高原地區高危產婦胎兒宮內窘迫超聲診斷的價值分析

趙永峰，甘國財，王雪，趙旭，馬淑梅，李彩琴，張成

高危產婦是指合并妊娠高血壓、糖尿病或肝腎功能異常等高危妊娠因素的孕婦，是造成胎兒宮內窘迫（fetal intrauterine distress，FIUD）和圍產兒死亡的主要原因［1-2］。青海地區位于寒冷、干燥和低壓低氧的青藏高原（平均海拔4 000 m），產婦動脈及肺泡氧分壓較平原地區明顯降低，增加了胎兒缺氧風險，FIUD 發生率顯著升高［3-4］。因此，采取敏感度高的檢測方法對FIUD進行早期評估和干預，可有效改善高原地區高危產婦的妊娠結局。彩色多普勒超聲可通過測量胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和臍動脈（umbilical artery，UA）等血管的血流動力學指標，對宮內胎兒缺血缺氧狀況進行評估和定量評價，對加強高原地區產前胎兒宮內監護和降低FIUD 發生率具有重要價值［5-6］。目前，相關研究多探討彩色多普勒超聲血流動力學參數在預測胎兒窘迫中的預測價值［7］，但少見應用超聲多項指標評估高原地區高危妊娠胎兒宮內安危方面的研究。本研究主要探討高原地區高危產婦FIUD 的發生情況及彩色多普勒超聲預測高原地區高危產婦FIUD 的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年7 月—2022 年6 月于青海大學附屬醫院和北京大學民航臨床醫學院（平原）就診的高危產婦各130例，根據FIUD發生情況分為高原窘迫組47例、高原正常組83例、平原窘迫組31例、平原正常組99例。高危產婦納入標準：均為單胎妊娠；孕周＞32 周；存在合并妊娠高血壓、糖尿病或肝腎功能異常等高危妊娠因素；均順利完成產前彩色多普勒超聲檢查，臨床病歷資料完整。高危產婦排除標準：胎兒為臀位或橫位；胎膜早破或已破；伴有腦積水、先天性心臟病等遺傳性疾病。4組孕婦年齡、孕周、產次及體質量指數（BMI）差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經青海大學附屬醫院（LS-2020060）和北京大學民航臨床醫學院倫理委員會（20200613）批準通過。

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4組一般資料比較（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4組一般資料比較（±s）

均P＞0.05。

組別高原窘迫組高原正常組平原窘迫組平原正常組F n 47 83 31 99年齡/歲28.49±2.01 28.37±1.62 28.94±2.52 28.01±2.42 1.086孕周/周34.26±0.81 33.90±0.96 34.08±1.05 34.11±0.93 1.623產次/次1.58±0.23 1.46±0.19 1.52±0.27 1.49±0.30 2.372 BMI/（kg/m2）24.38±0.65 24.27±0.54 24.45±0.61 24.34±0.73 1.823

1.2 超聲檢查 于妊娠32 周后，采用GE 公司RM6C-D 型Voluson E10 超聲診斷儀，探頭頻率1.0～7.0 MHz。使用飛利浦C5-2 型HD6 超聲診斷儀，頻率2～5 MHz，記錄參數。（1）MCA血流參數：探頭向胎兒顱底部掃查確定雙頂徑測量平面后移向顱底，將取樣容積置于大腦中動脈前1/3 內，啟用CDFI 顯示多角形基底動脈環（Willis 環），于距Willis 環約1 cm處測量MCA的搏動指數（pulsatility index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），測量3 次取平均值。（2）UA血流參數：選取臍帶游離端與聲束夾角＜30°的節段進行頻譜取樣及測量，獲得臍動脈多普勒頻譜波形，測量UA 的RI、PI 及S/D 值，測量3 次取平均值。（3）腦-胎盤比（cerebroplacental ratio，CPR）：CPR=MCA 的搏動指數（MCAPI）/UA的搏動指數（UA-PI），取各參數均值。

1.3 判斷標準 （1）FIUD確診標準［8］。滿足下列任意一項：1）產前。出現胎心異常、胎動異常或羊水污染呈草綠色；2）分娩期。胎心率異常，胎心率＞160次/min或＜110次/min；3)新生兒低體質量（＜2 500g）；4）新生兒臍血pH 值＜7；5）Apgar評分≤7分。（2）FIUD嚴重程度判斷標準［9］。以Apgar評分評判FIUD 的嚴重程度，其中Apgar 評分4～7 分為輕度FIUD，Apgar評分＜4分為重度FIUD。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較使用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；受試者工作特征（ROC）曲線分析CRP、彩色多普勒超聲多參數預測高原地區高危產婦FIUD的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高原地區高危產婦FIUD發生情況分析 高原地區高危產婦FIUD 發生率36.15%（47/130）高于平原地區23.85%（31/130），差異有統計學意義（χ2=4.689，P＜0.05），重度FIUD 發生率13.85%（18/130）亦高于平原地區4.62%（6/130），差異有統計學意義（χ2=6.610，P＜0.05）。

2.2 4 組胎兒出生情況比較 與高原窘迫組比較，高原正常組和平原窘迫組的出生孕周和出生體質量增加（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of fetal birth between the four groups表2 4組胎兒出生情況比較

2.3 4 組胎兒MCA、UA 血流頻譜參數水平、CPR 比較 與高原窘迫組比較，高原正常組、平原窘迫組MCA的PI、RI、S/D值和CPR升高，UA的PI、RI和S/D降低（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4組胎兒的MCA、UA血流頻譜參數水平比較（±s）

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4組胎兒的MCA、UA血流頻譜參數水平比較（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與高原窘迫組比較，b與平原窘迫組比較，P＜0.05。

