慢性阻塞性肺疾病患者吞咽障礙的研究進展

李歷濤,王銀萍,李文文

(1.山西醫科大學第二醫院,山西 太原 030001;2.山西醫科大學,山西 太原 030001)

吞咽障礙是指人體經口攝入食物并經咽腔、食管運送到胃內過程中的某一環節異常,使食物不能安全有效地輸送到胃內。多種疾病均可導致吞咽障礙,包括口咽部器質性病變、中樞神經系統疾病、呼吸系統疾病等[1]。根據最新Meta分析結果顯示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吞咽障礙的發生率高達32.7%[2]。此外,Yoshimatsu等[3]研究結果表明吞咽困難可導致吞咽相關并發癥,進而導致慢性阻塞性肺疾病惡化。國內劉妮等[4]同樣發現COPD患者或多或少都會出現誤吸的現象,若這種現象頻繁發生則可能導致患者病情急性加重,從而增加就醫次數及醫療費用,縮短中位生存期,增加死亡風險。本文就COPD患者吞咽障礙的流行病學特征、影響因素、篩查工具、防治對策等進行綜述,旨在提高醫護人員對COPD患者吞咽功能的重視程度,提升COPD患者的生活質量。

1 COPD患者吞咽障礙的流行病學特征

1.1 COPD患者吞咽障礙的患病率

國內外多個國家的學者皆對COPD患者吞咽障礙發生現狀進行報道,但由于吞咽功能測量工具種類較多及各研究中測量工具的使用并不統一,導致各研究間差異較大。Macri等[5]采用臨床觀察并借助鼻咽纖維鏡檢查來評估COPD患者的吞咽情況,發現26.5%的患者吞咽功能異常。Gonzalez等[6]通過問卷調查和吞咽試驗對某醫院COPD患者的吞咽功能進行評估,問卷調查結果顯示超過一半的患者報告吞咽不良,吞咽試驗結果顯示接近一半的患者表現出吞咽困難,主客觀綜合檢查提示接近80%的患者深受吞咽障礙的困擾。張瑞[7]研究結果表明COPD患者吞咽困難的患病率是20.39%。李雯艷[8]進一步調查了穩定期COPD患者的吞咽功能,結果顯示41.3%的患者吞咽功能異常。電視X線透視檢查即吞咽造影檢查和鼻咽纖維鏡檢查是世界公認的金標準,檢查結果更具準確性及權威性,所以整體來說COPD患者群體的吞咽困難發生率在20%以上,急需進行早期篩查及評估,為及早干預提供參考。

1.2 COPD患者吞咽障礙的發病機制

吞咽活動受多個器官及神經的支配,因此吞咽障礙的發病機制較為復雜。對于COPD患者來說,呼吸-吞咽協調性差、咽喉機械敏感性降低及低效性氣道保護,是發生吞咽障礙的主要機制[9]。視頻熒光檢查[10]顯示,COPD患者咽部吞咽期的持續時間比健康對照組更長,提示COPD患者呼吸-吞咽協調性變差。Clayton等[11]研究表明,與健康對照組相比,COPD患者咽喉部敏感性顯著受損,其具體表現為咽部停滯,從而導致患者誤吸風險增加。進一步分析原因發現可能與長久吸煙、持續性咳嗽、霧化吸入及口服支氣管擴張劑藥物有關。此外,國內外多項研究[12-13]結果表明,頻繁發生誤吸可導致患者病情急性加重,從而增加就醫次數及醫療費用,縮短中位生存期,增加死亡風險。

2 COPD患者吞咽障礙的影響因素

2.1 年齡和衰弱

隨著年齡的增長,老年人逐漸出現吞咽相關肌肉功能下降、牙齒損害或缺少、口腔濕潤度不足及咽喉部靈敏度降低等問題,從而不同程度地影響老年患者的吞咽功能。最新研究[14]結果顯示,中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%,顯著高于歐洲社區老年人的33.7%。此外,張瑞[7]構建的結構方程模型顯示,年齡因素不僅會對吞咽障礙產生直接影響,還可通過疾病狀況及整體狀況兩條路徑對吞咽障礙產生間接影響。同時,衰弱期和衰弱前期的老年患者更容易發生吞咽障礙,因此建議重點關注衰弱老年住院患者的吞咽功能[15]。

2.2 呼吸困難程度

COPD患者由于氣道阻力增加,持續性氣流受限,導致肺通氣功能障礙,肺組織彈性日益減退,肺泡持續擴大,回縮障礙,從而造成肺通氣需求增加,呼吸困難程度加重[16]。當患者呼吸困難程度加重時,呼吸頻率加快、呼吸周期縮短等問題日益凸顯,使得吞咽頻繁發生在吸氣相轉換為呼氣相的過渡期或吸氣相期間,進一步導致呼吸與吞咽功能紊亂[17]。因此,COPD患者的呼吸困難程度越高,發生吞咽障礙的風險越大。

