不同鎮痛方式在瘢痕子宮產婦剖宮產術后的應用

林健

福鼎市中醫院 （福建福鼎 355200）

瘢痕子宮是指曾接受過剖宮產術或子宮肌瘤剔除術等子宮手術后的子宮。瘢痕子宮產婦行剖宮產術時，需再次切開子宮，術后可能出現嚴重的切口疼痛和子宮收縮疼痛，甚至導致子宮收縮乏力，出現產后大出血。目前，布托啡諾自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是國內剖宮產術后常用鎮痛手段，可顯著緩解產婦的疼痛程度。但瘢痕子宮產婦再次行剖宮產術后不僅有宮縮痛，還伴有前腹壁腹肌撕裂所引起的疼痛，故單獨使用布托啡諾PCIA 的鎮痛效果不佳[1]。為增強術后鎮痛效果，臨床結合神經阻滯的多模式鎮痛模式逐漸涌現。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是下腹部手術中最常聯合PCIA 使用的鎮痛方法，主要利用超聲引導將羅哌卡因注入患者腹內斜肌和橫肌間的筋膜間隙，阻斷由T7～T12和L1支配的前腹壁神經傳導，減弱腹壁的疼痛反應[2]，將其聯合布托啡諾PCIA 用于瘢痕子宮產婦術后的效果可能更好。基于此，本研究探討超聲引導下TAPB 聯合布托啡諾PCIA 在瘢痕子宮產婦剖宮產術后的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年6 月我院收治的擇期行剖宮產術的85 例瘢痕子宮產婦，按照計算機分組法分為對照組（42 例）和試驗組（43 例）。對照組年齡27～42 歲，平均（31.15±4.08）歲；孕周36～41 周，平均（38.34±1.04）周；孕次1～3 歲，平均（2.14±0.07）次；體質量指數（body mass index，BMI） 20～25 kg/m2，平均（23.47±1.18）kg/m2。試驗組年齡28～43 歲，平均（31.25±4.02）歲；孕周37～41 周，平均（38.41±1.07）周；孕次1～3 歲，平均（2.17±0.06）次；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.51±1.14）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：單胎妊娠且足月；預估胎兒體質量≤4 kg；無妊娠高血壓；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ級。排除標準：凝血功能障礙；對本研究所用藥物過敏；合并惡性腫瘤；TAPB 穿刺部位感染；存在精神病史。

1.2 方法

兩組均由同一組醫師在腰硬聯合麻醉下施行剖宮產術，麻醉方案如下：產婦進入手術室后，常規監測生命體征，并給予500 ml復方氯化鈉注射液[華仁藥業（日照）有限公司，國藥準字H20023800，規格：500 ml/瓶]進行快速靜脈輸注擴容，選擇L3-4椎體間隙進行腰硬聯合麻醉[消毒、鋪巾后行局部麻醉，硬膜外穿刺置管，鞘內注射鹽酸羅哌卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174，規格：10 ml∶75 mg）15～20 mg]，維持麻醉阻滯水平在T4-6；手術期間輔以注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg）0.02 mg/kg 靜脈注射鎮痛；為預防產婦發生體位性低血壓，腰硬聯合麻醉后靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020586，規格：1 ml∶10 mg）100～200 μg，確保胎盤灌注；胎兒娩出后，立刻靜脈注射縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850，規格：1 ml∶10 U）10 U，并結合產婦宮縮情況，宮內注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：1 ml∶250 μg）250 μg；胎兒娩出后10 min，靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格：1 ml∶1 mg）5 mg+氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 ml∶50 mg）50 mg+甲磺酸多拉司瓊（成都新恒創藥業有限公司，國藥準字H20110069，規格：1 ml∶12.5 mg）25 mg。

術后鎮痛方案如下。對照組給予布托啡諾PCIA：術畢，用0.9%氯化鈉注射液將6 mg 酒石酸布托啡諾注射液稀釋至100 ml 予以PCIA，持續背景輸注2 ml/h，PCIA 輸注量3 ml/次，鎖定時間10 min；囑產婦可在自覺疼痛無法忍受，即視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥4 分時，按壓鎮痛泵以減輕疼痛。試驗組在對照組基礎上聯合超聲引導下TAPB：產婦取仰臥位，以肋緣腋前線與髂嵴中點為穿刺點，使用彩色超聲診斷儀[通用電氣醫療系統（中國）有限公司，型號：NZCART]掃描穿刺點，調整探頭截面方向，在超聲引導下將穿刺針刺入腹部肌間隙，并在超聲監視下注入0.375%羅哌卡因（阿斯利康制藥公司，國藥準字H20140766，規格：10 ml∶20 mg）20 ml。