組別高原窘迫組高原正常組平原窘迫組平原正常組F n MCA UA 47 83 31 99 PI 1.32±0.16 1.72±0.11a 1.54±0.21a 1.91±0.13b 120.608＊＊RI 0.61±0.04 0.72±0.04a 0.84±0.06a 0.92±0.04b 416.610＊＊S/D 4.02±0.65 4.75±0.66a 4.42±0.62a 4.95±0.43b 19.493＊PI 0.94±0.10 0.69±0.04a 0.82±0.10a 0.62±0.04b 166.278＊＊RI 0.68±0.06 0.56±0.04a 0.51±0.03a 0.47±0.05b 120.051＊＊S/D 2.55±0.29 2.10±0.14a 2.30±0.50a 2.04±0.10b 34.559＊＊CPR 1.24±0.36 1.69±0.37a 1.58±0.45a 1.95±0.33b 25.628＊＊

2.4 彩色多普勒超聲預測高原地區高危產婦FIUD的價值 以UA中S/D指標診斷FIUD整體性能優勢最明顯，其中MCA 中RI 指標診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，見圖1、表4。

Fig.1 ROC curves of color Doppler ultrasound for predicting FIUD in high-risk puerperae in plateau areas圖1 彩色多普勒超聲預測高原地區高危產婦FIUD的ROC曲線

Tab.4 Predictive efficiency of color Doppler ultrasound for FIUD in high-risk puerperae in plateau areas表4 彩色多普勒超聲預測高原地區高危產婦FIUD的效能分析結果

3 討論

FIUD 是多見于妊娠后期胎兒缺氧引起的呼吸循環功能不全綜合征，與子宮肌層壓力增高引起的絨毛間隙血流暫時性中斷有關，嚴重時可造成胎兒代謝性酸中毒甚至留下永久性腦損傷［10-11］。長期居住于高原地區的人群對缺氧、低氣壓和高寒環境的適應性較好，但高危孕婦需氧量增高，在高原缺氧環境下出現FIUD 的風險顯著升高［12-13］。彩色多普勒超聲可通過監測胎兒血管內的血流動力學各參數變化判斷胎兒宮內供血情況，是目前臨床監測胎兒是否缺氧和預測妊娠結局的簡便可靠的影像檢查手段［14］。本研究結果顯示，青海高原地區高危產婦FIUD 和重度FIUD 發生率均顯著高于北京平原地區，表明與平原地區比較，高原地區高危產婦發生FIUD 的風險顯著升高。胎兒宮內正常生長發育和分娩均需要足夠的氧供，高原地區高危孕婦胎兒長期處于缺氧環境，導致氧儲備能力下降，妊娠后期極易因無法耐受缺氧引起FIUD，并隨孕周的延長進行性加重，嚴重時可導致新生兒窒息和死亡，是胎兒圍產期死亡和新生兒神經系統后遺癥的常見因素［15-16］。本研究結果顯示，與高原窘迫組比較，高原正常組和平原窘迫組的出生孕周和出生體質量增加，與張漪等［17-18］研究相似。考慮可能原因為高海拔地區含氧量較低，造成部分孕晚期胎兒氧分下降，高原缺氧對胎盤形態和絨毛結構造成一定影響，使胎盤運轉功能下降，導致新生兒孕周縮短和低體質量，對胎兒正常生長發育造成不利影響；同時顯著升高了該地區剖宮產率，提示宮內窘迫胎兒因宮內氧氣持續不足可能導致宮內死亡或分娩后新生兒窒息、腦癱或死亡的風險較高，需及時進行產前篩查對癥處理后行剖宮產結束妊娠以降低風險。

MCA 血流參數變化反映了胎兒腦循環和心血管對缺氧的適應情況，UA血流參數則反映了胎兒宮內發育情況。正常情況下MCA 血流灌注隨胎兒腦成熟不斷增加，發生胎兒缺血缺氧時，胎兒血液灌注可因確保大腦等重要臟器的供血出現腦保護效應，表現為MCA 的PI、RI 和S/D 等阻力參數降低。UA血流正常生理下隨胎盤組織生長發育呈下降趨勢，胎兒呼吸窘迫可增加胎兒-胎盤循環阻力，表現為UA 的PI、RI 和S/D 等血流動力學指標升高。Wu等［19-20］研究發現，與正常孕婦比較，出現妊娠不良結局的高危孕婦MCA的PI、RI、S/D值明顯升高，UA的PI、RI、S/D值明顯降低。本研究結果亦顯示，與高原窘迫組比較，高原正常組、平原窘迫組MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR 升高，UA 的PI、RI 和S/D 降低。考慮可能原因為胎兒缺氧時，MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR下降，UA的PI、RI和S/D升高，高原窘迫組的參數較平原窘迫組變化更明顯，說明高海拔下胎兒宮內窘迫的程度更嚴重。ROC 分析結果顯示，以UA中S/D 指標診斷FIUD 整體性能優勢最明顯，其中MCA中RI指標診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，提示臨床將彩色多普勒超聲多參數預測高原地區高危產婦FIUD可靠，對于評估宮內窘迫風險和指導臨床分娩方式和分娩時機、控制高原地區高危產婦FIUD發生率和促進優生優育具有積極推進作用。

綜上所述，與平原地區比較，高原地區高危產婦發生FIUD的風險顯著升高，其MCA的PI、RI、S/D值和CPR 降低，UA 的PI、RI 和S/D 升高。UA 的S/D 指標診斷FIUD 整體性能優勢最明顯，其中MCA 中RI指標診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，可作為臨床篩查FIUD的有效手段。