鎮(zhèn)靜催眠藥濫用、成癮及過量的表現(xiàn)與處理

祝曉雨　趙志剛

鎮(zhèn)靜催眠藥能誘導(dǎo)睡意、促進(jìn)睡眠，包括苯二氮?類、Z類藥物[如唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（zopiclone）、扎來普隆（zaleplon），它們的英文名都是以字母Z為開頭（中文名拼音亦均是以Z為開頭），因而被稱為“Z類藥物”]、巴比妥類、食欲素受體拮抗劑、褪黑素受體激動劑等。隨著鎮(zhèn)靜催眠藥的使用越來越廣泛，不合理使用和濫用鎮(zhèn)靜催眠藥的現(xiàn)象日益凸顯，不僅增加了個體罹患精神和軀體疾病的風(fēng)險，也給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。今天，我們就試著分析一下這些現(xiàn)象的表現(xiàn)以及處理方法。

一、鎮(zhèn)靜催眠藥濫用、成癮的表現(xiàn)

所謂藥物濫用，指出于非醫(yī)療目的反復(fù)、大量地使用具有依賴性特性或依賴性潛力的藥物。目前，苯二氮?類和Z類藥物是臨床上最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，生產(chǎn)量和使用量在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢，但也是最常報道被非醫(yī)療使用和濫用的藥物。鎮(zhèn)靜催眠藥易被人體吸收，且具有不同程度的脂溶性，可穿越血腦屏障，從而能快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生不同程度的抑制作用。

鑒于鎮(zhèn)靜催眠類藥物的上述特點(diǎn)，如果只是短期應(yīng)用以控制心理焦慮等問題，則非常安全，作用快速且有效；但是，長期使用，就會增加患者對該類藥物的依賴性，甚至可發(fā)生慢性中毒，除有輕度中毒癥狀外常伴有精神癥狀和共濟(jì)失調(diào)，并且可產(chǎn)生耐藥性，突然停藥或減量可引起戒斷綜合征，出現(xiàn)焦慮、失眠、譫妄和癲癇發(fā)作等。

二、鎮(zhèn)靜催眠藥濫用、成癮的處理

鎮(zhèn)靜催眠藥濫用和成癮的預(yù)防或處理需要多方面共同努力。目前，我國已經(jīng)采取了一系列措施來管控鎮(zhèn)靜催眠藥等醫(yī)療用藥品，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥的管理，保證鎮(zhèn)靜催眠藥的合法、安全、合理使用。三唑侖被列為第一類精神藥品管理；硝西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、艾司唑侖、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜催眠藥作為第二類精神藥品管理。

醫(yī)務(wù)人員要及時了解最前沿的知識，根據(jù)患者的情況，開具最適合的鎮(zhèn)靜催眠藥。這方面，盡管各指南均推薦鎮(zhèn)靜催眠藥作為短期失眠的有效治療藥物，但考慮該類藥物有可能出現(xiàn)的依賴性、耐受性和突然停藥的戒斷反應(yīng)，建議避免長期使用；同時，在診療過程中，要密切關(guān)注使用此類藥物的劑量和時長，特別注意有鎮(zhèn)靜催眠藥濫用高危因素的人群，比如青少年、老年人和有焦慮、抑郁等心理健康問題的人群，及時調(diào)整此類藥物的劑量和使用時間。此外，患者可能會因?yàn)閾?dān)心停藥后癥狀復(fù)發(fā)、停藥動機(jī)不足、缺乏風(fēng)險意識和沒有其他的有效藥物替代等因素濫用此類藥物，醫(yī)務(wù)人員要及時與患者溝通、指導(dǎo)。

由于慢性失眠患者通常都會有長期用藥的需求，對于藥物更應(yīng)該慎重，可以考慮選擇成癮性低和無濫用潛力的藥物，如右佐匹克隆、唑吡坦等—雖然如此，患者仍需定期評估。苯二氮?類或Z類藥長期使用后會導(dǎo)致耐受性增加，突然停藥和劑量減少會出現(xiàn)焦慮、抑郁等戒斷癥狀。若出現(xiàn)藥物依賴和戒斷癥狀，應(yīng)鼓勵患者積極就醫(yī)，尋求幫助和治療。

