ERAS理念指導對神經監測下甲狀腺手術術后惡心嘔吐的意義

孫 琳,張春璐,夏 昕,陳 鵬*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科,吉林 長春130033;2.吉林省人民醫院 麻醉科,吉林 長春130021)

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是麻醉術后常見的并發癥,其發生率約為20%～80%,可導致患者出現疼痛加劇、脫水、電解質紊亂、睡眠障礙等不良反應,甚至出現切口裂開等癥狀,嚴重影響患者預后及康復滿意度[1]。神經監測下甲狀腺手術(intraoperative neuromonitoring,IONM)目前已成為甲狀腺惡性腫瘤、二次及以上復雜甲狀腺手術的標準術式。IONM 技術為保證術中神經監測信號的獲取,麻醉誘導需要盡可能減少肌松劑使用,術中維持不能使用肌松劑[2],因此常需要使用較大劑量鎮靜藥物和較大劑量阿片類藥物進行術中維持以保證深度麻醉狀態。但甲狀腺手術女性患者較多、頸部切口、術后蘇醒室相對集中密閉環境等原因導致術后PONV的發生率較高[3]。本文擬在加速康復外科(ERAS)理念指導下,探討綜合精準麻醉對神經監測下甲狀腺手術術后惡心、嘔吐的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年10月至2023年3月在吉林大學中日聯誼醫院行擇期神經監測下甲狀腺癌切除手術的患者80例,采用隨機數字法分為兩組:對照組(C 組)和實驗組(E組)。病人納入標準:(1)年齡 18～65歲,ASAⅠ～Ⅱ級;(2)病人無鎮痛、鎮靜藥物濫用史。排除標準:(1)嚴重的心腦血管病患者和嚴重的肝腎功能異常患者;(2)術前心電圖示竇性心動過緩、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、頻發室性早搏者;(3)24 h內有惡心嘔吐及使用抗惡心嘔吐藥物者;(4)有精神抑郁類疾病史;(5)對臨床試驗藥物有過敏史,有過敏體質的患者;(6)糖尿病患者。本實驗經醫院倫理委會批準,術前告知實驗內容及風險應對措施,與患者本人或授權家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

術前C組常規護士及外科醫生口頭宣教。E組麻醉醫生與外科醫生、護士共同對患者進行術前訪視、術前宣教,了解ERAS理念的優點,并介紹手術過程及麻醉過程,以減輕患者焦慮和緊張的情緒。介紹視覺疼痛模擬評分(VAS)使用標準。C組術前常規禁食、水8 h,E組術前6 h禁食,術前2 h給予200～400 ml含糖清飲料。入室后開放靜脈,接入心電監護儀,監測平均動脈壓和心率。監測腦電雙頻譜指數(BIS)。兩組病人采用丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、順式阿曲庫銨(0.05 mg/kg)進行誘導。插管后控制呼吸,參數設置:氧氣濃度為50%、潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率 10～12 次/min,吸呼比1∶1.5～1∶2,保持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。C組麻醉維持:常規吸入7%～8%地氟烷,持續輸注瑞芬太尼(0.1～0.2 mg/kg/min),按需給予丙泊酚維持。E組誘導后泵注右美托咪定(DEX)0.4 μg/kg/h,根據 BIS調整地氟醚濃度,維持 BIS 值在 40～60。根據 MAP、HR 的變化調整瑞芬太尼的泵注速度,維持MAP、HR 波動在±10%范圍內。C組手術結束停用七氟烷,停止泵注瑞芬太尼。E組手術結束前 30 min停止給予右美托咪定,結束時停用地氟醚,停止泵注瑞芬太尼,切口使用羅哌卡因局部浸潤麻醉。兩組患者均待意識恢復、自主呼吸潮氣量達標、呼吸頻率達標后拔除氣管導管。

1.3 監測指標

主要指標為患者術后 0～2 h(T6)、2～8 h(T7)、8～ 24 h(T8)惡心嘔吐情況,并對PONV進行分級,0 級:無惡心嘔吐; 1 級:輕微惡心伴腹部不適,無嘔吐; 2 級:惡心嘔吐明顯,但無胃內容物吐出; 3 級:嚴重嘔吐,有胃內容物嘔出,需要藥物控制[4]。次要指標包括:麻醉前T0、插管即刻 T1、手術開始 T2、腫瘤切除T3、術畢 T4、拔出氣管導管T5 5個時點患者的平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和BIS。記錄術中瑞芬太尼消耗總劑量。記錄VAS和其他不良事件(包括寒戰、心動過緩、高血壓、低血壓等)。

1.4 統計學分析

數據應用統計軟件SPSS 26進行分析。分類數據以例數(百分比)表示,并使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。連續數據表示為平均值±標準差或中位數(四分位數間),并使用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析

