經陰道超聲與磁共振診斷子宮瘢痕妊娠的準確率以及影像學特征研究

汪艷芳,姚 柳,夏 菁

(東南大學附屬中大醫院無錫分院,江蘇 無錫 214000)

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產手術的一種遠期并發癥,主要是由于胚胎在手術瘢痕部位穿過時,在細小的裂縫中著床所致,屬于異位妊娠范疇,發病率相對較低[1]。一旦形成CSP,隨著孕周的增加,胎盤絨毛將逐漸與子宮肌層粘連,甚至植入到子宮肌層中,極易引發大出血、子宮破裂等并發癥,威脅患者生命安全[2-3]。早診斷、早治療是改善CSP患者預后的關鍵[4]。經陰道超聲(TVS)一直是臨床診斷CSP的常用方法,可提供宮腔內膜圖像,幫助醫生判斷子宮瘢痕與妊娠組織的關系[5]。但也有學者認為,TVS在CSP診斷中準確率較低,存在一定的局限性[6]。磁共振(MRI)具有多平面、多參數、多方位成像檢查的優點,對于軟組織具有較高的分辨率,可清晰顯示孕囊置入子宮肌層的深度以及著床位置等[7]。本研究比較了TVS與MRI診斷CSP的準確率以及影像學特征,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦產科2018年1月—2022年5月經臨床初步診斷的70 例CSP患者,年齡為(32.14±4.27) 歲,停經(65.62±3.04) d,與上次剖宮產距離時間(6.64±1.34) 年,孕次(4.03±0.64) 次,剖宮產次數(2.06±0.14)次,體質量指數(BMI)為(23.22±0.67) kg/m2。

1.2 納入與排除標準

納入標準:血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查陽性;均有明顯停經史、子宮下段剖宮產史;均存在不同程度陰道出血、下腹部疼痛等癥狀;生命體征平穩,神志清楚,可配合醫生完成檢查;患者及家屬均知曉本研究目的,并自愿參與、簽署同意書。排除標準:合并全身嚴重感染性疾病者;合并惡性腫瘤者;置入心臟起搏器、心臟支架者;同期參與其他研究者;高熱不退者;檢查前接受過甲氨蝶呤或手術等對癥治療者;合并雙相情感障礙、狂躁癥等精神系統疾病者;生殖道畸形者。

1.3 方法

1.3.1 TVS檢查

采用彩色超聲診斷儀(型號:LOGIQ E9及Voluson E10;生產企業:GE Medical Systems Kretztechnik GmbH &Co.OHG)檢查,探頭頻率為7.5 MHz。指導患者采取膀胱截石位,檢查前告知患者排空膀胱,常規消毒探頭,在探頭上套一次性避孕套,涂抹耦合劑,將探頭緩慢插入到患者陰道中,仔細觀察孕囊形態、著床位置以及子宮大小等,分析孕囊與宮腔、宮頸管以及既往剖宮產手術切口的關系,測量胎芽以及孕囊的大小、膀胱與孕囊之間的肌層厚度,觀察孕囊是否存在胎心搏動情況以及胎芽。存在胎心搏動者進行彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查,測量子宮血流方向、速度。

TVS診斷的標準:孕囊周邊可見滋養層細胞,血流頻譜特征顯著;子宮矢狀面可見清晰羊膜囊,子宮前壁下段肌層存在連續性中斷或者變薄;子宮腔中無孕囊;滋養層細胞在子宮前壁下段,向膀胱方向突出。

1.3.2 MRI

采用1.5T及3.0T MRI(型號分別為:Optima MR360、SIGNA Architect;生產企業:美國GE公司)檢查。指導患者采取仰臥位,1.0 mm層間距,6.0 mm層厚,掃描層數20～40 層,先進行常規掃描,設置參數。彌散加權成像(DWI)序列:回波時間(TE)為65.5 ms,重復時間(TR)為4 000 ms,擴散敏感因子(b)值為1 000 s/mm2;矢狀面、冠狀面以反轉恢復系列(STIR)掃描:TE為68 ms,TR為3 050 ms,回波鏈長度(ETL)為16。橫斷面快速自旋回波(FSE)T1WI序列:TE為7.4 ms,TR為575 ms,ETL為3。將掃描獲得的圖像傳輸至工作站。

MRI診斷標準:妊娠囊植入子宮肌層;孕囊向膀胱方向凸起;觀察孕囊與周邊肌層界限;觀察妊娠囊的大小、形態、位置以及與剖宮產切口的關系。所有受檢者TVS和MRI檢查均由同2名經驗豐富的超聲、MRI醫生完成并診斷,對于存在異議的地方,應再次討論,統一診斷結果。

1.4 觀察指標

將術后病理診斷結果作為本次研究的金標準,比較TVS和MRI的診斷準確率、靈敏度、特異度。準確率=(真陰性+真陽性)/(真陰性+假陰性+真陽性+假陽性)×100.00%。靈敏度=真陽性/(假陰性+真陽性)×100.00%。特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100.00%。分析TVS和MRI診斷CSP的影像學特征,影像學特征包括回聲、子宮肌層厚度、孕囊與邊界的關系、孕囊信號等。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 TVS和MRI診斷效能比較

