培養陰性組腹膜透析相關性腹膜炎的影響因素及耐藥性分析*

郭佳音，梁素忍，裴克，常潔

（河南科技大學第一附屬醫院 腎內科，河南 洛陽 471000）

終末期腎臟病患者目前有三種腎臟替代治療方法，分別為血液透析、腹膜透析及腎移植。由于腹膜透析相較于其他兩種腎臟替代治療方法具有操作簡單、對血流動力學影響小、保護患者殘余腎功能、不用頻繁往來于醫院、減少交叉感染等優勢，被越來越多的終末期患者作為腎臟替代治療方式。1999 年，我國有腹膜透析患者4 380 例［1］，到2021 年12 月，互聯網平臺的全國血液凈化病例信息系統登記系統顯示，我國腹膜透析總人數已達126 372 例，人數增長超過20 倍，但在腹膜透析過程中，腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）是腹膜透析患者常見的并發癥，導致腹膜透析患者反復住院，腹膜透析技術失敗改血透，甚至死亡。有研究表明［2］，PDAP 相關技術失敗有較高的死亡率和不良反應風險，而培養陰性的PDAP 患者缺少藥物敏感性結果，只能進行經驗性抗感染治療，當治療效果差時如何更換抗生素讓臨床醫生十分困擾。本中心通過回顧性分析148 例PDAP 患者的一般資料、實驗室指標及病原學培養結果，為培養陰性的PDAP 患者的臨床合理治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2022 年6 月河南科技大學第一附屬醫院腎內科腹膜透析中心收治的148例PDAP 患者，依據病原學培養結果，分為培養陰性組和培養陽性組。觀察組59 例，其中男30 例，女29 例，合并糖尿病22 例；對照組89 例，其中男49 例，女40 例，合并糖尿病24 例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標準

至少符合以下三條中的兩條［3］：①符合腹膜炎的臨床特征，即腹痛和/或透析液渾濁；②透析液白細胞計數＞100 個/μL 或＞100×106/L（留腹時間至少2 h），其中多形核白細胞比例＞50%；③透析液培養陽性。

1.3 方法

患者于本中心就診后，留取腹透液常規及培養，采用無菌技術抽取腹透液標本5～10 mL 按需氧菌和厭氧菌分別接種于2 個血培養瓶中并行藥敏試驗，然后立即開始經驗性治療，于腹透液中加入覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌抗生素，一旦有透析液病原學及藥物敏感性證據，及時調整治療方案。

1.4 觀察指標

①比較兩組實驗室指標：白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、血紅蛋白、血小板計數/淋巴細胞計數比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）、尿素、肌酐、尿酸、血鈉、血鉀、血磷、血鎂、血清總蛋白、血清白蛋白、腹透液白細胞計數、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）、發病至就診時間。②觀察培養陽性組腹膜透析相關性腹膜炎腹透液中病原菌分布。③觀察革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌的耐藥結果。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 進行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布的以均數±標準差（-x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標及發病至就診時間比較

兩組患者白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、PLR、尿素、肌酐、尿酸、血鈉、血鉀、血磷、血鎂、血清總蛋白、血清白蛋白、腹透液白細胞計數、PTH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。培養陰性組患者血紅蛋白水平低于培養陽性組，發病至就診時間長于培養陽性組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標及發病至就診時間比較（）

表2 兩組實驗室指標及發病至就診時間比較（）

2.2 培養陽性組腹膜透析相關性腹膜炎腹透液中病原菌分布

培養陽性菌種89 株，其中革蘭氏陽性菌58 株，革蘭氏陰性菌27 株，混合感染2 株，真菌感染2 株。革蘭氏陽性菌中占比最高為表皮葡萄球菌26 株，占29.21%，其次是金黃色葡萄球菌6 株，占6.74%，革蘭氏陰性菌中占比最高為大腸埃希菌10 株，占11.24%，其次是肺炎克雷伯菌5 株，占5.62%。見表3。

表3 培養陽性組腹膜透析相關性腹膜炎腹透液中病原菌分布（n=89）

2.3 革蘭氏陽性菌的耐藥結果

革蘭氏陽性菌對青霉素的耐藥率最高（89.47%），其次是苯唑西林，占78.79%，依次是紅霉素，占65.79%，革蘭氏陽性菌對替加環素及利奈唑胺無耐藥性，耐藥率均為0.00%。見表4。

表4 革蘭氏陽性菌的耐藥結果

2.4 革蘭氏陰性菌的耐藥結果

革蘭氏陰性菌對氨芐西林的耐藥率最高（69.23%），其次是氨芐西林/舒巴坦，占46.67%，依次是呋喃妥因，占42.86%，革蘭氏陰性菌對頭孢派酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星及美羅培南無耐藥性，耐藥率均為0.00%。見表5。

