮痛機制中發現，2 Hz電針刺激能引起腦啡肽、內啡肽釋放，100 Hz電針刺激能引起強啡肽釋放。2/100 Hz疏密波刺激能引起上述3種阿片肽釋放，發揮鎮痛作用[32]。20世紀90年代，韓濟生及其科研團隊將TENS與電針結合起來，研制出韓氏治療儀，為TEAS的臨床應用提供了硬件支持。

現階段，外科手術仍是治療癌癥的重要手段。術中大范圍牽拉臟器組織，導致患者易出現術后疼痛，不利于術后康復。既往臨床多給予患者各類鎮痛藥減輕疼痛，但易誘發一系列不良反應。TEAS是將我國傳統針灸理論與TENS結合起來的新型鎮痛方法，在特定穴位施加電刺激達到治療目的，逐漸成為癌癥術后疼痛患者的鎮痛新手段。與其他鎮痛方法比較，TEAS優勢如下：（1）屬外治法，能防止引發藥物毒副反應；（2）無痛苦，能避免患者出現對針刺的恐懼情緒，依從性高；（3）可依照實際需求設定頻率，還能依照患者癥狀選擇穴位，取得減輕疼痛與癥狀的雙重效果。TEAS臨床主要應用于輔助麻醉、癌痛與急慢性疼痛鎮痛、抑制網絡與藥物成癮，且研究表明，TEAS通過清除自由基、清除血乳酸、提高血紅蛋白水平、抑制血肌酸激酶表達、穩定血糖等途徑，可減輕運動性疲勞，增強運動能力，故TEAS在體育競技中也得到廣泛應用[33-34]。伴隨TEAS技術的不斷成熟與進步，未來其應用領域將愈加廣泛，在病房、門診治療中均可發揮優勢，利于改善患者康復質量，減輕經濟負擔。

在肯定TEAS效果的同時，需認識到其存在的問題，如在慢性疼痛治療中TEAS頻率、時間、電流等設置缺乏規范性，對于不同種類手術穴位選取缺乏靈活性，未來需加強對治療參數與穴位選取等方面內容的研究。