醫院住院收費管理中會計核算存在的問題與對策研究

宗 妍 鹽城市大豐人民醫院

引言

醫院住院收費管理是醫院財務管理的重要內容。新時期我國醫療體制改革對醫院住院收費管理提出了更高的要求。會計核算作為收費財務管理的基礎性工作，核算工作質量的高低直接影響住院收費工作的開展，進而影響醫院規范運營。但目前我國醫院相關工作還存在不足，主要包括住院收費、退費和會計核算稽核等三方面，需要有針對性地加以改進。

一、會計核算在醫院住院收費管理工作的重要性

從會計作用角度，會計是現代經濟組織運營發展不可或缺的職能崗位，是記錄經濟活動的一套信息系統，以其科學性、系統性和量化特征，能夠讓組織決策者清晰地掌握組織運營的實際情況，對組織決策起重要的參考作用。對醫院住院收費管理工作而言，全面、準確、完整的會計核算是其基礎和前提，如果會計核算有重大錯誤甚至是舞弊行為，將會導致會計信息失真，無法忠實地記錄和反映醫院住院收費管理工作質量，無法提供正確的住院情況信息，將影響醫院住院管理決策。這無疑對醫院的規范運作、提供更有效率的醫療服務十分不利。

從醫院管理角度，住院收費管理是醫院運營收入的重要組成部分，涉及定價、結算、收費以及退費等環節，具體與個人自費、社會保障、公費醫療、商業保險以及其他類型主體開展結算，收付款方式包括現金、銀行卡、信用卡、支付寶、微信以及數字人民幣等，內容和形式的繁雜程度，與十幾年前只是資金收支已無法同日而語。社會越發展，收費管理面臨的情況越復雜，做好會計核算就顯得愈加重要。

二、醫院住院收費會計核算的要求

第一，會計核算應當依法做到“真實”“規范”。例如，我國《會計法》第九條規定：“各單位必須根據實際發生的經濟業務事項進行會計核算，填制會計憑證，登記會計帳簿，編制財務會計報告。任何單位不得以虛假的經濟業務事項或者資料進行會計核算”，這對包括醫院在內的所有經濟單位的會計核算，提出了法定要求，即“真實”性。再如《會計法》第十三條規定：“會計憑證、會計帳簿、財務會計報告和其他會計資料，必須符合國家統一的會計制度的規定”，即各經濟單位的會計核算資料以及財務報告，都必須按照國家頒布的《企業會計制度》《企業會計準則》《事業單位財務規則》《行政單位財務規則》等規定進行。

第二，醫院應當根據自身性質，選擇適用的會計準則。同為醫院，可能適用的會計準則不同，同一業務，核算結果也大相徑庭。例如，公立醫院作為事業單位，適用《事業單位財務規則》，而民營醫院作為企業性質單位，適用《企業會計準則》或《小企業會計準則》，極少數醫院還可能是民辦非企業單位法人性質，適用《民辦非企業單位法人會計制度》。不同財務制度在核算具體事項時可能不同。例如，對增值稅進項稅加計抵減的會計處理，企業會計準則要求借進項稅貸未交增值稅，而民辦非企業單位法人會計制度要求貸方進入非限定性凈資產，即入所有者權益，而非負債。如果醫療機構當年度購買了大額醫療設備，產生了大額進項稅加計抵減，那么對單位資產負債情況會產生較為顯著的影響。因此醫院住院收費的會計核算，要根據醫院本身的性質，選用適當的會計準則。

第三，會計核算應當準確，能夠為醫院管理者提供真實完整的會計信息，這也是會計信息質量的要求。從會計核算理論角度來說，實務中很多經濟業務需要會計人員作出職業判斷，例如變更折舊年限的會計估計等。但是醫院住院收費管理的核算對象主要是資金收支，按收付實現制進行，對權責發生制所要求的會計估計幾乎并不涉及，因此需要會計人員作出的職業判斷不多，可以實現準確性的要求。另外，醫院住院收費管理，涉及與銀聯、社保、公費醫療和商業保險等多方的核算，金額也必須準確無誤。因此醫院住院收費會計核算，應當滿足準確性要求。

