DRG 付費方式改革對醫院管理的影響及解決策略

莫其華 防城港市第一人民醫院

加強成本管理與控制不僅可以提升醫院的核心競爭力，還可降低醫院的運營成本，促進醫院高質量發展。DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費方式的應用，對醫院的成本管理提出了全新的要求，因此，醫院需結合DRG 付費方式的要求，創新成本管理內容、理念和方法，提升市場競爭力[1]。

近年來，我國老齡化程度不斷加深，疾病譜正隨著人們生活方式與環境的變化而發生全新的改變，當前的醫保支付方式已無法滿足改革需求，因此，各大醫院積極探索各種醫保支付方式，其中最常運用的是DRG/DIP 付費方式。

一、DRG 概述

DRG 根據年齡、疾病診斷、合并癥與并發癥、嚴重程度、醫療資源消耗等元素，將患者劃分在不同的診斷組別里，實現對患者的統一管理，提高醫療衛生部門的管理效能[2]。醫院實行DRG 付費方式，可優化成本管理體系，減少對醫療資源的浪費，縮減患者的住院時間。此外，實施DRG 付費方式，可減少醫療支出，保障醫保基金的安全性和可靠性，促進醫保體系的日益完善。

二、DRG 付費方式改革對醫院管理的影響

（一）臨床方面

DRG 付費方式會增加醫生的不良行為，例如出現高套分組、撇脂效應、分解住院等情況。一是高套分組。將患者劃分到更高級別的分組里，以獲取更高的醫保資金。二是撇脂效應。在同一組患者中找尋治療費用最少、病情程度最輕的人收治住院，推掉重癥病人，使醫保報銷資金的獲益最大化。三是分解住院。此舉是為了達到二次支付的目的，增加患者的入院次數。在DRG 背景下，如果對醫生缺乏引導和監管，則無法有效發揮出DRG付費方式的優勢。

將DRG 引入臨床后，科室醫療服務績效考核指標體系與方式發生了很大的變化，在DRG 背景下，績效考核工作與醫療服務技術水平、內部成本管控直接掛鉤，為醫院和科室的工作提供了全新的切入點。隨著DRG 應用范圍的不斷擴大，醫院的考核方式得到進一步量化，科室之間的競爭基于一個新的切入點。此外，應用DRG 以后，在橫向對比不同醫院和科室時，可有提供客觀的指標參考，可為同行排名提供更加有效的證據參考，這也增加了科室的發展壓力，促進科室積極整改[3]。

這種以DRG 為基礎的評價方式可以通過權重的形式考量不同病種與同一病種不同病組之間服務的績效和質量。在這種評價體系的病例中，病例組合指數（Case Mix Index，CMI）是指統計時間段內，病區收治各DRG 病組入組病例的權重之和與入組病例總數之比，代表本科室提供相關病種醫療服務的難度與技術水平。此外，在質量評價指標中，低風險死亡率等指標均可成為評價醫療服務質量的工具，可進一步量化科室考核方式。

（二）醫院管理方面

在DRG 支付背景下，付費時需結合病種，這也是我國醫保的主要發展趨勢。在支付中有具體的病案信息，因此，要保證病案內容準確、詳細，確保信息得到充分利用。在DRG 分組中，要充分考慮病案首頁信息與國際疾病分類編碼，其中，病案首頁內容是否完整將直接關系到入組率。同時，需確保數據質量過關，這將直接關系到分組的合理性與后期工作的成效。因此，需對醫務工作人員提出嚴格要求，使其做到規范填寫數據。填寫完畢后，需加強對病案首頁的管理，嚴格保障質量[4]。

隨著DRG 不斷推進，醫院要高度重視成本管理的改進與創新。對于醫院而言，醫用耗材與藥品是純成本，為了從醫保基金中獲得利潤，醫院就要制定更加詳細、全面的成本核算與管理制度，緩解成本壓力。然而，許多醫院的分攤機制并不完善，成本核算方式比較落后，對成本劃分不夠明確，成本管理面臨很大的挑戰。

作為一種定額預付支付模式，DRG 下的每一個病例只能根據歸屬的疾病診斷分組進行醫保報銷，這意味著醫院不能為患者開具價格更高的耗材和藥品，不能讓處于治療期間的患者產生更多醫療費用和支付負擔。在DRG 支付模式下，醫療機構要不斷提高診療水平與服務質量，積極引進先進的醫學技術，促進醫院邁向高質量發展模式。

為全面推進DRG 付費方式，醫院應融入精細化管理思想和先進的技術手段，打造完善的信息化管理系統，確保信息得到有效的調取與整合[5]。醫院除了要加強耗材藥品成本、病案首頁管理之外，還要保證不同系統之間的數據得到流暢傳輸與共享，消除“信息孤島”現象。

三、DRG 付費方式改革下醫院管理改進對策

（一）績效精細化管理

在DRG 付費方式改革背景下，為提高經營效益，降低治療成本，確保醫保基金安全，醫院要融入現代化管理理念，改革績效管理，使績效管理朝著精細化管理的方向發展，提高醫療服務質量，減少對資源的浪費。作為一種高效、全面的醫療服務管理工具，DRG 可提供針對性較強的指標，有效衡量醫療服務能力和質量，例如DRG 組數、CMI 值、每權重費用、費用消耗指數與時間消耗指數。將這些指標與績效評價體系的構建相結合，有助于促進醫院實現順利改革。