患者要遵醫(yī)囑，不要盲目地自我用藥，同時積極應(yīng)對失眠和相關(guān)的心理健康問題，減少藥物依賴，祛除精神疾病的病恥感。失眠多是抑郁焦慮等精神疾病的伴發(fā)癥狀，但出于病恥感，很多患者做不到及時就醫(yī)，而選擇自我用藥的方式草草應(yīng)付，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜催眠藥的不合理使用或?yàn)E用；社會要對此類患者有更多的包容心和耐心。青少年的好奇心理以及易受周圍環(huán)境影響的特點(diǎn)，也會增加鎮(zhèn)靜催眠藥的濫用風(fēng)險，應(yīng)該加強(qiáng)對此類人群關(guān)于鎮(zhèn)靜催眠藥的濫用和危害的教育，從而避免娛樂化使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

另外，對于失眠障礙，除了可以通過服用藥物解決，還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，采取增加運(yùn)動量、聽音樂、更換床品等方法來改善。

三、鎮(zhèn)靜催眠藥過量的表現(xiàn)與處理

1.苯二氮?類藥物過量

苯二氮?類藥物過量（表1）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的抑制。對癥處理方法主要包括催吐、洗胃、給予呼吸循環(huán)方面的支持療法等，同時監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓等生命體征。

另外，苯二氮?受體拮抗劑氟馬西尼可以用于阿普唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮、地西泮、三唑侖、溴西泮過量的解救。需要注意的是，使用氟馬西尼前，應(yīng)采取必要措施確保氣道通氣以及靜脈通路。對于正在服用降低癲癇閾值藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥）的患者，應(yīng)用氟馬西尼應(yīng)謹(jǐn)慎。與此同時，氟馬西尼對未知藥品過量患者的作用也是有限的，所以在使用時要了解患者的用藥情況。

2.Z類藥物過量

Z類藥物過量（表2）表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、意識模糊等，通常給予對癥支持治療即可。適當(dāng)情況下可結(jié)合催吐、洗胃，必要時靜脈輸液；若出現(xiàn)低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）抑制，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測并采取相應(yīng)的治療措施。有必要強(qiáng)調(diào)的是，單獨(dú)藥物過量通常只表現(xiàn)為意識水平下降，而不會引起危及生命的呼吸抑制。

3.巴比妥類過量

巴比妥類過量引起的輕中度中毒與酒精或其他鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中毒相似。當(dāng)患者服用2～5倍劑量時，就可能發(fā)生輕度中毒；若服用了5～10倍劑量，就會引起中度中毒，通常表現(xiàn)為嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、言語不清以及精神錯亂，嚴(yán)重者可能危及生命。對于苯巴比妥過量引起的中毒，可考慮使用多劑量活性炭解毒，增加苯巴比妥的消除；同時，堿化尿液也可增強(qiáng)苯巴比妥的消除。

4.食欲素受體拮抗劑過量

食欲素受體拮抗劑包括侖布雷生、舒沃雷生等。臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，對于健康受試者，長期給予該類藥物可能導(dǎo)致嗜睡的頻率和持續(xù)時間增加，這種增加呈劑量依賴性。目前，尚無該類藥物過量引起中毒的特異性解毒藥—如發(fā)現(xiàn)過量，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療措施，給予支持治療，同時密切監(jiān)測。此外，由于該類藥物的蛋白結(jié)合率高，預(yù)計血液透析不會有助于其清除。

5.褪黑素受體激動劑過量

褪黑素受體激動劑包括雷美替胺、他司美瓊等。因數(shù)據(jù)有限，截至目前尚未發(fā)現(xiàn)該類藥物過量引起中毒的表現(xiàn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)過量，建議采取對癥的支持治療，立即洗胃，并視需要靜脈補(bǔ)液。

藥師提醒

對于失眠，首先要弄清導(dǎo)致失眠的原因，然后可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，配合短期服用鎮(zhèn)靜催眠藥治療，注意不要自行增減藥量，甚至自行停藥。連續(xù)用藥7～14天后，如果失眠癥狀仍未改善，或用藥期間出現(xiàn)不適，需要及時就醫(yī)。