不同程度肝功能損傷對(duì)中老年股骨頸骨折患者術(shù)后效果及代謝指標(biāo)水平的影響

宋偉東 那志敏 閆海鵬 崔新剛 李立德

作者單位：157011 牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外科(宋偉東 李立德)；157011 牡丹江市第一人民醫(yī)院呼吸科(那志敏)；157124 北大荒集團(tuán)牡丹江醫(yī)院(閆海鵬)；157011 牡丹江醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(崔新剛)

股骨頸骨折是較為常見的骨折類型, 在各種骨折類型中占比3.61%, 在髖部骨折中占比54%［1］, 尤其是對(duì)于中老年人更為常見, 其發(fā)病率隨著年齡也逐漸升高。該類骨折早期通過手術(shù)治療都會(huì)有較好的臨床療效, 而處置不當(dāng)則會(huì)影響患者的日常生活行動(dòng), 進(jìn)而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2］。但很多中老年患者通?；加幸恍┗A(chǔ)疾病, 較為常見的是不同程度的肝功能損傷。肝功能損傷患者一般都有凝血功能降低、蛋白水平下降等狀況。因此如股骨頸骨折患者同時(shí)伴有不同程度的肝功能損傷, 臨床治療過程中就更為復(fù)雜, 治療效果也難以得到較好的保證［3］, 可能會(huì)對(duì)其治療產(chǎn)生較大影響, 進(jìn)而影響中老年人的生活質(zhì)量。本次研究欲通過分析手術(shù)狀況、臨床治療效果、生活質(zhì)量和代謝指標(biāo)等, 探討不同程度肝功能損傷的中老年股骨頸骨折患者的手術(shù)治療后表現(xiàn), 為今后相關(guān)進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2022 年12 月期間牡丹江地區(qū)的幾所醫(yī)院骨科就診的中老年股骨頸骨折患者74 例, 依據(jù)患者病史、體格檢查以及轉(zhuǎn)氨酶等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo), 經(jīng)過相關(guān)專家系統(tǒng)評(píng)價(jià)每例患者的肝臟功能, 根據(jù)肝功能情況不同分為肝功能正常組(31 例)、肝功能輕度損傷組(26 例)、肝功能中度損傷組(17 例)。三組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究已經(jīng)獲得相關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn), 參與的患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較

表1 三組患者的一般資料比較

注：三組比較, P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

項(xiàng)目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F/χ2 P年齡(歲) 62.86±7.38 60.39±11.62 66.84±9.17 2.389 0.099性別(男/女) 18/13 9/17 6/11 3.920 0.141 BMI(kg/m2) 25.34±2.89 26.31±3.03 24.01±4.62 2.352 0.103

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床與影像確診為股骨頸骨折患者；應(yīng)用Child-Pugh 分級(jí)［4］及武漢會(huì)議分級(jí)判斷肝功能為肝功能正常、肝功能輕度損傷、肝功能中度損傷患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Child-Pugh 分級(jí)或武漢會(huì)議分級(jí)判斷肝功能為肝功能重度損傷患者；其他重要器官損傷嚴(yán)重的患者；伴有嚴(yán)重精神疾病等其他影響本次研究的疾病患者；各種原因不能或不自愿配合的患者。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)74 例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察的患者, 時(shí)長18 個(gè)月左右。在隨訪過程中, 詳細(xì)記錄患者以下指標(biāo)。

1.3.1 比較三組患者的手術(shù)期間情況 包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥(主要包括：傷口感染、裂開、出血或血腫、脫位、深靜脈血栓等)發(fā)生情況。

1.3.2 比較三組患者的臨床治療效果情況 包括下地行走時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris 評(píng)分(評(píng)分越高, 關(guān)節(jié)功能越好)、生活質(zhì)量評(píng)分［采用簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量, 評(píng)分越高, 生活質(zhì)量越好］。