MRI診斷準確率、靈敏度、特異度均高于TVS,P<0.05。Kappa檢驗TVS與金標準一致性一般(Kappa值=0.567),MRI與金標準一致性較好(Kappa值=0.786),P<0.05(見表1～表3)。

表1 TVS診斷結果 單位:例

表2 MRI診斷結果 單位:例

表3 TVS和MRI診斷效能比較 單位:%

2.2 TVS和MRI的影像學特征

TVS:原剖宮產切口部位可見孕囊樣回聲,瘢痕部位子宮厚度(3.75±0.24) mm。TVS確診的50 例CSP患者中,29 例可見胚芽,16 例可見原始心管搏動,5 例為包塊型[影像特點為混合回聲團塊,內部回聲不均勻,團塊邊界不清晰,存在液暗區,子宮肌層厚度(1.82±0.16) mm,2 例可見胚芽,無原始心管搏動]。

MRI:子宮前壁峽部肌層中斷或者變薄,局部為長或等T1信號。MRI檢查確診的62 例CSP患者中,50 例可見孕囊型,瘢痕與孕囊緊密相貼,孕囊表現為T1和T2長信號,DWI短信號,呈橢圓形,內部信號均勻。另外12 例屬于包塊型,子宮前壁瘢痕部位表現為短T2信號或者等T1信號,為不規則團塊狀,DWI掃描可見混合信號。

3 討 論

目前,臨床認為CSP的發生與剖宮產時切口潛在感染、胎膜早破、滯產以及消毒不嚴格等有關,另外縫合子宮下段切口時,如果縫線過多過密、血管縫扎不緊、上下緣對合不齊均會影響切口愈合,損傷子宮下段內膜基底層,連續性中斷的肌層形成微小裂隙,再次妊娠時極易發生CSP[8-9]。由于CSP患者受精卵著床部位的蛻膜缺如或者發育不良,滋養細胞會不斷向子宮肌層生長,侵蝕局部血管,增加子宮破裂、穿孔、出血等并發癥發生風險[10-11]。CSP患者由于瘢痕部位存在較多的纖維結締組織,收縮力差,在清宮等操作時容易引發大出血[12]。如果不能對CSP做出及時、有效的診斷,極易威脅到患者生命安全。

超聲是臨床診斷CSP的常用方法,具有無創、經濟、便捷等優點[13]。TVS與經腹部超聲(TAS)比較,探頭頻率更高,醫生可更清晰地觀察到子宮膀胱間隙、子宮下段肌層厚度、宮頸內口等[14-15]。MRI對于軟組織具有較高的分辨率,可以進行多平面、多參數、多方位成像,在早期CSP診斷中具有一定的優勢[16-17]。本研究顯示,MRI診斷準確率(95.71%)、靈敏度(96.88%)、特異度(83.33%)均高于TVS(72.86%,78.13%和16.67%)(P<0.05),說明MRI在CSP診斷中與TVS相比,具有一定優勢,分析如下。TVS在CSP診斷中,準確率較低的原因可能與以下幾點有關:部分患者存在流產史,TVS檢查時會出現不規則液暗區,呈混雜回聲團塊,在顯示瘢痕關系方面的難度較大,極易出現漏診、誤診等情況;TVS檢查中僅對部分患者進行了CDFI檢查,導致醫生不能準確觀察未進行CDFI檢查患者的血流變化情況,出現漏診、誤診等情況;醫生對CSP的認知能力以及臨床經驗也是影響CSP檢查準確性的原因之一[18]。MRI檢查可通過任意方位成像顯示出妊娠囊具體情況,例如位置、生長方式、形態、大小以及與周邊組織的關系等,矢狀位T1WI和T2WI增強掃描上MRI可以更加直觀地顯示出膀胱間與子宮下段妊娠物的子宮肌層厚度[19-20]。本研究中MRI與金標準相比,漏診誤診2 例,分析原因,可能是部分存在不全流產史的患者,由于宮內凝血以及殘留物形成了包塊,MRI檢查時圖像信號復雜,不能清楚顯示出子宮肌層、包塊的關系,難以判斷瘢痕與包塊的關系,從而出現漏診。患者如果合并子宮原發病變,MRI檢查時不進行增強掃描,難以區分原發病變與妊娠囊的界限,影響了診斷準確率;醫生臨床經驗、技能操作水平也是影響MRI診斷準確率的原因之一。MRI也存在一定不足,例如由于檢查費用昂貴,部分患者及家庭不能接受,并未在基層醫院推廣,臨床可考慮將MRI作為TVS檢查存在疑問的補充診斷,或者患者病情需要進一步明確時,可選擇MRI檢查。

綜上所述,MRI可提高CSP診斷準確率、靈敏度、特異度,同時可監測妊娠囊內部情況、大小、肌層受累程度等,為疾病的早期診斷與治療提供一定的參考依據。