公立醫院財務風險成因分析與防范措施

□ 湖南衡陽 雷 銘

公益性是公立醫院生存與發展的重要基石，社會公眾對幸福生活的追求源自身體健康，公立醫院作為社會公眾身體健康的衛士，政府層面、社會層面及醫院層面對公立醫院的高質量發展均給予足夠的重視與關注。公立醫院積極主動承擔其應有的社會責任，不僅僅需要投入人力資源，更需要投入更多的財物資源，這些資源的消耗，都必將轉換為公立醫院的成本與費用，在一定程度上也給公立醫院帶來了財務風險，加強與防范財務風險是公立醫院高質量發展的關鍵。

一、公立醫院財務風險的特征

公立醫院財務風險是指公立醫院為了持續發展，在其經營自主權范圍之內，通過籌資活動進行舉債，籌集公立醫院軟、硬件發展資金。但由于公立醫院內部經營的波動及外部經營環境的變化，導致公立醫院經營成果偏離預期目標而帶來的損失，公立醫院財務風險的特征可以歸納為以下3個方面。

1.客觀性。眾所周知，財務風險是由于負債因素所形成的，一般發生于企業。事業單位有全額撥款與差額撥款區分，公立醫院作為財政撥款性質的事業單位，一般都是差額撥款，這就意味著國家財政會通過預算給公立醫院下撥一部分醫院發展經費，另一部分經費需要公立醫院通過其自身開展診療活動尋求解決。公立醫院與企業一樣，同樣面對生存與發展重任，2009年至2019年，國家陸續出臺了一系列醫改舉措，旨在解決社會公眾“看病難、看病貴”等社會問題，公立醫院作為國家醫改政策的執行者，作為差額撥款的公立醫院必然會進行舉債經營，一旦選擇負債經營，其必然會帶來財務風險，這是客觀存在的，不以人的意志為轉移。

2.全面性。公立醫院的收支平衡不是靜態的，而是動態的，也就是這種所謂的收支平衡絕不是為了將收入全部用于藥品采購成本、耗材成本、醫療設備折舊費及人員薪酬與福利等。相反，公立醫院為了尋求發展，會不斷加大對診療軟硬件設備及設施的投資，加強優秀人才的引進，特別是公立醫院必須承擔社會責任，投資活動所引發的資金短缺，而需要公立醫院自身來解決，一方面需要保障公立醫院日常運營，另一方面需要保證投資活動資金需要。因此，從動態視角來看，公立醫院的財務風險存在投資活動、籌資活動及運營活動之中，具有全面性。

3.不確定性。財務風險之所以會帶來損失，其原因就在于具有不確定性，這種不確定性包含發生的時間不確定性及帶來損失的不確定性。公立醫院財務風險不是單因素形成的結果，而是多因素共同影響的結果，不同因素的影響力并不相同，眾多潛在的未知因素，很難判斷財務風險發生的時間。公立醫院擴張帶來了公立醫院投資的增加，增加了公立醫院社會成本與經濟成本，這種不具有補償性的成本就是一種損失，未來投資事項的影響，導致公立醫院損失難以估量。公立醫院財務風險的不確定性，在一定程度上影響了財務風險防范措施的實施，導致公立醫院財務風險防不勝防。因此，需要加強對公立醫院財務風險的監測。

二、公立醫院財務風險成因分析

公立醫院如何在激勵的市場競爭中為社會公眾提供更加便利、優質的診療服務，就需要對公立醫院加強科學管理、精準施策、消除與防范財務風險。公立醫院財務風險包含籌資風險、投資風險及運營風險，其形成原因各不相同。