2.3 營養狀況

2018年版專家共識[18]提示,營養狀況可作為評價吞咽功能的敏感指標之一。當患者出現營養不良時,會導致面頰部肌肉肌力及舌肌力量減弱,進而影響正常的吞咽過程[19]。COPD作為一種慢性消耗性疾病,加之吞咽障礙的影響,極易造成或加重患者營養不良,營養不良又進一步影響患者的吞咽體驗,導致患者食欲減退、抑郁等,嚴重威脅患者營養狀況改善和病情恢復[20]。因此,吞咽障礙與營養不良關系密切,可互為因果形成惡性循環。

3 COPD患者吞咽障礙的篩查工具

3.1 飲食評估工具-10

2017年,Regan等[21]用飲食評估工具-10(EAT-10)來預測患有慢性阻塞性肺疾病患者的誤吸。他們提出EAT-10是一種快速、易于管理的工具,可以準確預測成年COPD患者是否存在誤吸。該量表還可以非常準確地排除沒有誤吸的情況,幫助臨床醫生確定是否需要進一步轉診進行全面的吞咽困難評估。但目前,該工具在國內應用較少,僅用于高風險人群吞咽功能的早期篩查。

3.2 洼田飲水試驗

儀器檢查是診斷吞咽障礙的金標準,但存在操作過程繁瑣、花費高、可能造成放射性損傷等缺點,所以專家建議首選床旁評估來進行吞咽障礙檢查,而洼田飲水試驗(WST)是臨床上最簡單易實施的床旁評估工具。盧慧簡[22]和劉妮等[23]分別調查了洼田飲水試驗及洼田飲水試驗聯合簡單兩步吞咽激發試驗在COPD患者吞咽功能及誤吸風險評估中的應用價值,均認可這種方法在篩查患者吞咽障礙方面的價值,但劉妮等[23]進一步提出這種方法在評估急性加重期患者誤吸情況的過程中極大可能出現漏診。由此可見,單獨使用洼田飲水試驗的靈敏性、特異性和安全性有待提高。因此,鑒于目前國內尚未研究制訂出更為簡單高效的評估工具,專家建議將洼田飲水試驗同其他評估工具聯合使用,以便提高篩查的效益。

4 COPD患者吞咽障礙的防治

4.1 國外COPD患者吞咽障礙的干預現狀

目前,針對COPD患者吞咽障礙干預的研究較少,干預方式主要有鼻高流量氧療、持續正壓通氣、干擾電流經皮電感覺刺激等。研究[24]顯示,鼻高流量氧療可以通過改善患者的缺氧狀況及調節呼吸頻率,進而改善不協調的呼吸-吞咽模式。持續正壓通氣同樣是通過調節患者呼吸頻率來改善呼吸-吞咽過程之間的協調性[25]。Yoshimatsu等[26]采用干擾電流對COPD患者的咽和喉進行電感覺刺激治療,結果顯示患者的氣道保護能力、吞咽頻率及舌壓皆有所改善,提示電感覺刺激治療能夠幫助患者恢復吞咽過程中的運動控制,提高患者吞咽能力。

4.2 國內COPD患者吞咽障礙的干預現狀

目前,國內對于COPD患者的吞咽障礙干預研究較少,尚未找到經濟高效且適合患者居家自我管理的干預方法。研究[27]發現通過指導患者采取合適的進食體位并在此基礎上用食醋刺激咽部肌肉后,患者的吞咽功能有所改善。然而,這種采取俯臥位進食的方法僅適用于臥床不能自理患者,對于絕大多數穩定期、可獨立坐位進食的患者參考價值較小。2021年吞咽障礙康復護理專家共識中提到,呼吸功能訓練能夠提高呼吸系統的反應性,對由于呼吸肌力量減弱、呼吸-吞咽協調性降低、肺部廓清和氣道保護能力下降等原因造成的吞咽障礙有明顯優勢[28]。此外,研究[29]表明,呼吸功能訓練在腦卒中患者、頭頸部腫瘤患者的吞咽功能康復中發揮了重要作用。因此,未來可探索呼吸功能訓練對于改善COPD患者吞咽功能的應用效果。

5 小 結

綜上,COPD患者吞咽障礙發生率高,且是導致患者急性加重、就醫次數增加、中位生存期縮短及生活質量不高的重要因素,理應得到臨床醫生及護理人員的重視與管理。目前,關于COPD吞咽障礙的研究多為橫斷面調查,質性研究、干預研究較少。因此,未來研究可基于循證構建完善的吞咽障礙干預方案,以規范吞咽障礙的臨床實踐。