1.3.3 比較三組患者的代謝指標(biāo)水平 包括PTH、OC、ALP、ALB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 多組比較應(yīng)用單因素方差分析(數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布), 兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)期間情況比較 三組患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者的手術(shù)出血量比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的手術(shù)出血量大于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的手術(shù)出血量比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者的手術(shù)期間情況比較

表2 三組患者的手術(shù)期間情況比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01

項(xiàng)目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F/χ2 P手術(shù)時(shí)間(min) 83.42±15.63 91.28±13.69 87.02±11.94 2.169 0.121手術(shù)出血量(ml) 82.56±25.01a 93.64±21.33a 122.80±31.58 13.822 0.000并發(fā)癥 4(12.90) 6(23.08) 5(29.41) 2.047 0.359

2.2 三組患者的臨床治療效果情況比較 三組患者的下地行走時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的下地行走時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間長于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, Harris 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肝功能正常組的首次負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于肝功能輕度損傷組, Harris 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于肝功能輕度損傷組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的下地行走時(shí)間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者的臨床治療效果情況比較

表3 三組患者的臨床治療效果情況比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01；與肝功能正常組比較, bP＜0.05

項(xiàng)目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F P下地行走時(shí)間(d) 47.57±5.23a 50.12±7.06a 55.78±9.65 7.408 0.001首次負(fù)重時(shí)間(d) 67.95±10.77a 75.54±12.81ab 86.37±14.10 12.350 0.000骨折愈合時(shí)間(d) 71.73±9.81a 77.68±8.94ab 94.47±17.02 21.449 0.000 Harris 評(píng)分(分) 88.62±4.68a 84.57±5.66ab 67.61±3.54 33.663 0.000生活質(zhì)量評(píng)分(分) 78.65±3.12a 71.34±2.89ab 62.23±3.64 20.722 0.000

2.3 三組患者的相關(guān)代謝指標(biāo)水平比較 三組患者的PTH、OC、ALP、ALB 比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的PTH、ALP 高于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, OC、ALB 低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肝功能正常組的ALB 高于肝功能輕度損傷組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的PTH、OC、ALP 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者的相關(guān)代謝指標(biāo)水平比較

表4 三組患者的相關(guān)代謝指標(biāo)水平比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01；與肝功能正常組比較, bP＜0.01

項(xiàng)目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F P PTH(ng/L) 34.91±8.86a 39.57±9.71a 49.83±11.04 13.058 0.000 OC(ng/ml) 27.06±6.68a 23.85±5.42a 16.18±5.93 17.598 0.000 ALP(U/L) 84.87±28.35a 103.84±42.86a 177.52±37.19 37.545 0.000 ALB(g/L) 47.38±3.11a 43.86±4.07ab 31.24±4.88 96.211 0.000

2.4 典型病例分析 患者, 男性, 54 歲, 肝功能輕度損傷, 左股骨頸骨折, 按骨折部位分型為股骨頸基底部骨折, 行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。影像學(xué)檢查見圖1。

圖1 左股骨頸骨折影像學(xué)檢查

3 討論

在中老年人的骨折疾病中, 股骨頸骨折較為常見,該病及時(shí)的手術(shù)治療仍是目前最為有效的治療方法［5］。但很多患者還伴有不同程度的肝功能損傷, 因此可有蛋白水平下降、凝血功能降低等代謝紊亂狀況。可嚴(yán)重影響患者的手術(shù)進(jìn)程、臨床治療效果以及生活質(zhì)量等, 增加手術(shù)難度。外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的判斷除了骨折情況外, 更應(yīng)該關(guān)注肝臟功能。有研究發(fā)現(xiàn)肝功能輕度損傷人員一般可耐受創(chuàng)傷較小的手術(shù), 即可以進(jìn)行股骨頸骨折手術(shù)治療［6］。本研究以不同程度肝臟功能損傷的股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療為例, 分析探討肝功能損傷對(duì)外科手術(shù)及其預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示, 三組研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無差異, 而肝功能中度損傷組的手術(shù)出血量、下地行走時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)與肝功能輕度損傷組、肝功能正常組比較有明顯差異。中老年肝臟疾病患者大多有凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)低、功能受損、纖維蛋白原異常等狀況, 因此這也與本研究中股骨頸骨折手術(shù)過程中出血量過多相符合［7］。治療難點(diǎn)在于, 其同時(shí)處于高凝狀態(tài), 具有較高的形成血栓的風(fēng)險(xiǎn), 使用抗凝藥物時(shí)就會(huì)更增加相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn), 所以在治療過程中應(yīng)用更為恰當(dāng)?shù)闹寡椒ǎ?］。