2組患者一般資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料分析

2.2 術中指標分析

兩組患者在T0～T5時間點MAP、HR、BIS、SpO2值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術時間、麻醉時間、拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)。E組瑞芬太尼消耗量少于C組,兩者之間的差異有統計學意義(P<0.05)。E組地氟醚消耗量明顯少于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術中相關指標分析

2.3 術后 VAS 疼痛評分的比較

兩組患者T6、T7時刻VAS評分差異明顯(P<0.05),E組患者術后2 h,術后2～8 h疼痛評分均低于對照組,見表3。

表3 T6、T7時刻VAS評分比較

2.4 術后惡心嘔吐的比較

術后2 h,E組惡心嘔吐程度明顯低于C組(P<0.05),其余各時間點C組和E組的惡心嘔吐程度差異比較無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 T6、T7、T8術后惡心嘔吐程度比較[例(%)]

3 討論

ERAS方案是在圍手術期實施的一系列有循證醫學證據的臨床措施,目的是在術后減少患者的生理和心理應激,從而促進其快速恢復。ERAS策略廣泛應用于胃腸外科手術、脊柱手術等,但針對甲狀腺外科手術的應用十分有限[5]。隨著術中神經監測技術應用,甲狀腺手術技術發生了巨大的變化,但甲狀腺手術后惡心嘔吐的發生率仍居高不下,麻醉相關因素值得探討。本研究應用ERAS理念,通過完善術前宣教,縮短禁水時間,改進麻醉維持方案特別是應用右美托咪定、鎮靜深度監測、多模式鎮痛等綜合方式,期望降低甲狀腺手術后惡心嘔吐的發生。

本研究結果發現,E組可顯著降低術后早期的惡心嘔吐,E組術后前2 h的惡心嘔吐程度明顯低于C組,且減少了術中鎮靜、鎮痛藥物的使用,減輕患者術后8 h內疼痛。

E組較C組預防術后早期PONV效果更為明顯的原因考慮如下:第一,完善術前宣教,聯合外科醫生、麻醉醫生及護士進行術前訪視,使患者了解ERAS理念的優點,了解手術過程及麻醉過程,緩解患者焦慮、緊張的情緒。以往研究顯示,焦慮敏感會增加PONV的風險。在非吸煙女性患者中,焦慮患者術后惡心嘔吐發生的OR增加了近5倍,表明了焦慮增加了發生PONV的風險[6]。第二,術前補充含糖清飲料,有助于保持身體在理想的合成代謝狀態,減少胰島素抵抗,能降低焦慮,減少惡心和嘔吐[7]。目前尚不清楚口服碳水化合物改善PONV的確切機制。未來的研究重點應集中在碳水化合物對血清素反應和胃排空變化的影響,能更好地了解惡心的調節[8]。第三,改善麻醉方式。E組患者術中維持使用了右美托咪定,右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑,除具有良好的鎮靜、抗圍術期交感興奮作用之外,還可減少術后惡心嘔吐的發生。術后惡心嘔吐管理共識指南(第四版)[9]指出圍手術期應用右美托咪定能降低PONV的風險(證據A1)。使用右美托咪定還可以明顯減少阿片類藥物和吸入麻醉劑的用量。E組患者采用BIS指導下精準麻醉,術中吸入麻醉劑使用保證鎮靜需要,鎮痛不足部分由瑞芬太尼補充,這樣可精準減少吸入麻醉藥的用量,而吸入麻醉與鎮靜采用丙泊酚為主的靜脈麻醉相比,其術后惡心嘔吐的發生相對較高,對術后止吐藥的需求也較高[10]。疼痛是發生PONV的獨立危險因素,在本實驗中,由于瑞芬太尼作用時間短,術后8 h內組間VAS評分差異存在統計學意義,考慮是由區域神經阻滯和右美托咪定協同鎮痛作用兩種機制共同導致的。阿片類藥物也是PONV的獨立危險因素。目前認為阿片類藥物引起惡心、嘔吐的關鍵機制是刺激催吐化學受體觸發區、增加前庭敏感性和延遲胃排空[11]。本實驗E組較對照組的瑞芬太尼的消耗量有明顯差異,表明右美托咪定可通過其協同鎮痛作用明顯降低術中阿片類藥物的使用量。本研究結果還顯示,兩組患者都沒有出現明顯不良反應,E組患者術中血流動力學平穩,且并未增加拔管時間,說明在此研究中采用的ERAS理念指導下的麻醉方式是安全可靠的。

綜上,應用ERAS理念,圍術期通過完善術前宣教,縮短禁水時間,改良麻醉維持方案尤其是多模式鎮痛和右美托咪定的應用,能明顯降低術后早期惡心嘔吐的發生,且無不良影響。