2022年度廈門市腎病專業質量控制數據分析

摘要：目的 調查廈門市腎病專業質控數據，了解該市腎病學科發展規模及診療現狀，為患者提供更加安全、可靠、高質量的醫療服務。方法 廈門市腎病專業質量控制中心對13家醫院2022年度專業質控數據進行采集、整理和描述性分析。結果 共有腎臟專科醫生156名，護士397名，透析工程師17名，腎病專科床位393張，透析相關設備623臺。腎臟病專科門診共接診134 283例患者，年度住院患者8 154例；年度內手術操作累計3 457例次；住院患者中，分別有4.39％慢性腎臟病患者和46.56％急性腎損傷患者未接受分期評估。前3位的腎小球疾病分別為糖尿病腎病（1 154例）、IgA腎病（881例）和膜性腎病（740例）。糖尿病腎病患者糖化血紅蛋白達標率為46.50％，低密度脂蛋白膽固醇達標率為53.62％；接受腎穿刺的IgA腎病隨訪患者中，血壓和尿蛋白達標率分別為81.74％、62.60％，但有2.10％的患者出現腎功能惡化。結論 廈門市腎病專業質控工作仍處于初級階段，今后需重點加強腎病專科護士隊伍建設，完善質控信息采集，規范腎功能分期診斷，提高重點病種管理水平。

關鍵詞：廈門市；腎臟病專科；質量控制；質控中心

中圖分類號：R197.323；R692 文獻標識碼：A

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）是危害人類健康的重大公共衛生問題，全球患病率約為8％～16％，并呈逐年增長趨勢。我國CKD患者已經超過1.3億人。國內外腎臟病領域專家長期致力于CKD的診療與管理。2019年，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）召開了“CKD早期識別和干預”的專題研討會，明確了CKD的早期篩查、風險分層和治療策略。上海市腎內科臨床質量控制中心專家組于2022年頒布了新版《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南》為CKD管理提供了臨床參考。

醫療質量是醫療安全的重要保障，也是推進醫療衛生事業高質量發展的核心。2021年，國家衛生健康委首次印發《國家醫療質量安全改進目標》，體現了國家層面對醫療質量安全的高度重視。2020年1月，復旦大學附屬中山醫院廈門醫院成為“廈門市腎病專業質量控制中心”（以下簡稱“腎病質控中心”）掛靠單位。同年，腎病質控中心啟動了廈門市腎病專業質控工作，并持續優化醫療質量評價指標。2022年，腎病質控中心專家委員會在既往工作基礎上，結合國家醫療質量管理與控制信息網（National Clinical Improvement System，NCIS）相關醫療數據采集要求，制定《2022年度腎病專業質控統計調查表》，開展了2022年度全市腎病質控工作。本研究通過分析2022年度質控數據，旨在了解廈門市腎臟病專科發展現狀，為今后質控工作提供指導，為患者提供更加安全、可靠、高質量的醫療服務。

1對象與方法

1.1研究對象

2021年11月1日-2022年10月31日在廈門市衛生健康委注冊的獨立開展腎臟病專科診療服務的13家三級醫療衛生機構。

1.2研究方法

1.2.1調查方法 首先，在開展正式調查之前，腎病質控中心進行了預調查，對調查表進行完善。其次，通過郵件方式發放和回收正式調查表，要求各醫院腎臟病專科醫師進行數據填報，回收調查表后，由課題組兩名以上工作人員核對所有數據。