補救鎮痛：若實施以上方案后，產婦VAS 評分仍≥4 分，可靜脈注射1 mg 酒石酸布托啡諾注射液補救鎮痛。

兩組均持續觀察至術后24 h。

1.3 觀察指標

（1）不同時間點疼痛程度：分別于術后鎮痛前及鎮痛4、8、12、24 h 后，采用VAS[3]評估兩組疼痛程度，評分0～10 分，評分越高則表示疼痛越明顯。（2）鎮痛相關指標：鎮痛期間統計兩組首次按壓鎮痛泵時間（術后開始鎮痛至產婦第1 次按壓鎮痛泵的間隔時間）、24 h 內布托啡諾用量及補救鎮痛率，并統計兩組鎮痛6、24 h 內鎮痛泵按壓次數。（3）炎癥指標：分別于入室后5 min、術后即刻、鎮痛24 h 后，采集產婦靜脈血3 ml，采用多功能酶標儀（山東恒美電子科技生產，型號：HM-96B）以酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測白細胞介素-6（in-terleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。（4）不良反應發生率：統計兩組鎮痛期間惡心嘔吐、頭暈、寒戰的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點疼痛程度比較

術后鎮痛前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛4、8、12、24 h 后，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

鎮痛24 h 后試驗組 43 7.54±0.34 6.21±0.61 5.25±1.01 4.18±0.78 2.16±0.52對照組 42 7.57±0.33 6.78±0.64 5.79±1.03 4.84±0.76 2.85±0.53 t 0.413 4.201 2.440 3.951 6.057 P 0.681 ＜0.001 0.017 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 鎮痛前 鎮痛4 h 后鎮痛8 h 后鎮痛12 h 后

2.2 兩組鎮痛相關指標比較

試驗組首次按壓鎮痛泵時間長于對照組，24 h內布托啡諾用量及補救鎮痛率均低于對照組，鎮痛6、24 h 內鎮痛泵按壓次數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮痛相關指標比較

2.3 兩組炎癥指標水平比較

入室后5 min、術后即刻，兩組IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛24 h后，試驗組IL-6 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥指標水平比較（pg/ml，±s）

注：IL-6 為白細胞介素-6，IL-10 為白細胞介素-10

組別 例數 IL-6入室后5 min 術后即刻 鎮痛24 h 后試驗組 43 8.34±2.15 16.74±3.12 9.84±1.76對照組 42 8.37±2.13 16.85±3.17 10.67±1.79 t 0.065 0.161 2.155 P 0.949 0.872 0.034組別 例數 IL-10入室后5 min 術后即刻 鎮痛24 h 后試驗組 43 20.87±3.15 11.92±3.14 18.27±2.16對照組 42 20.74±3.16 11.96±3.52 16.67±2.21 t 0.055 0.190 3.375 P 0.956 0.850 0.001

2.4 不良反應發生率

試驗組鎮痛期間發生惡心嘔吐2 例，頭暈1 例，不良反應發生率為6.98%（3/43）；對照組發生惡心嘔吐3 例，頭暈、寒戰各1 例，不良反應發生率為11.90%（5/42）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.165，P=0.684）。

3 討論

瘢痕子宮產婦因切口、筋膜、肌肉、腹膜、子宮存在不同程度的粘連，剖宮產術中需要分離粘連，手術剝離面更廣，因此術后更易出現切口和宮縮引起的疼痛，加之瘢痕局部供血減少，影響血液循環，故術后疼痛更嚴重。術后子宮收縮可起到止血作用，但子宮收縮引起的劇烈疼痛也會導致產婦出現產后出血，同時會對產婦的精神、心理等產生負面影響[4]。布托啡諾作為一種阿片受體激動劑，對包括宮縮痛在內的內臟痛均具有作用靶點，經PCIA可對剖宮產術的術后疼痛進行有效鎮痛，但考慮到剖宮產產婦術后同時存在腹肌撕裂引起的腹部手術切口、肌肉等疼痛，單用PCIA 極易出現鎮痛不全的現象[5]，還需聯合其他安全有效的鎮痛方法。TAPB 可在超聲引導下利用羅哌卡因暫時阻斷腹壁前側的感覺神經通路，進而對其支配的區域起到神經阻滯作用，本研究將其與布托啡諾PCIA 聯合用于剖宮產術后鎮痛中，以期增強藥物鎮痛效果。