三、現階段醫院住院收費會計核算存在的問題

(一)計費主體多

醫院住院部的計費主體主要是臨床科室，具體包括醫生工作站、護士工作站、醫療技術人員工作站(例如麻醉師)等。不同主體提供不同的醫療服務，不同服務適用不同的計費標準，而醫生、護士和醫療技師之間對彼此提供的具體醫療服務及定價標準不了解，因此可能出現同一醫療業務重復開單、漏單、錯單的情況。例如以冠心病介入手術為例，術前需要“備皮”，即刮去開刀區附近的毛發。在實務中，可能醫生開了個備皮計價，護士又重復開了一次，醫生和護士彼此之間并不知情。加上住院手術環節多、費用高，計費單都使用醫療術語，患者和家屬如果是非專業人士，無法看懂里面的“門道”，就可能會重復交費。同樣，有一些業務可能醫生和護士都沒有開單，而是認為對方開了單，就按照醫療流程進行操作，導致漏單情況。例如，生理鹽水或葡萄糖注射，是術后常見的醫療手段，病人可能需要多日多次注射，醫生和護士都沒有開單，但也按醫療流程進行了注射，就會導致漏單情況。

(二)結算對象多

醫改以來，醫院財務處和收費處同事普遍反映，收費結算對象太多、太復雜，需要較長的時間才能適應，同時患者對自費、醫保定點、公費結算和商業保險賠付結算等也不是很清楚，患者更是一頭霧水，一線收費人員每天都要花大量時間反復向患者講解醫保政策。有時患者自費付了款，才想到要用社保或商業保險，于是要求退費，更有甚者產生了醫患關系問題。同樣，在結算時，因為結算對象多、結算周期長，加上同一位患者可能有多種結算方式，給會計核算帶來了很大壓力，客觀上影響會計核算的效果和效率。

(三)電算化系統未能適應實際需要

目前醫院的收費結算系統，主要是醫院自主購買的結算軟件，軟件由軟件開發公司開發后，交給醫院進行測試，經過必要調試和完善后上線使用。但即便經過調試和個性化配置，軟件的本質還是信息系統，這注定了軟件操作要更多地要符合軟件運行邏輯，而不是會計核算邏輯。這也是會計在電算化發展過程中難免存在的問題。隨著醫療改革的持續推進，以及醫院提供的醫療服務日益豐富和完善，結算系統開發不及時，會出現不適應實際需要的情況。例如以往醫院普遍沒有開展集團化運作，財務部只需要結算本院住院部收費收支即可；但現在集團化辦院越來越普及和廣泛，集團財務部門除了統計各院區住院部收費情況外，還要編制合并報表，進行合并抵消處理，很多單位的會計軟件沿用以往版本，沒有增加合并報表編制功能，就只能由財務人員手工合并抵消，大大增加了會計核算的工作量，同樣會在客觀上影響會計核算的效率和效果。

四、醫院住院收費會計核算改進措施

(一)規范會計業務流程

1.增加收支費用復核，例如廣州某醫院，在醫生或護士開單以后，在交費之前，要再進行“劃價”的環節，主要目的就是規避重復開單、漏單或者錯單的問題，對患者來說是一個保障。在會計進行資金核算后，按《會計法》規定，增加稽核崗位。稽核是在會計、復核崗之后的崗位，主要是對會計核算準確性、復核正確性再次進行稽核，除了關注金額錄入正確、科目分類無誤以外，還會關注款項支出是否經過必要審批、支出方向是否符合法律法規和政策要求等，比復核崗位工作更全面，要求也更高。比如某醫院規定，對于住院部保潔外包勞務費的核算，會計主要負責按時做賬，確保錄入金額和科目分類正確，復核崗對會計工作的正確性和準確性進行復核，稽核則除了對前面環節工作再次檢查外，還要關注住院部保潔勞務外包的行為是否符合醫院管理制度，是否經過必要審批，審批流程是否規范等，從整體上提高包括會計核算在內的會計管理工作的效率和效果。

2.資金收支做到日清日結。醫院每天定時把當天的資金流水全部導出來，核對收費系統和銀行回單的資金收支發生額、余額，對差額編制余額調節表，做到資金日清日結，確保總額和發生額無誤。已經實現資金集中管理的集團化醫院，要定期對集團內所有住院部的資金余額進行核查。有條件的醫院可以參照事業單位預算資金使用規定，對下屬單位住院部實行零余額管理，即每日或每月，將下屬單位賬上資金全部轉至集團，由集團再下撥支出，進一步加強款項收支的核算管理。

