糖尿病合并衰弱老年患者非藥物干預的研究進展*

陳由梅 綜述,張 晗,艾怡琴,謝蘇君,許金仙△ 審校

(1.贛南醫學院護理學院,江西 贛州 341000;2.興國縣人民醫院健康體檢科,江西 贛州341000 )

除傳統微血管、大血管病變之外,衰弱被認為是老年糖尿病患者的第3大并發癥[1]。衰弱是由于老年人的生理儲備減少而引起身體的脆弱性提高,以及對應激抵抗能力降低的狀況或綜合征[2]。衰弱與糖尿病相互影響,糖尿病加速老化進程,促進衰弱的發生;糖尿病合并衰弱的老年患者,其糖尿病并發癥和死亡的風險均增加。衰弱是可逆的,通過早期有效干預可預防或延緩衰弱的發展。因此,本文綜述了糖尿病合并衰弱老年患者的流行病學,兩者的聯系、特點及非藥物干預的研究進展,以便為糖尿病合并衰弱老年患者提供臨床管理實踐與研究參考。

1 糖尿病合并衰弱老年患者的流行病學

糖尿病是一種以慢性高血糖癥和碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂為特征的綜合征,與胰島素分泌和(或)胰島素作用的絕對或相對缺乏有關,是最常見的慢性、進行性疾病,目前尚無法治愈。根據國際對老年人的定義,糖尿病老年患者是指年齡大于或等于65 歲的糖尿病患者,包括65歲前和65歲及以后確診糖尿病的老年患者[3]。第九版糖尿病地圖報告顯示,2019年全球約4.63億20～79歲成人患糖尿病(11個人中有1個為糖尿病患者);而65～99歲糖尿病患者數量估計為1.356億(患病率為19.3%),按照這個趨勢,2030年和2045年估計糖尿病患者數量為1.952億和2.762億[4]。

糖尿病與衰弱息息相關,糖尿病促進衰弱的發生、發展。研究顯示,國外糖尿病老年患者的衰弱患病率為25%～48%,是無糖尿病患者的2.18～5倍[5-7];CHHETRI等[8]對北京市社區平均年齡為70歲的共10 039例老年人的調查結果顯示,糖尿病人群的衰弱患病率(19.32%)遠高于糖尿病前期(11.92%)及非糖尿病人群(11.43%),且隨年齡增長,衰弱患病率升高,85歲以上高達42.31%,與非糖尿病人群相比,糖尿病患者的衰弱風險分別增加了1.36[95%可信區間(95%CI) 1.18～1.56]和1.56(95%CI1.32～1.85);高倩倩等[9]對糖尿病老年患者衰弱發生率進行系統評價,最終納入27篇文獻,共8 127例患者,結果顯示,老年糖尿病患者衰弱的總體發生率為30%(95%CI0.24～0.37),衰弱前期的總體發生率為44%(95%CI0.38～0.51)。

糖尿病老年患者若伴衰弱,患者生活質量下降及跌倒、新發或增加的殘疾、住院和死亡風險均增加[10-11]。CHAO等[12]對560 795例糖尿病患者進行平均隨訪3.14年后,發現與非衰弱患者比較,衰弱前期和衰弱均增加了糖尿病患者的長期死亡率和心血管事件發生風險,并顯著增加了醫療負擔。在糖尿病老年患者中,臨床醫護人員要注意篩查衰弱和衰弱前期,并及時進行相應的干預,以防止和延緩衰弱的發生。

2 糖尿病合并衰弱老年患者的非藥物干預

目前認為對于糖尿病合并衰弱老年患者治療尚無特效藥。有相關研究結果顯示,二甲雙胍可延遲或防止2型糖尿病老年患者衰弱綜合征的發生[13],但是國內現在該領域的研究甚少,二甲雙胍對中國糖尿病合并衰弱老年患者治療效果有待進一步研究。此外,老年人大多本身已存在多重用藥的問題,用藥物去干預衰弱并不是最佳選擇。國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR)工作組制定的國際臨床實踐指南指出不推薦使用現有的藥物治療衰弱[14]。目前,對于衰弱的老年人,非藥物干預仍然是最主要的干預方法[15-16]。目前,國內外衰弱非藥物干預的研究包括以下幾方面,希望能為下一步衰弱老年人的管理和其他相關研究提供參考。