瘢痕子宮產婦行剖宮產術會顯著增加術后子宮痙攣引起的疼痛強度。以阿片類藥物鎮痛為中心并結合神經阻滯是剖宮產術后多模式鎮痛常用方法，已被廣泛用于術后急性疼痛患者的鎮痛。超聲引導下TAPB 在剖宮產術后多模式鎮痛中的安全性和有效性已被證實，但臨床對不同用藥方案的效果仍存在爭議[6]。本研究結果顯示，鎮痛4、8、12、24 h 后，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組首次按壓鎮痛泵時間長于對照組，24 h 內布托啡諾用量及補救鎮痛率均低于對照組，鎮痛6、24 h 內鎮痛泵按壓次數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果提示，超聲引導下TAPB 聯合布托啡諾PCIA 用于瘢痕子宮產婦剖宮產術后的鎮痛效果顯著，有利于抑制爆發痛，縮短首次按壓鎮痛泵時間，降低24 h 內布托啡諾用量及補救鎮痛率，減少6、24 h 內鎮痛泵按壓次數。其原因可能是，宮縮痛主要由前腹壁上的T7至L1神經的前支控制，在超聲引導下將酰胺類麻醉藥物羅哌卡因注入腹橫肌平面，可在腹橫筋膜中遵循痛覺、冷熱覺、運動功能等阻滯順序對其所支配的神經信號進行阻斷，阻滯感覺及運動神經信號傳入腹壁，對腹壁有效鎮痛[7]；而布托菲諾PCIA 可阻隔蛋白激酶，降低機體對內臟痛的敏感性，有效緩解宮縮痛[8]；兩者聯合不僅可減少布托菲諾等鎮痛藥物的用量，也有利于提高鎮痛效果。

手術及術后疼痛會引發機體出現炎癥反應，產生大量炎癥因子，并影響患者術后康復進程。IL-6、IL-10 水平與手術及術后疼痛顯著相關，可客觀反映疼痛程度。其中，IL-6 作為促炎因子，在組織損傷后，受疼痛應激影響其水平會顯著升高，并可加重疼痛，影響患者預后[9]；IL-10 作為抗炎因子，創傷后的炎癥反應可導致其水平持續降低[10]。本研究結果顯示，入室后5 min、術后即刻，兩組IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛24 h 后，試驗組IL-6 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果說明，超聲引導下TAPB 聯合布托啡諾PCIA 可有效減輕患者疼痛感，并對機體炎癥反應進行調節。其原因為，布托啡諾作為一種混合型阿片受體激動劑，經PCIA 可對κ 受體產生鎮痛作用；而TAPB 可利用超聲可視化技術對神經筋膜層進行精確定位，注射羅哌卡因均勻擴散并包繞神經筋膜層脊神經前支，以阻斷相關神經感覺信號的傳導，羅哌卡因阻滯持續時間長，聯合布托啡諾可進一步阻斷痛覺向中樞神經傳導，也可有效避免因疼痛強化而導致的炎癥反應增強[11-12]。

本研究結果顯示，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與夏凡等[13]的研究結果相似，說明超聲引導下TAPB 聯合布托啡諾PCIA 并不會導致不良反應發生率增加，可在增強藥物鎮痛效果的基礎上有效保證用藥安全性。

綜上所述，超聲引導下TAPB 聯合布托啡諾PCIA 在瘢痕子宮產婦剖宮產術后具有良好的鎮痛效果，能夠延長首次按壓鎮痛泵時間，減少術后布托啡諾用量及鎮痛泵按壓次數，降低補救鎮痛率，并可減少術后炎癥反應，且不增加不良反應發生率。