1.籌資風險成因分析。籌資風險形成原因主要有以下三個方面，第一，財政補助收入使用受限。雖然政府層面對公立醫院會下撥預算經費，但這些經費具有專款專用性質，公立醫院不能改變其資金用途，而且需要對資金進行績效評價。國家根據公立醫院承擔項目，增加了公共衛生領域的財政補助，相對來說，對其公立醫院運營經費的補助有所減少。第二，負債出現展期。2020年以前，受國家新醫改政策的影響，一些公立醫院都加大負債力度，強化對公立醫院的建設，但這些負債并未按合同如期償還，其原因在于這些年來公立醫院收入有所降低，導致原有到期債務受不可控因素的影響只能展期。第三，公立醫院自身收入減少。大多數公立醫院總收入有所增加，特別是政府對二甲資質及以上的公立醫院財政補助收入增加比較多，但一些公立醫院自身收入（醫療收入、藥品收入及檢查收入）卻是減少的，其原因在于一些患者擔心來醫院治療比較難，且一些大醫院看病檢查費用貴，檢查項目多，擔心醫院亂開藥及開大處方。因此，不是一些非去醫院治療的疾病，都會選擇通過到藥房購藥進行治療。整體上來說，三甲資質公立醫院雖然自身收入增加，但一些其他公立醫院自身收入是減少，同時，一些人為的限制性措施，也會導致某些三甲資質公立醫院出現個別月份自身收入減少，財務狀況進而出現收不抵支。

2.投資風險成因分析。公立醫院一些投資項目受財政資金的影響，出現停工、建設期延長及投資額增加等情況，投資風險已不可避免，投資風險的形成原因，主要有以下三個原因。第一，基建項目預算招標。建新院，拆舊院，是一些公立醫院常用的做法，新院的規劃與建設是經過政府審批與立項的，國家財政會進行立項資助，但對新院基本項目建設資金預算估計不足，如對門診樓、住院樓配套建設的信息系統、環境綠化及大型檢查設備等投資額估算不全面、不準確，導致實際資金超過立項資金，公立醫院只能通過自籌資金解決項目建設資金。第二，新型醫療檢查設備使用率低。一些公立醫院除一般性常規性醫療檢查設備外，還積極投資一些高、精、尖的新型大型醫療檢查設備，以提高其競爭能力，三甲資質公立醫院為了提高其診斷能力與治療能力，在其設備使用人員及醫務人員診斷能力范圍之內，引進高、精、尖的新型大型醫療檢查設備是非常必要的。但某些二甲資質公立醫院及鄉鎮公立醫院，其醫院現有醫務人員并不具備使用高、精、尖的新型大型醫療檢查設備進行治療的能力，其業務能力與新型設備不匹配，導致這些新型設備使用率過低，增加公立醫院的日常維護費用。第三，常規性檢查設備陳舊或缺乏。社會公眾“看病難”的問題主要集中在鄉鎮，附著鄉鎮的合并，老百姓居住更加分散，鄉鎮只有一家公立醫院，一旦出現疾病，老百姓一般選擇縣城公立醫院或者市區公立醫院，其原因在于一些鄉鎮公立醫院缺乏設備或者設備陳舊，不能做一些常規性檢查，舍近求遠成了老百姓看病的基本選擇，小病大治也就自然形成了“看病貴”，這既有老百姓自身的主觀因素，更與鄉鎮公立醫院常規性檢查設備缺乏或陳舊有關。

