客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估（OSTE）在教學(xué)查房能力訓(xùn)練中的應(yīng)用

王 娜，肖 硯，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院科教科 重慶 400010）

現(xiàn)代醫(yī)院把“醫(yī)療、教學(xué)、科研”稱為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的“三駕馬車”，2020 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，需要夯實(shí)高校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主陣地，將醫(yī)院教學(xué)工作提到更高的地位。教學(xué)查房是醫(yī)院臨床教學(xué)中最重要的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，教學(xué)能力的提高對(duì)臨床醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量和效率非常重要[1]。然而，很少有客觀量化教學(xué)能力對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效率的方法[2]。客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估（OSTE）是一種新的教學(xué)訓(xùn)練模式，秦偉等運(yùn)用OSCE 模式在精神科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理教學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)能有效提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床勝任能力[3]，本文就探討客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估（OSTE）在臨床醫(yī)生教學(xué)查房能力訓(xùn)練中的應(yīng)用。

傳統(tǒng)教學(xué)查房培訓(xùn)以講座、視頻、實(shí)踐等自主學(xué)習(xí)為主，臨床帶教老師需要較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐才能勝任。隨著對(duì)臨床教學(xué)工作的重視程度日益加強(qiáng)，采用OSTE 來(lái)訓(xùn)練帶教老師成為一種新的訓(xùn)練手段。

1 客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估（OSTE）現(xiàn)狀

客觀化結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估（OSTE）是以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生為基礎(chǔ)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)場(chǎng)景，以多站點(diǎn)訓(xùn)練或考核為形式，以培訓(xùn)和客觀評(píng)估教學(xué)能力為目的的一整套教學(xué)方法的總稱[4]。

OSTE在國(guó)外已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育中使用了多年，與更傳統(tǒng)的方法相比，它具有提高教學(xué)技能的優(yōu)勢(shì)，其中包括：具有臨床教學(xué)情景且對(duì)臨床環(huán)境可控，以及在穩(wěn)定環(huán)境中練習(xí)教學(xué)技能和接收反饋的機(jī)會(huì)[5]。換句話說(shuō)，OSTE 提供了與標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)者的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)接觸，以及為教學(xué)者提供反饋和練習(xí)的過(guò)程。日常教學(xué)工作中，臨床教學(xué)者很少有被同行觀察的機(jī)會(huì)，他們也很少能從學(xué)習(xí)者那里得到直接反饋，在OSTE 期間，教學(xué)者可以在安全的環(huán)境中演示他們的技能和展示他們是如何教學(xué)的，并從標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)者和同行專家那里獲得客觀和即時(shí)的反饋。OSTE 通過(guò)以下方式融入了理想化教學(xué)者發(fā)展工具的許多要素：①提供真實(shí)的教學(xué)環(huán)境；②用標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)者和預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對(duì)教學(xué)技能的客觀評(píng)估；③允許學(xué)習(xí)者和同行專家的直接反饋；④提供重復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)[6]。顧杰等在2016 年對(duì)全國(guó)全科醫(yī)學(xué)骨干師資培訓(xùn)班的161 名臨床師資和110 名基層實(shí)踐師資進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示86.3%的教師愿意選擇OSTE評(píng)估教學(xué)能力，92.3%的教師愿意使用OSTE 來(lái)培訓(xùn)教學(xué)能力[7]。同時(shí)提出運(yùn)用OSTE 訓(xùn)練要注意站點(diǎn)的設(shè)計(jì)，上級(jí)師資的過(guò)程指導(dǎo)和及時(shí)反饋。但我國(guó)將OSTE 運(yùn)用于教學(xué)方面的研究還非常少，需要更多的單位和學(xué)者加快對(duì)OSTE 的研究[8-9]。

2 OSTE 訓(xùn)練教學(xué)查房的實(shí)施過(guò)程

2.1 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)查房病種、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生、標(biāo)準(zhǔn)化患者