1.2.2調查內容 （1）專業人員和硬件設施情況。專業人員信息主要包括腎病專科醫護人員、透析工程師人數；硬件設施信息包括腎病專科床位數量以及血液透析（以下簡稱“血透”）機、連續性床旁血液凈化（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）機、全自動腹膜透析（以下簡稱“腹透”）（Automated Peritoneal Dialysis，APD）機數量。（2）專科工作量。門診和住院患者例數／例次數，診療工作開展情況（包括是否開展血透、腹透、超聲引導下腎穿刺活檢術），現有的血透患者和腹透患者例數，手術及操作例次數（包括腹透置管術／拔管術、自體動靜脈內瘺成形術、血透長期導管置管術、血透臨時導管置管術、腎穿刺活檢術）。（3）住院患者病種信息。根據KDIGO分期的CKD、急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）患者例數，部分腎小球疾病構成及腎穿刺病理類型。（4）重點病種診療與管理數據。①糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）患者相關輔助檢查[24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin Ale，HbAlc）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、眼底照相、周圍大血管超聲、肌電圖]檢測完成情況，HbAle、LDL-C達標率（以HbAlelt;7％，LDL-Clt;1.8 mmol/L計算）。②接受腎穿刺的IgA腎病（Immunoglobulin A Nephropathy，IgAN）患者24 h尿蛋白定量檢測結果、用藥情況以及3個月～9個月內隨訪數據。其中用藥情況包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑（Renin-Angiotensin System inhibitors，RASi）、激素和（或）免疫抑制劑的使用情況；隨訪內容包括血壓達標率（以血壓lt;130/80 mmHg計算）、腎功能惡化率（以血肌酐為腎活檢時2倍計算）以及尿蛋白≥1g/d患者的尿蛋白達標率（以尿蛋白lt;1 g/d計算）。

1.2.3倫理學考查 所有參與信息采集的患者診療措施均依據相關臨床指南原則，其醫療安全得到充分保障，與患者相關的醫療信息和診療記錄均予以保密。

1.3統計分析方法

將各家醫院提交的調查表數據匯總至Microsoft Excel工作表中，并采用描述性方法進行分析。

2結果

2.1專業人員和硬件設施情況

截至2022年底，共有腎臟專科醫生156名，護士397名，透析工程師17名；腎病專科床位393張，透析相關設備累計623臺。見表1。

2.2專科工作量

2022年度，腎臟病專科門診共接診了134 283例患者，累計就診患者407 933例次；年度內住院患者8 154例，累計住院次數達11 585例次。參與統計的13家醫院均開展血透治療，10家醫院開展腹透治療，12家醫院開展超聲引導下腎穿刺活檢術。截至2022年底，共有血透患者2 333例，腹透患者722例；年度內手術操作累計3 457例次，其中腹透置管術157例[外科切開法131例（83.44％）、腹腔鏡法2例（1.27％）、經皮穿刺法24例（15.29％）]、腹透拔管術70例、自體動靜脈內瘺成形術694例、血透長期導管置管術645例、血透臨時導管置管術787例、腎穿刺活檢術1104例。

2.3住院患者病種信息

年度內住院的CKD患者共有7 472例，根據KDIGO分期標準，CKD G1、G2、G3a、G3b、G4、G5期患者分別為1 213例（16.23％）、486例（6.50％）、394例（5.27％）、366例（4.90％）、566例（7.58％）、4 119例（55.13％），見圖1（A）。住院AKI患者累計451例，按照KDIGO分期標準，其中86例（19.07％）為AKI 1期，68例（15.08％）為AKI 2期，87例（19.29％）為AKI 3期，見圖1（B）。此外，對該年度內住院的部分腎小球疾病構成分析顯示，前3位為DN（1154例）、IgAN（881例），膜性腎病（Membranous Nephropathy， MN）（740例），見圖1（C）。腎穿刺病理結果顯示，IgAN、MN、DN是最常見的病理類型，分別為439例（39.76％）、173例（15.67％）、83例（7.88％），見圖1（D）。

2.4重點病種診療與管理

2.4.1糖尿病腎病 在1 154例住院的DN患者中，完成24 h尿蛋白定量、HbAle及LDL-C檢測的患者分別有870例（75.39％）、1 090例（94.45％）和1 134例（98.27％）；檢測結果顯示，有608例（53.62％）患者LDL-C達標，507例（46.50％）患者HbAle達標。另外，有701例（60.75％）患者進行眼底照相，715例（61.96％）患者完成了周圍大血管超聲檢查，148例（12.82％）患者完成肌電圖檢查。