3.運營風險成因分析。一切資源的消耗都必將轉換為成本、費用，而這些成本、費用都需要補償，公立醫院才能正常運轉，一旦出現成本、費用不能補償的狀況，就會誘發運營風險，公立醫院運營風險的形成原因，主要有以下三個方面的原因。第一，應收賬款增加。國家醫保制度規定，醫保病人結算由醫保統籌支付，也就是說醫保人員只承擔自負費用，享受醫保報銷的費用先由醫院墊付，這三年來來，醫保資金承擔了社會公眾的檢測費用，如免費的疫苗接種費用、核酸檢查費用等，導致醫保中心很難足額支付公立醫院墊付的醫療費用，公立醫院應收賬款的持續增加，導致其壞賬風險增加，影響了公立醫院正常運轉。第二，藥品采購與管理不到位。公立醫院對藥品采購與管理大多都有相應的管理制度，制度流于形式的情況在一些規模較小的公立醫院依然存在，采購批次及采購量少，導致藥品價格高。藥品存在領而未用的情況，會因藥品保管不善，影響藥品療效。一些公立醫院存在現有藥品倉儲條件未達標，霉爛變質藥品時有發生，給公立醫院帶來直接經濟損失。第三，人員經費居高不下。醫務人員是公立醫院正常運轉的關鍵，公立醫院醫務人員可以分為三類，第一類是編制內人員，第二類非編制人員，第三類勞務外包人員。隨著公立醫院規模的擴大，編制內人員穩定的情況，一般是通過招聘非編制人員，解決醫務人員的短缺，但這部分人員的薪酬與福利費用，都需要公立醫院自身負擔，同時對一些保衛、保潔、園林綠化等后勤工作，則是通過勞務外包的方式支付費用。一方面公立醫院為了留住人才，一般參照同類型民營醫院或公立醫院的做法，修訂與完善績效考核制度，給醫務人員較高的績效；另一方面為鼓勵醫務人員成長，也會加大人才培養經費的投入及科研費費投入。這些固定性人員經費，已成為公立醫院運營的固定成本，成為公立醫院收支平衡的關鍵因素。

三、公立醫院財務風險防范策略

1.籌資風險防范策略。第一，積極爭取財政資金。公立醫院積極承擔了社會責任所帶來的經濟成本，應合理把握國家政策，明確投資計劃，加強與主管部門的溝通與匯報，強化責任擔當，主動分擔社會公益帶來的責任，明確自身實力與目標，搶抓項目立項機遇，用好財政資金，為醫院發展爭取更多財政資金，減輕醫院發展資金困境。第二，變革經營理念，選擇其他籌資方式。負債經營屬于傳統的經營理念，但由于其存在固定期限及固定的利息，會給債務人帶來固定的財務負擔，負債經營已不能適應公立醫院新形勢發展的需要。公立醫院處于賣方市場，有政府作為背書保證，其一，對于檢驗設備作為采用融資租賃方式，事先明確租金與期限，獲得檢驗設備的使用權，租賃期滿后獲取設備的所有權，這樣可以減少公立醫院的資金壓力，降低資產采購成本。其二，對于檢驗設備也可以采用由第三方式直接提供，醫院按使用次數，向第三方提供按月結算使用費用，檢驗設備日常維護由第三方負責。其三，對于基建項目，可以采用PPP模式，可以緩解公立醫院建設資金籌資難的困境。經營理念的變革，可以降低公立醫院的負債水平，為公立醫院發展增添活力。第三，提高醫院自身收入。為廣大患者提供優質的診療服務，是公立醫院生存與發展之本，診療水平是公立醫院核心競爭能力的集中體現，患者的選擇是對公立醫院的認可，如何留住區域范圍內的患者，是不能靠強迫方式實現的，主動權永遠在患者手里。因此，公立醫院的發展必須依靠規模發展，其一，根據公立醫院的特色，設立特色專科門診。其二，與大醫院成立醫聯體，建立固定專家門診日期。其三，積極開展義診服務工作，特別是到偏遠山區開展巡診，免費發放一些常見性藥品。其四，關注弱勢群體，對區域范圍內的村民或居民進行統計，對低保收入群體開展免費治療活動，建立定期診療活動。通過一系列的口碑宣傳活動，彰顯公立醫院的形象與責任，既能為區域范圍內的患者提供診療服務，也能為醫院增加收入帶來保障。