2.1運動干預 研究顯示,在老年人群中,衰弱會造成身體耐力、肌力、步態、平衡性和柔韌性等降低[17]。而運動干預對于保持和提高衰弱患者的軀體功能有著不可替代的作用,從分子水平來說,運動可以減少肌肉炎癥、提高合成代謝和增加肌肉蛋白質合成來減少衰弱[18]。

抗阻力訓練主要是通過對抗外部阻力來訓練肌肉的收縮,包括承重抗阻運動、對抗彈性物體的運動、使用訓練力量的有關器材等,阻力訓練會對神經肌肉系統產生積極影響,并增加激素濃度和蛋白質合成速率。《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[19]認為,糖尿病患者的抗阻力訓練應該不少于每周2次。陳慧芳等[20]對住院接受治療的2型糖尿病伴衰弱的老年患者進行彈力帶抗阻力訓練,試驗組老年患者每周訓練3次,一共訓練3個月,對照組進行常規的糖尿病治療和健康宣教,結果顯示,試驗組患者訓練后的生理指標 (血脂、血糖、體重等) 優于對照組,試驗組的衰弱患者比例顯著低于對照組。GARCA DAZ等[21]研究使用彈力帶進行為期6個月的力量鍛煉和有氧運動,可降低糖尿病老年患者衰弱的患病率,且衰弱的患病率從最初的34.1%下降至25%,中重度功能受限的患者比例從26.2%降至21.4%。

國際臨床實踐指南極力推薦,應該給衰弱的老年人提供綜合運動訓練,具體包含有氧運動、抗阻運動、平衡訓練、伸展訓練(又稱柔韌性訓練)、協調訓練,這些運動訓練被廣泛地用于預防機體功能下降和衰弱的研究中[14]。張爽等[22]對包括熱身訓練、有氧運動、抗阻運動、平衡訓練、伸展訓練等在內的綜合運動訓練的作用進行探討,12周后對患者的機體功能評估、衰弱狀態、握力、步速、空腹血糖等指標進行了對比,結果顯示,對于糖尿病合并衰弱老年患者采用綜合運動訓練,可有效地改善衰弱狀況、降低血糖、提高身體機能。關于確定治療及管理衰弱所需的最佳身體活動頻率、強度、時間和類型,現在沒有足夠的證據;同樣也沒有足夠的文獻來確定最有效的衰弱管理訓練模式(有氧、阻力和平衡訓練)的確切組合;盡管如此,對于衰弱患者來說,有效的身體運動計劃需要最小強度水平和足夠的運動時間[23]。

由上可以看出,在糖尿病伴衰弱的老年患者中,采用不同方式的運動干預,其側重點各不相同,但對衰弱狀態及軀體功能均有積極的影響,這些運動必須針對患者具體情況進行。需要注意的是,運動后攝入蛋白質或氨基酸可恢復老年人的肌肉蛋白質合成,是治療肌肉衰老的重要策略,增加以富含亮氨酸等支鏈氨基酸為主的優質蛋白質攝入,可能會延長老年人的合成代謝反應和骨骼肌對氨基酸的敏感性,從而減少衰弱的發生[24]。國內外關于糖尿病合并衰弱老年患者運動干預的相關研究鮮見報道,因此,積極探討適用于此類患者的鍛煉方法和最佳鍛煉方案,具有重要的意義。