以臨床帶教教師作為訓(xùn)練對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行持續(xù)的固定、間斷時(shí)間的OSTE 訓(xùn)練，并提供即時(shí)的反饋指導(dǎo)和量化評(píng)估。根據(jù)OSTE 模擬設(shè)置真實(shí)教學(xué)查房場(chǎng)景，包括使用標(biāo)準(zhǔn)查房病種、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生、標(biāo)準(zhǔn)化患者。方法：選取在院實(shí)習(xí)的本科生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練，以本院優(yōu)勢(shì)病種腰椎間盤突出癥、橈骨遠(yuǎn)端骨折作為標(biāo)準(zhǔn)病例，通過(guò)熟悉病歷、病史敘述、陽(yáng)性體征模仿等方式，由本院相關(guān)專業(yè)教研室副高職稱以上能掌握OSTE 方法的專家，針對(duì)臨床出現(xiàn)頻率高且易誤診的知識(shí)點(diǎn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行訓(xùn)練，模擬真實(shí)教學(xué)查房場(chǎng)景。參加OSTE 訓(xùn)練前，需對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)病史模擬演練，確保標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生在通過(guò)訓(xùn)練后，能準(zhǔn)確地匯報(bào)患者病史和回答受訓(xùn)老師的提問(wèn)，有效地向受訓(xùn)老師提供患者的病史、體檢結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室/影像結(jié)果等詳細(xì)信息。

2.2 OSTE 訓(xùn)練教學(xué)查房站點(diǎn)設(shè)計(jì)及評(píng)估內(nèi)容

教學(xué)查房一般是通過(guò)三段式（即示教室介紹查房目的、床旁問(wèn)診及體格檢查、示教室分析討論這三個(gè)階段）來(lái)對(duì)一個(gè)病例進(jìn)行教學(xué)。我們根據(jù)教學(xué)查房需要掌握的技巧設(shè)計(jì)了病史采集、體格檢查、總結(jié)分析及互動(dòng)反饋3 個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)配置2 名副高以上職稱的教學(xué)評(píng)估專家，每個(gè)站點(diǎn)配置錄像設(shè)備用于反復(fù)觀察糾正。

根據(jù)教學(xué)查房教師需要掌握的核心能力，在病史采集站需要評(píng)估受訓(xùn)教師在認(rèn)真聽(tīng)取完標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生的病史匯報(bào)后，是否具有有目的地進(jìn)行問(wèn)診及補(bǔ)充病史的能力，此站點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)間是5 分鐘。評(píng)估內(nèi)容包含查房教師是否具有引導(dǎo)學(xué)生向患者補(bǔ)充問(wèn)診的能力，恰當(dāng)?shù)刂赋鰧W(xué)生問(wèn)診內(nèi)容不足的能力，問(wèn)診過(guò)程中進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷教育穿插示范的能力等。

體格檢查站是評(píng)估教學(xué)查房教師是否能夠準(zhǔn)確糾正學(xué)生在常規(guī)體格檢查或?qū)？撇轶w中的錯(cuò)誤、遺漏體格檢查實(shí)驗(yàn)等，此站點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)間是10 分鐘。評(píng)估內(nèi)容包含現(xiàn)場(chǎng)查體示范能力，發(fā)現(xiàn)學(xué)生錯(cuò)誤并及時(shí)指出的能力，過(guò)程中穿插醫(yī)院院感教育、尊重保護(hù)患者隱私等能力。

總結(jié)分析與互動(dòng)反饋站是評(píng)估受訓(xùn)教師運(yùn)用PBL 方法進(jìn)行提問(wèn)和分析病例，結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，抽絲剝繭地找出診斷及鑒別診斷的證據(jù)。同時(shí)通過(guò)與學(xué)生互動(dòng)，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題，從而建立縝密的臨床思維能力的過(guò)程，此站點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)間是25 分鐘。評(píng)估內(nèi)容包含啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床推理的能力，啟發(fā)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，提煉臨床診斷關(guān)鍵證據(jù)的能力，避免偏離主題的能力。