2.投資風險防范策略。第一，加強基建項目科學論證。不管是財政資助項目還是自籌經費項目，公立醫院都需要加強與上級主管部門的匯報，項目都需要經過立項與審批。基建項目投資應結合公立醫院發展規劃及規模，量體裁衣而不能盲目擴大投資規模；用好公共資源，充分發揮公共資源使用效應，是公立醫院基建項目科學性論證的重要標準，基建項目的可行性論證報告的編制，需要高層醫院專業人員參與，科學論證，科學決策。第二，科學估算投資項目資金需要量。投資項目所需要的資金要進行細化，同時考慮建設期內物價因素及發展形勢的變化，確定投資項目的建設資金、資本化利息及流動資金，明確不同時期資金需要量，做好籌資規劃，確保項目投資資金不斷裂。可以對建設期限比較長的項目，不斷根據未來的變化狀況，對投資項目資金進行調整，以小變應大變，確保投資項目正常交付使用。第三，強化檢驗設備投資的適用性。檢驗設備是醫生診療疾病的重要輔助手段，先進的檢驗設備既是醫院實力的體現，也是競爭能力的體現。對于公立醫院來說，不能將一切診療能力都依附于檢驗設備，沒有檢驗設備醫生就不能看病，究竟是“醫生看病”還是“檢驗設備看病”？值得公立醫院認真思考。因此，作為公立醫院對于檢驗設備項目投資必須是適用性為前提，檢驗設備投資需要考慮醫院人力資源情況及區域范圍內的市場情況，進行理性投資，充分考慮設備的操作能力、使用頻率及投資回報等情況。只有這樣才能防止檢驗設備使用率低及檢驗設備陳舊或缺乏的問題，具有適用性的檢驗設備才能提高公立醫院服務患者的能力。

3.運營風險防范策略。第一，強化應收賬款的管理責任。公立醫院應收賬款的形成是多方面的，因此，需要區別情況，強化責任，降低應收賬款所帶來的損失。其一，加強科室與收費科的聯動。對于一般性病人，實行先預付再診療制度，合理控制診療費用；對于急診病人，可以先治療后收費制度，指派專人跟進，其后續診療根據病人情況交費情況而定。其二，強化醫師責任。建立應收賬款分析與報告制度，由醫院財務部門召集各科室負責人聯席會議，通報各科室應收賬款的情況，樹立風險意識，在滿足診療的情況下，將檢驗及藥品控制在醫保范圍內，減少患者自負費用。其三，指派專人與醫保中心進行對接。全面掌握醫保政策，掌握醫保支付進度，避免出現醫保罰款及醫保支付延期狀況。其四，加強壞賬的清理。對于超期的應收賬款，掌握債務人的財務狀況，對于已形成的壞賬，需要及時清理，以免導致虛增資產。第二，科學管理藥品。藥品是公立醫院重要的流動資產，其種類多，所占用的流動資金比例大，而且國家對藥品保管有嚴格的要求。科學管理藥品，既可以降低藥品庫存量，也可以盤活公立醫院流動資金。其一，梳理藥品管理制度。嚴格按照國家要求，對公立醫院藥品采購、驗收、保管及發放制度進行梳理，從制度的健全性與有效性進行評價，成本效益原則為出發點，完善崗位職責。其二，建立聯合采購機制。對于一些規模少的公立醫院，可以自行根據所需要采購的藥品種類與數量，多個公立醫院聯合起來，共同發起采購要藥，降低藥品采購價格。其三，加強對藥品管理人員考核。藥品管理人員是藥品質量的保證的第一責任人，一方面需要加強對藥品管理人員的培訓，提高藥品管理人員理論素養與風險意識，另一方面明確不同藥品管理人員責任，并對其進行考核，確保藥品管理人員責任全面落實，為廣大患者提供價格便宜、質量有保證的藥品。第三，完善績效考核辦法。人員經費居高不下，一直是公立醫院需要破解的難題。社會公眾對醫療服務的需求增加，但近些年來社會經濟處于恢復階段，國家財政收入減少，但應對醫療的財政支出資金卻在增加，為了助推經濟發展，一些政府部門采取了降薪的方式，以緩解財政資金不足的局面。

總之，公立醫院財務風險的形成不是突然形成的，而是一個漸進過程，民營資本不斷進入醫院，公立醫院必然面對競爭，民營醫院與公立醫院之間的競爭及公立醫院與公立醫院相互之間的競爭，就意味著公立醫院要不斷強化競爭意識，提升醫技水平，樹立以患者為本的理念，堅持人才強院的思想，才能立于不敗之地。同時，公立醫院必須堅守“公益性”初心，科學管理，才能從容面對競爭，防范與消除一切財務風險，為廣大患者提供更好的診療服務。