2.2飲食營養干預 飲食營養干預是管理糖尿病伴衰弱老年患者的另一個基本支柱,應該貫穿于整個治療過程。一項針對西班牙1 090例住院糖尿病老年患者(平均年齡78歲)的調查發現,分別有39.1%和21.2%的患者存在營養不良風險和營養不良[25]。AHMED等[26]于2019年9月至2020年3月使用主觀整體評估(SGA)工具評估359例糖尿病患者的營養狀況,結果顯示,根據SGA評分,觀察到48.2%的患者輕度至中度營養不良,10.6%的患者嚴重營養不良,糖尿病患者營養狀況不容樂觀。首先應對伴衰弱的糖尿病老年患者進行營養狀況評價,通過營養風險因素篩查簡表、微型營養評價量表等手段,對患者進行營養風險因素的評估,早期診斷和早期干預,以提高患者的預后。對于合并衰弱的糖尿病老年患者,受糖尿病胃輕癱及服用降糖藥物引起的胃腸道不良反應等影響,食欲多有下降,飲食控制過于嚴格,會增加營養不良風險,導致肌肉代謝減弱、低血糖等。CHAO等[27]開展一項隊列研究,平均隨訪2.68年后,172例低血糖患者出現衰弱風險增加60%[風險比(HR)=1.599,95%CI1.14～2.42],在調整其他危險因素后,低血糖患者發生衰弱風險明顯高于沒有低血糖的患者(HR=1.443,95%CI1.01～2.05)。所以要注意合理膳食,均衡營養,避免過度地限制能量攝入,防止出現營養不良的情況。合并衰弱的糖尿病老年患者,其肌肉含量較低,需要有充足的能量攝入及優質蛋白補充,才能避免肌肉蛋白分解。因此,應注意的是,存在與高蛋白質攝入相關的潛在缺點:例如習慣性食用未加工和加工的紅肉與更高的衰弱風險有關,用其他蛋白質來源替代紅肉可能會降低衰弱的風險[28]。

維生素D有助于改善肌肉質量和力量。薈萃分析結果顯示,血清維生素D缺乏與衰弱顯著相關,納入的4項前瞻性隊列研究中,血清 25(OH)D 濃度每增加 25 nmol/L,衰弱綜合征的綜合風險估計為0.89(95%CI0.85～0.94,I2=0.0%),在6項橫斷面研究中為0.88(95%CI0.82～0.95,I2=86.8%)[29]。目前,極少有針對糖尿病合并衰弱患者的維生素D補充劑的干預性研究,但足夠的攝入量是必要的,未來還需要對其干預效果進一步探討。

研究結果顯示,遵循地中海飲食可降低老年人衰弱風險[30]。這可能與這種飲食的飽和脂肪和動物蛋白含量低,抗氧化劑、纖維和單不飽和脂肪含量高,并表現出足夠的omega-6/omega-3脂肪酸平衡有關[31]。LOPEZ-GARCIA等[32]進行一項前瞻性隊列研究,從1990年隨訪至2010年,結果顯示地中海式飲食模式可以降低2型糖尿病老年婦女衰弱綜合征風險。因此,強烈推薦老年糖尿病合并衰弱患者遵循地中海飲食。

醫護人員要定期對糖尿病合并衰弱老年患者的營養狀況進行評價,判定其是否有營養不良或體重下降的情況,以老年患者的飲食喜好、身體機能狀況為依據,制定合理的飲食方案,同時還要提高優質蛋白的攝入量,并與醫生、營養師共同制定合適的個體化營養計劃,為老年人提供最佳的營養支持,包括營養補充的方式、用餐形式的調整、膳食種類改變、心理藥物干預等多種支持方式,預防糖尿病合并衰弱老年患者出現營養不良和低血糖的情況,確保糖尿病老年患者良好的軀體功能狀態。

2.3綜合護理干預 目前,有研究將膳食管理與體育鍛煉相結合用以干預糖尿病老年患者的衰弱狀況。崔盼等[33]研究探討了普拉提訓練聯合膳食管理對住院、2型糖尿病伴衰弱老年患者衰弱狀態及血糖控制能力的影響。該研究選取90例2型糖尿病伴衰弱住院老年患者為研究對象,對照組46例給予藥物治療和糖尿病膳食管理,觀察組44例增加普拉提訓練,3個月后,觀察組中文版 Tilburg 衰弱量表評分、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組,自我管理行為量表評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),表明2型糖尿病伴衰弱癥狀患者進行普拉提訓練和膳食管理治療,可提高自我管理能力,改善衰弱癥狀,降低血糖水平。普拉提訓練是鍛煉軀干和肢體活動范圍和活動能力,改善身體平衡的全身運動,無年齡限制。相對于跑步、打球等高強度體育運動,其優點是運動速度平和,是以靜態為主的運動,對關節和肌肉組織的損傷很小,加上肌肉控制及呼吸配合,容易產生協同治療作用,非常適合老年人[34],可以提倡糖尿病合并衰弱老年患者進行普拉提訓練聯合膳食管理。