肝功能損傷患者同時(shí)還會(huì)伴有不同程度的骨質(zhì)疏松、腹水、蛋白降低、電解質(zhì)紊亂等情況, 也就更容易出現(xiàn)傷口感染、裂開；出血或血腫、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥［9］。因此, 三組患者的股骨頸骨折術(shù)后恢復(fù)方面, 肝功能中度損傷組在下地行走時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間等時(shí)間節(jié)點(diǎn)要比肝功能正常組有所延長, 而Harris 評(píng)分則明顯降低。這也與其他學(xué)者研究結(jié)果較為相似［10］。為改善肝功能損傷患者的機(jī)體環(huán)境, 可以采取有針對(duì)性的措施：①調(diào)整飲食結(jié)構(gòu), 平衡膳食；②給予相應(yīng)的治療腹水的方法, 如利尿、保肝等措施；③及時(shí)進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練以及應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物［11］。肝功能中度損傷組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、Harris 評(píng)分低, 且康復(fù)訓(xùn)練過程難以得到有效保障, 所以對(duì)手術(shù)后效果滿意程度明顯降低, 患者的自我感受差, 其生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于肝功能輕度損傷組、肝功能正常組［12］。

肝功能受到一定損傷時(shí), ALP 含量呈顯著上升趨勢(shì)。骨特異性堿性磷酸酶(BALP)由成骨細(xì)胞分泌, 在骨的形成過程提供原料。ALP 與BALP 處于同一編碼基因, 因此, 成骨細(xì)胞的功能狀態(tài)可以通過血液中ALP含量間接反映［13,14］。OC 是由成骨細(xì)胞分泌, 骨骼的合成過程中很多時(shí)候都需要其參與。本研究發(fā)現(xiàn)肝功能損傷后, OC 水平顯著降低, 且受損程度越重, OC 水平越低。OC 含量的減少與骨質(zhì)的流失存在一定關(guān)系［15］。激素PTH 可以調(diào)節(jié)血液中的鈣含量, 可以促進(jìn)骨吸收以及釋放骨鹽。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［13］肝功能損傷后,PTH 水平會(huì)顯著增加, 對(duì)骨平衡產(chǎn)生較大影響。骨鈣質(zhì)的消耗明顯增加, 股骨頭骨折患者的術(shù)后愈合效果受到顯著影響, 這也與本研究的表3 結(jié)果相符合。ALB可以反映患者的營養(yǎng)狀態(tài), 肝功能不同程度受損后,ALB 水平呈不同程度降低。有研究發(fā)現(xiàn)［16］, ALB 水平降低后, 其骨折發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加。同時(shí), 低水平的ALB 影響平衡骨吸收, 鈣鹽晶體形成減少等狀況, 可以直接或間接地影響骨折的預(yù)后, 延長骨折愈合時(shí)間［17］。這也與本研究的表3 結(jié)果相符合。

總之, 不同肝功能損傷程度的股骨頸骨折患者經(jīng)過手術(shù)后有著不同程度的臨床療效。肝功能中度損傷情況下, 對(duì)于患者下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等骨折愈合方面存在顯著影響, 術(shù)后并發(fā)癥也在一定程度上提高。因此, 今后對(duì)于肝功能損傷患者要充分溝通,爭(zhēng)取其積極配合治療及術(shù)后康復(fù), 以爭(zhēng)取更好的綜合治療效果。