表5 革蘭氏陰性菌的耐藥結果

3 討論

隨著醫療技術的不斷改進與發展，醫護診治技術的提高，雖然腹膜透析相關并發癥逐漸減少，但有研究表明［4］，PDAP 仍然是病人退出腹膜透析改血透的最主要原因。本研究共發生148 例PDAP，其中腹透液培養陰性者59 例，與培養陽性組相比，培養陰性組的血紅蛋白水平低于培養陽性組患者（P＜0.05）。國內有研究表明［5］，低血紅蛋白水平是腹膜透析病人死亡的獨立危險因素。血紅蛋白水平是評估人體營養狀態的指標之一，改善貧血狀態有利于減少PDAP 的發生［6］。炎癥又可影響腎性貧血的發生、發展［7］。所以對于PDAP 患者，尤其是培養陰性的患者應積極糾正貧血，加強營養支持，從而盡快控制感染。國內一項研究結果指出［8］，發病至就診時間延長是年輕PDAP 患者（年齡≤50 歲）不良預后的獨立危險因素。本研究中，與培養陽性組比較，培養陰性組發病至就診時間長于培養陽性組（P＜0.05），這可能與PDAP 患者發病后，未及時就診，盲目自行應用抗菌藥物，延長發病至就診時間，導致病情加重，治療難度增加，也是導致培養結果陰性的原因之一。因此，應加強對患者的培訓，提高對PDAP 癥狀及嚴重性的認識，如若發病及時就醫，盡早得到正規的治療，改善預后。2022 年國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）腹透相關性腹膜炎指南推薦，腹膜透析中心PDAP 腹透液培養陰性的比例不應超過15%，本中心培養陰性比例為39.86%，遠遠超過15%，這與國內一些中心研究結果［9-10］基本一致，但與ISPD 指南要求陰性比例仍有很大的差距，推測可能與留取方法不標準、留取腹透液標本前使用抗生素及培養技術方法等有關。因此，除了對患者的再教育，也應定期對醫務人員進行理論培訓，規范留取標本，及時統計本院腹膜透析中心PDAP 患者腹透液病原學培養情況，并及時進行總結，與檢驗人員積極溝通，不斷提高培養技術，從而降低培養陰性比例。另外培養陰性比例偏低是否與非典型病原菌等少見微生物感染有關，因此根據指南建議［3］，如果培養陰性的腹膜炎在治療3 d 未好轉，應使用特殊培養技術來分離少見的微生物，比如分枝桿菌、軍團菌、真菌等；另外隨著一些創新性診斷技術的出現，也可應用到培養陰性的PDAP 患者中，比如宏基因組二代測序技術等輔助診斷，為培養陰性組PDAP 患者指導治療提供更多的依據，以便合理選擇抗生素，減少難治性腹膜炎及真菌性腹膜炎發生率。

有國內外研究［11-12］指出，目前革蘭氏陽性菌的發病率下降，革蘭氏陰性菌的發病率逐漸升高，但仍是以革蘭氏陽性菌為主。本中心培養結果也顯示革蘭氏陽性菌的發病率仍較高，其中以表皮葡萄球菌為主，這類細菌是人體皮膚和黏膜上定居的正常菌群，提示這些細菌的致病與腹膜透析過程中無菌觀念意識差，操作不當有很大關系。因此，需要加強腹膜透析患者的無菌意識，定期多次對腹膜透析患者進行腹透技術操作培訓，以及對出口處的護理、漏夜、管路脫落、引流不暢及污染以后的處理。本中心革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌為主，這類細菌常常與腹瀉、便秘等胃腸功能紊亂有關，應加強患者腸道的護理，合理飲食，若有胃腸道異常及時治療。

腹透液病原菌的培養及藥敏試驗結果對指導臨床用藥及治療至關重要，可以指導抗生素的應用。本研究結果顯示，革蘭陽性菌對利奈唑胺、替加環素敏感，對青霉素耐藥率高；革蘭氏陰性桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南及頭孢替坦敏感，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因等耐藥率較高。2022 ISPD 腹膜透析相關性腹膜炎指南建議，一旦知道培養結果和敏感性，抗生素治療應酌情調整為窄譜藥物，但培養陰性的腹膜炎沒有病原學及藥敏依據。本中心以慶大霉素/頭孢他定聯合頭孢唑林/萬古霉素做為初始治療方案，根據以上耐藥結果分析，建議對于培養陰性的PDAD 患者，初始經驗性抗感染治療48～72 h，病情無好轉，可更換抗生素方案利奈唑胺/替加環素聯合阿米卡星/美羅培南，忌選耐藥性高的抗生素，比如：青霉素、對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因等。

綜上所述，本中心需進一步采取措施，對腹膜透析患者反復、定期培訓指導，強化無菌操作觀念，改善營養狀況，在發生PDAD 時及時就醫，應用新的培養技術，盡可能獲得病原學證據，降低培養陰性率，進行個體化的治療，提高腹膜透析患者的生存率。