還有研究將強化生活方式用于干預糖尿病合并衰弱老年患者,其有較顯著改善衰弱狀況的效果。HAZUDA等[35]研究在糖尿病高危人群中,隨機接受強化生活方式(ILS)、二甲雙胍或安慰劑治療的患者在長期隨訪后衰弱的發生率是否存在差異,研究結果顯示糖尿病高危人群在平均年齡約50歲時進行早期強化生活方式干預,可降低晚年衰弱患病率,二甲雙胍可能對降低衰弱患病率無效。SIMPSON等[36]在一項大型隨機臨床試驗中,試驗組進行強化生活方式干預包括熱量限制、增加身體活動、飲食咨詢和風險因素監測,對照組采取糖尿病支持教育,分析了4 859例成年人的數據。隨訪至第8年,強化生活方式干預的衰弱患者百分比為39.8%,低于糖尿病支持教育組的42.7%。

以上研究表明,對糖尿病合并衰弱老年患者進行飲食管理和參與運動訓練或兩者合并,均可以有效地改善衰弱,建議在運動干預的同時聯合進行營養干預,以更好地達到預期干預目標。基于“預防為主”的理念,強化生活方式干預可以盡早進行,積極探索以居家為主的對老年糖尿病患者的個性化強化生活方式,可減少衰弱的發生及繼續發展。

目前,還有研究者使用新興的健康教育模式干預糖尿病老年患者衰弱狀況及自我管理能力,但研究尚較少,有待進一步研究。情境體驗式健康教育是一種新興的健康教育手段,通過讓患者直觀體驗并發癥癥狀,使其認識到并發癥的危害,激發患者預防和控制并發癥的意識,從而促進患者主動參與飲食、用藥、運動等自我管理行為[37]。微視頻聯合情境體驗式健康教育,既可以加深患者對醫療信息的記憶,又可以提高患者自我管理能力,對提升患者健康素養、改善臨床結局具有重要作用[38]。郭金鴻等[39]選取2018 年1—12月某醫院收治的老年2型糖尿病合并衰弱的出院患者 100 例,對照組47例接受常規健康教育,試驗組45例給予微視頻聯合情境體驗式健康教育,結果顯示微視頻聯合情境體驗式健康教育可改善糖尿病老年患者衰弱程度,提高其自我管理行為。

3 小 結

糖尿病是一種嚴重危害老年人健康的慢性疾病,其發病率呈逐年上升趨勢。衰弱對糖尿病老年患者的預后及治療產生了極大的負面影響,給患者、家庭及社會造成了很大的負擔。為了健康老齡化,且老年衰弱個體能夠在狀態之間動態轉換,因此制定貫穿衰弱整體過程包括衰弱前期及衰弱時的連續性護理策略非常重要。同時,老年衰弱患者的臨床護理還應注重保持功能獨立性和其他以人為本的結局。目前,多個指南已經提出,針對糖尿病伴衰弱老年患者的管理策略,應遵循分層、個體化疾病管理和多學科合作等管理原則。我國2021年版《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[40]首次關注了糖尿病合并衰弱老年患者的疾病管理,且對老年糖尿病患者的衰弱評估做出了推薦;《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[41]提出了老年糖尿病合并肌肉衰減癥的評估和防治。所以,期望將來的研究人員能整合國內外糖尿病伴衰弱老年患者臨床管理實踐的相關最佳證據,并與我國實際情況相結合,構建適合我國糖尿病伴衰弱老年患者的疾病管理指南,為我國醫務人員科學管理糖尿病伴衰弱老年患者提供理論指導。