2.4.2IgA腎病 接受腎穿刺的439例IgAN患者中，有120例（27.34％）24 h尿蛋白定量lt;1 g/d，229例（52.16％）24 h尿蛋白定量≥1 g/d且lt;3.5 g/d，90例（20.50％）24 h尿蛋白定量≥3.5g/d；其中，338例（76.99％）患者接受了RASi治療，101例（23.01％）患者接受了單藥激素治療，47例（10.71％）患者接受了單藥免疫抑制劑治療，93例（21.18％）患者接受了激素聯合免疫抑制劑治療，見圖2（A）。334例IgAN患者在3個月～9個月內完成隨訪，其中，初始尿蛋白≥1 g/d患者有254例，273例（81.74％）患者血壓達標，159例（62.60％）患者尿蛋白達標，7例（2.10％）患者出現腎功能惡化，見圖2（B）。

3討論

3.1廈門市腎病專科工作負荷相對較重，專科護士緊缺

參考廈門市衛生健康委最新數據（https：／／hfpe.xm.gov.cn／），截至2022年底，腎臟專科醫生、病房護士（非透析專職護士）、技師以及床位數占比分別為0.95％、0.80％、0.62％以及1.73％，腎臟專科床醫比和床護比分別為1：0.40和1：0.38，而廈門市醫療質量信息公開指標（https：//hfpc.xm.gov.cn/）顯示，2022年第四季度市級公立醫院床醫比和床護比分別為1：0.42、1：0.66。2022年度，廈門市門診量為3 989.42萬例次，住院量為736070例次，腎臟病專科門診量和住院量全市占比分別為1.02％、1.57％。本研究結果顯示，共有2 333例血透患者，722例腹透患者，血透專職護士247名，腹透專職護士14名。血透護患比約為1：9.45，腹透護患比約為1：51.57，而最新版的專科標準操作規程建議血透護患比和腹透護患比分別至少為1：6和1：30。可見，2022年度廈門市腎臟專科醫護人均工作量以及工作負荷高于全市平均水平，專科護士存在較大缺口。因此，需要進一步加強腎臟專科學科建設，尤其是專科護士隊伍建設，通過提高腎臟專科從業人員待遇，創造更好的工作環境和條件，以吸納更多人才。

3.2完善透析相關質控信息采集

截至2022年底，廈門市登記的血透患者和腹透患者比例約為3.23：1，從數據上看，腹透患者占比甚至高于歐美等發達國家。然而，計算發現，長期血管通路的手術量與腹透置管術的數量比例約為8.53：1。出現這種差異的原因可能是，血透需要醫院提供專業的設備、技術和醫療團隊，腹透可以居家進行，對醫院的依賴程度相對較低。本研究中血透患者以廈門本地為主，而腹透患者有一部分來自廈門市其他周邊地區。此外，年度內腹透轉血透以及血透通路轉變信息未納入采集分析。由此可見，在質控信息采集中需要進一步了解透析患者的戶籍所在地以及透析方式、血透通路的轉變情況，從而掌握廈門市本地透析患者的真實比例。

本研究發現，參與統計的13家醫院中有3家（23.08％）醫院尚未開展腹透治療。當前廈門市腹透置管術式主要為傳統外科切開法（83.44％），盡管腹腔鏡法和經皮穿刺法具有創傷小、手術時間短等優勢，但導管移位、腹疝等并發癥不容忽視。因此，針對當前已開展的腹透置管新技術，需要對相關并發癥進行跟蹤隨訪，并與傳統術式對比分析，在全面推廣醫療新技術的同時需更多的利弊考量。

3.3規范腎功能分期診斷和風險評估

本研究顯示，在所有住院患者中，CKD患者占比最大。CKD分期是危險分層的重要指標，伴隨著腎功能不全進展至G3期，CKD并發癥發生率以及進展至終末期腎臟病風險顯著增加。本研究數據顯示，G3期及以上住院患者占總CKD患者的70％以上，然而，仍有4.39％CKD患者未分期。相比于CKD，腎臟科醫生對AKI分期的重視程度不夠，其中未分期患者占比高達46.56％。數據分析顯示，AKI分期越高，罹患CKD風險及死亡風險也越高。因此，今后質控工作應增強腎臟科醫生對腎功能分期的意識。人工智能技術的發展為腎臟疾病的分期和風險評估提供了解決方案，可以通過開發相應人工智能系統，結合患者腎功能監測數據，提高腎功能分期和風險評估的準確性和效率。