3.統一計價基礎并公開，例如部分三甲醫院已經對住院醫療收費事項進行了規范梳理，按政府指導價進行定價，在網站、公眾號等渠道進行公示，確保廣大患者知情權，也降低了計費誤差的可能。同時，設置固定收費金額后，可以結合電算化軟件，在前端設置業務系統，每筆資金收入都可以對應收費項目，在收付款環節自動生成會計憑證，會計只需要對預制憑證的科目分類、金額準確性進行復核即可，大大提高核算效率和準確性。很多會計軟件都能專業且系統的完成。如用友NC 系統已經研發得比較成熟。

(二)按不同結算對象分類核算

會計核算要求賬實相符，“實”不僅僅是經濟業務這個“事實”，同時也要求核算分類準確。傳統的會計核算主要是在核算資金收支對應損益時，通過設置供應商或客戶輔助賬來區別不同結算對象。但住院收費不同的是，同一筆資金流水，可能同時對應多個結算對象。例如某患者使用城鎮職工醫保卡，支付了一筆10 000 元的住院費。銀行流水上只會有一筆金額為10 000 元的流水，但是醫院會計要把10 000 元拆分給相應的結算對象，例如，拆分為個人自費部分2 000 元；社保統籌資金8 000 元，再以8 000元與社保統籌資金結算，有商業保險還要再拆分到商業保險，一筆支出對應多個結算對象。為了避免統計混亂，導致結算數據偏差，應當借助會計電算化系統，在收款時，即將同一筆收入款項按結算對象進行拆分，生成同一筆順序單號，后面加注符號標識，這樣會計就可以清楚看出，是哪一筆銀行流水被拆分成了哪些明細，核算的效率和準確性也會進一步提高。

(三)加強會計電算化軟件研發與應用

會計電算化軟件應用于醫院住院收費核算，應當更多地向醫院會計“使用友好”的方向努力。

首先，軟件要向“業財融合”方向發展，不能滿足于僅僅是一個簡單的做賬工具，而是要結合會計核算流程，對一些常規的、頻繁發生的、金額相對比較固定的業務進行自動化、智能化處理。比如前文提到的，有固定計價的診療服務，醫生或護士開單之后，軟件就要自動建立業務單據，進行預收款處理，待患者實際支付時進行收款確認，而不能等到患者付款時，才開始建立業務單據。這樣的好處是，會計軟件從醫生開單的時點就開始介入，實現了會計與業務同步開展的目標，這也正是“業財融合”的目標；如果等到患者付款、會計核算再根據銀行回單一筆筆往回找，三甲醫院業務量普遍非常龐大，核算很可能發生錯誤，導致會計信息失真。

其次，軟件要完善預算和專項資金使用模塊，進一步輔助會計核算。一些醫院的住院資金收支，除了醫療服務收支外，還有財政資金收支，例如固定設備專項購置款、政府的醫療資金補貼款和科研扶持資金等。這些款項也會不定期發生，按照財政資金管理規定，上述資金應當專款專用、專戶核算。但從以往實踐來看，特別是近年來上級的巡察審計，財政資金使用的核算一直是問題高發區，其原因之一就是沒有按要求進行專項核算，混在日常款項一起支出，計入損益。借助會計電算化軟件，可以將財政資金建立專門的核算子模塊，設置自動條件識別財政資金使用特征，與日常收支在不同模塊核算，制作報表時再合并。

最后，軟件要根據醫院業務實際而不斷發展。例如前文提到的合并報表模塊，醫院可以進一步研發或購買會計軟件核算模塊，例如關聯交易模塊、往來款對賬模塊和合并報表編制模塊等，減少會計核算工作量，提高核算效率，更好地為醫院管理和決策服務。

五、結語

本文從會計核算在醫院住院收費管理工作的重要性和具體要求入手，分析了當前醫院住院會計核算存在的不足，例如計費主體多、結算對象多、軟件系統未能適應實際需要等問題，并有針對性地提出了改進建議，包括規范會計業務流程規范會計業務流程、按不同對象分類結算以及加強會計電算化軟件的研發和應用等。會計核算工作對醫院加強住院管理和提高決策能力具有重要意義，值得相關工作者思考和進一步研究。■