2.3 OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練時(shí)間及頻次

每月進(jìn)行一次OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練，同一個(gè)受訓(xùn)教師一般訓(xùn)練2-3 次。每次訓(xùn)練提供一個(gè)臨床案例，模擬“實(shí)習(xí)生”和帶教老師之間的教學(xué)互動(dòng)。每個(gè)臨床病例情景應(yīng)控制時(shí)間在40 分鐘內(nèi)，可因具體病例復(fù)雜程度有所調(diào)整。每個(gè)站點(diǎn)練習(xí)后及時(shí)由教學(xué)專家及標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生、受訓(xùn)老師本人提出評(píng)估意見(jiàn)并評(píng)分，同一站點(diǎn)可反復(fù)練習(xí)。

2.4 OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練評(píng)估

受訓(xùn)老師常規(guī)教學(xué)查房練習(xí)1 次，OSTE 查房訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練后進(jìn)行評(píng)分，設(shè)置10 個(gè)觀察指標(biāo)，每個(gè)觀察指標(biāo)10 分，共計(jì)100 分。

表1 OSTE 評(píng)分量表

3 討論

3.1 OSTE 運(yùn)用于教學(xué)查房訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

優(yōu)勢(shì)：OSTE要求的標(biāo)準(zhǔn)化場(chǎng)景，有利于受訓(xùn)教師克服緊張心理，因不是直接面對(duì)臨床患者，沒(méi)有害怕發(fā)生醫(yī)患矛盾的顧慮。由于運(yùn)用了標(biāo)準(zhǔn)化患者，準(zhǔn)備比較充分，梳理陽(yáng)性體征及病史會(huì)比較明顯，有利于受訓(xùn)教師特別是新進(jìn)的帶教老師掌握教學(xué)方法。整個(gè)教學(xué)過(guò)程可控，可以反復(fù)練習(xí)。每一站結(jié)束可以馬上獲得專家及標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生的點(diǎn)評(píng)以及自我的總結(jié)，有利于及時(shí)整改和提高。除了來(lái)自教學(xué)專家的意見(jiàn)和評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生及受訓(xùn)者個(gè)人的評(píng)估也非常重要，甚至更加有利于教學(xué)查房核心能力如分析提煉、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言互動(dòng)的能力的提升。

劣勢(shì)：準(zhǔn)備過(guò)程較長(zhǎng)，要提前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化場(chǎng)景，準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病例；培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生和患者需要提前撰寫(xiě)劇本，耗費(fèi)的時(shí)間、精力較多；至少6 名專家參與評(píng)估，耗費(fèi)的人力、物力較大；由于過(guò)程較長(zhǎng)，主動(dòng)參與的教師較少導(dǎo)致樣本量較小。評(píng)估指標(biāo)量表設(shè)計(jì)比較主觀，不一定全面，需不斷優(yōu)化。

3.2 結(jié)論

OSTE作為一種新穎的評(píng)估教學(xué)技能的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，在客觀衡量教學(xué)能力和提高教學(xué)技能方面大有希望。受訓(xùn)的10 名教師全部認(rèn)為OSTE 方式的教學(xué)查房能力訓(xùn)練比傳統(tǒng)教學(xué)查房練習(xí)更加有利于掌握教學(xué)查房方法和技巧，但結(jié)果均來(lái)自評(píng)估量表，評(píng)估指標(biāo)均屬于主觀指標(biāo)。沒(méi)有受訓(xùn)教師認(rèn)為OSTE 方式訓(xùn)練教學(xué)查房能力效果低于傳統(tǒng)方式。由于整個(gè)訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，至少3 次，每次至少40 分鐘，導(dǎo)致研究的樣本量較小。站點(diǎn)設(shè)置只有3 個(gè)，對(duì)教學(xué)查房能力考核也許還不夠全面，后續(xù)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，以取得更有說(shuō)服力的研究結(jié)果。