3.4加強對DN、IgAN等重點病種的管理

重點病種管理是醫療質量控制的重要內容。通過對重點病種的管理，可以對醫療服務進行有效監控，提高診療水平，促進醫療質量持續改進。糖尿病是導致CKD最常見的原因，占比高達30％～50％，預計到2030年，在高收入國家這一比例將增加至69％。在美國，每年新發的終末期腎臟病患者中，有50％是由糖尿病直接導致。本研究數據同樣顯示，DN是廈門市腎臟病科住院患者中最常見的腎小球疾病類型。DN的臨床診斷并不依賴腎穿刺病理，只有當考慮為非DN或合并其他腎病時才進行腎穿刺活檢。除明確的糖尿病病史外，其他相關輔助檢查（如眼底照相、周圍大血管超聲、24 h尿蛋白定量、肌電圖等）對于DN的診斷及并發癥的評估具有重要意義。血脂和血糖控制情況與DN的預后息息相關，中華醫學會專家組建議將“lt;1.8 mmol／L”作為心腦血管病極高危DN患者的LDL-C的達標值，而過高或過低的HbAle均會增加心血管病發生及死亡風險。本研究表明，目前廈門地區DN患者的部分輔助檢查完成率仍不理想，血糖、血脂的達標率有待進一步提高。在DN的臨床診療過程中，應提高患者認知水平，增強患者依從性，強化與內分泌科、眼科、神經科等的多學科協作，從而提高診療水平和關鍵指標的達標率。

作為最常見的原發性腎小球疾病，IgAN給亞洲國家造成的疾病負擔遠高于歐美國家。本研究腎穿刺病理數據顯示，IgAN是廈門地區最常見的病理類型。由于IgAN的臨床和組織病理學表現不同，治療方案及治療效果個體化差異也較大，IgAN治療的早期尿蛋白減少可作為IgA腎病腎臟慢性化進展的預測指標。指南建議，所有尿蛋白gt;0.5 g/d的患者，無論是否合并高血壓都應接受RASi治療；對于獲得最大支持治療后仍處于較高CKD進展風險的患者，則應考慮激素／免疫抑制劑治療，同時建議尿蛋白lt;1 g/d作為治療目標。結合24 h尿蛋白定量結果和用藥情況，當前IgAN患者RASi和激素／免疫抑制劑使用率處于相對合理范圍。本研究隨訪結果（圖2（B））顯示，仍有37.40％的患者尿蛋白未達標，18.26％的患者血壓未達標，此外，2.10％的患者在隨訪過程中出現腎功能惡化。對于尿蛋白未達標的患者，在調整治療方案之前需要評估是否已獲得最大支持治療，盡管調整激素／免疫抑制劑治療方案可能有助于降低尿蛋白，但仍需考慮患者的最終獲益情況；血壓未達標的患者則需要根據個體化情況更換或聯用降壓藥；針對腎功能惡化的患者除考慮原發性疾病進展外，還需兼顧藥物因素、合并癥等諸多因素，必要時可進行重復腎穿刺病理活檢。

4結論

廈門市腎病專業質控工作仍處于初級階段。今后，腎病質控工作開展需重點關注以下方面：一是加強腎病專科護士隊伍建設，保障醫療安全；二是完善質控信息采集，保證數據的準確性和完整性；三是規范腎功能的分期診斷，提高腎臟疾病風險評估能力；四是進一步提高重點病種管理水平，為腎病患者提供更優質的醫療服務。然而，本研究存在一定的局限性：由于不同地區之間的醫療水平、醫療政策等存在較大差異，因此相關數據和結論并不能反映全國平均水平。隨著廈門市腎病質控工作的不斷推進，將為建立更具實踐性和應用導向性的區域性腎病專業質量管理評價標準提供參考，以促進醫療質量的不斷提升。