同時，管理人員要制定相應的標準化評價表，站在不同層面分析每個維度的運營效率和學科發展情況，綜合把控醫院的經營情況，提高績效管理水平。隨著各種新技術的引進與新業務的陸續拓展，醫院應合理制訂更新管理辦法，建立健全的激勵機制，鼓勵各大科室創新管理理念，引進先進的技術手段。

此外，醫院還應改善現行績效分配方式，融入多勞多得理念，實現優績優酬。合理分配績效，可持續優化內部公平與醫院管理目標。打造健全的績效考核評價體系，將DRG 組數、CMI 值、每權重費用、費用消耗指數與時間消耗指數等內容融入指標評價體系，合理約束每個科室醫生的臨床診療行為。考核績效時，要將成本管理與科室和個人績效相結合，增強科室與個人的競爭意識與危機意識。

（二）醫療核算精細化管理

隨著各級公立醫院陸續推行DRG/DIP 付費方式改革，醫院成本核算正面臨全新的變化，醫院要加強成本核算精細化管理，促進醫院盈利。引導員工樹立精細化管理意識，使其主動參與到成本核算與管理工作中，提高員工對成本的責任感。加強對員工的教育，使其轉變傳統的觀念，化被動參與為主動參與。

首先，制定完善的醫院科室全成本核算制度，管理內部耗材，高度重視藥品與耗材采購、保管等工作，制定全面的審查制度。

其次，制定明確的醫院內部設備管理制度，確保設備采購與申請、驗收和使用等工作規范開展。

總之，開展全成本核算時，需融入信息化理念，優化財務管理體系，將預算管理與成本核算相結合，將每月的成本指標與預算指標作為考核依據，分析超過預算的科室存在的問題，按照要求嚴格整改。

（三）開展頂層設計

引入DRG 付費方式會使醫院的管理工作發生巨大的變化，如財務管理、績效管理等內容將面臨全新的變化。在實施DRG 付費方式改革時，醫院要合理開展頂層設計，成立專門的專項小組，對各項工作開展統籌規劃，將病案首頁數據、診斷庫、數據維護等內容作為依據，處理醫院內部潛在問題。

同時，成立專門的管理機構，抽調各部門專業人員構成隊伍成員，使管理隊伍更專業。明確醫保支付方式改革的要求和相關部門職責，打造健全的指標體系。

此外，DRG 團隊需要統籌協調各事項，例如，將地區社會醫療保險制度作為依據，與當地醫保局建立合作關系，監督不同科室的執行情況與執行效果。DRG 團隊要結合區域政策，與本地醫保經辦機構加強溝通，保持良好的關系。

（四）建立DRG 監管系統

打造完善的DRG 監管系統，將病例的臨床路徑、病案首頁質量等內容作為依據，動態監測臨床路徑，實現臨床精細化管理，重點關注平均住院天數、耗材與藥品等指標；比較目標值與既往同期、相同級別醫院的同標桿數據，找到異常病種。例如，通過拆分床日費用與總費用的比值，對不同醫師進行對比，分析同一病種的差異化治療方式，找到其中存在的問題并加以解決。涉及過高費用成本時，可用低價藥代替較高價格的進口藥，積極使用集采藥品和醫用耗材。

對病案首頁開展質量管理時，醫院要加大宣傳力度，使工作人員了解DRG 付費方式的功能與作用，重視病案管理。醫院還應定期組織工作人員參加培訓學習，提升業務能力，完善知識結構，降低出現錯誤填寫的概率，確保病案首頁數據及時提交。

（五）完善醫院信息系統

在DRG 付費方式改革的背景下，要提高醫療質量，融入先進的信息化理念，引進先進的技術手段，推進醫療管理朝著信息化、精細化方向發展。醫院應結合各臨床與行政科室的數據整合需求，建立醫院信息化管理系統，充分發揮大數據技術的優勢，建立完善的HIS 系統，有效保護醫療數據隱私，解決數據冗余問題。同時，明確工作重點，仔細分析費用結構、臨床診療等內容，完善和拓展HIS 系統的功能，便于各項信息分類工作順利進行，使醫院在DRG 付費方式的背景下獲得最大收益。

（六）優化DRG 管理和結算系統

推進DRG 付費方式要考慮多個環節，如病例分組、病案質量控制及數據傳輸等，多科室都應參與其中，因此，要建立高效的協同制度，實現醫療信息跨科室溝通。管理者要根據醫保結算清單等相關內容，建立完善的DRG 管理和結算系統。為保證DRG 付費方式順利實施，醫院要做到正確編碼正確入組，有效管理各種疾病分組信息。開展該項工作時，要充分考慮到DRG 互聯接口，將這一系統與醫院信息管理平臺、病案首頁平臺等內容相結合，使病案首頁平臺數據與DRG 接口的交互性得到提升，使內部分組數據實現自由轉換。在搭建病案管理平臺時，需要優化核心項目。同時，要定期維護更新HIS 系統，使平臺能夠及時從HIS 系統中獲取和轉換信息，減輕工作人員的負擔。

四、結語

為保證醫院管理工作的順利進行，醫院在實行DRG付費方式時，要積極改進傳統的管理體系，同時，仔細分析和研判政策，合理進行頂層設計與規劃，重視病案管理，制定完善的成本核算制度，科學分配績效，引進先進的技術手段建立信息系統，加大培訓與宣傳力度，使工作人員全面了解DRG 付費方式的用途，提高工作質量和工作效率，推動醫院高質量發展。