非梗阻性無精子癥治療研究進展〔1〕

鄭小挺,馬 玲,周玉良,陳勝輝

(南昌市生殖醫院,江西中醫藥大學附屬生殖醫院,江西 南昌 330004)

男性不育癥患者的數量逐年增加,近十幾年增加了60.3%[1]。非梗阻性無精子癥(NOA)患者的發病率也達到了約1%[2]。NOA的致病原因大致可分為先天性因素(染色體異常)和后天因素。在以往,NOA患者能通過經皮睪丸精子抽吸術(TESA)和睪丸取精術(TESE)找到少量可用精子,結合卵胞漿內單精子注射技術(ICSI)生育與自己有血緣關系的子代,顛覆了以往直接選擇領養或供精的指導思想。隨著睪丸切開顯微取精術(M-TESE)的出現,大大提高了睪丸精子獲取率。M-TESE是NOA患者治療的最有效方法[3]。而睪丸精子的冷凍可避免女方取卵當日無精子可用和反復需要手術取精給男性造成的損傷,并且使用凍融的睪丸精子與新鮮睪丸精子行ICSI助孕后兩者的臨床結局無明顯差異[4]。近年來干細胞治療新技術在NOA的應用研究取得新進展,但僅在動物模型獲得突破,有待臨床進一步研究[5]。筆者查閱相關文獻,對NOA的治療研究進展進行綜述。

1 藥物治療

1.1 西藥治療

西藥在NOA患者的治療選擇上主要以調節激素類藥物為主。在下丘腦-垂體-性腺(睪丸)軸中,垂體分泌卵泡刺激素(FSH)作用于睪丸的支持細胞(Sertoli)分泌雄激素結合蛋白;分泌黃體生成素(LH)調節間質細胞(Leydig)產生睪酮(T)。精子的發生包括基因轉錄、細胞(Sertoli,Leydig等)以及激素調控,共同作用于睪丸內的曲細精管,促進精子的生成。因此,激素類藥物治療是男性不育癥患者的主要藥物生精方式[6]。性激素水平檢測能初步反應NOA患者的生精功能,對于性激素水平異常的NOA患者可進行1～3個周期的內分泌治療。FSH,LH偏高者歸類為高促性,低下者歸類為低促性。對于低促性NOA患者使用促性腺激素類藥物如性腺激素釋放激素(GnRH)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)和人絕經期促性腺激素(hMG)。GnRH治療可在微量泵脈沖式皮下注射GnRH,這種治療方式更適用于包含卡爾曼(Kallman)綜合征在內的低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)患者,長期用藥該治療費用較昂貴[7]。對于除高泌乳素血癥和腎上腺雄激素過多的HH患者,可肌肉注射hCG 2 000～5 000 IU,每周2～3次;或聯合肌肉注射hMG 75～150 IU,每周2～3次,治療周期依患者個體差異而定,一般1～2年[8]。

枸櫞酸他莫昔芬、克羅米芬及氯米芬是雌激素受體拮抗劑代表藥,可促進NOA患者睪丸取精的成功率,在男性不育癥治療中也能促進垂體分泌FSH和LH,從而刺激睪丸Sertoli,Leydig的調控,通過阻斷雌激素的負反饋抑制效應,產生T和促進精子生成,達到生精的目的[9]。來曲唑和阿那曲唑是芳香化酶抑制劑的代表藥,同樣可通過阻斷芳香化酶抑制雌激素的分泌,同時促進睪丸分泌睪酮,促進精子成熟和精子數量的增加,但該類藥物價格昂貴,臨床上使用較少,且長期使用同樣會造成肝功能損傷和性欲減退,須密切關注其不良反應[10]。

該類雌激素受體拮抗劑和芳香化酶抑制劑均可用于低促或高促性NOA患者中。在臨床上,相應的激素類藥物治療1～3個生精周期,可進一步提高患者的生精功能,對于特發性的NOA患者能提高患者的精子獲取率(SRR)。國外相關研究[11]報道了NOA患者在行M-TESE前進行激素類藥物優化治療,結果發現藥物干預組SRR高于對照組,差異具有統計學意義。

1.2 中藥治療

中醫學本無“非梗阻性無精子癥”一說,古有“無子、艱嗣”等類似記載。《諸病源候論虛勞無子候》指出“丈夫無子者,其精清如水冷如冰鐵,皆為無子之候”。《內經》認為“天地之精皆竭”和“天癸”。筆者認為病變臟腑主要在肝、脾、腎,其中腎尤為重要,從本虛標實辨證,并以臟腑虛損為本,濕熱瘀阻精室為標。根據中醫辨證論治,大部分并非單一虛證,多為兩個或多個證型虛實夾雜共同致病,在應用中藥調理治療中,以補腎生精為主,兼以疏肝理氣、活血化瘀、健脾祛濕以及清熱解毒等治療。

王德勝等[12]歸納總結了從虛、從瘀、從毒以及從虛實夾雜四個方面論治無精子癥,虛者多為腎精虧虛、腎陰陽兩虛、脾胃虛弱,氣血生化乏源,影響生殖之精的形成;瘀則多為久病氣虛血瘀、痰濕內阻,血失濡養而影響精子生成;毒多為濕熱毒蟲或疫毒侵淫腎子而精難生。并羅列出醫者多主以補腎生精,合理搭配健脾益氣或活血祛瘀或祛濕解毒等對無精子癥患者的治療的成功案例。

也有研究[13]報道相關生精類中成藥作為輔藥輔助治療男性不育癥,均可改善治療效果。不育癥的治療中一般搭配西藥聯合使用,根據辨證選擇如五子衍宗丸、復方玄駒膠囊、生精膠囊/片、麒麟丸、黃精贊育膠囊、右歸膠囊以及還少膠囊等。

從古到今,單純使用中醫藥治療NOA的系統性研究報道并不多,多為根據臨床辨證和治療經驗采取中藥配伍治療的個案報道,缺乏大樣本嚴謹的臨床研究和實驗研究,治療上尚無統一規范的標準,多為聯合現代醫學共同治療。

2 M-TESE聯合ICSI治療

外科手術方法治療NOA的目的是在最大限度地減少睪丸損傷的基礎上能獲取可用于ICSI的睪丸精子。以往多采取TESA/TESE,但該傳統方法取精成功率相對較低,無法滿足患者夫婦的需求,仍然有一部分人最終選擇供精生育子代。而M-TESE的出現,可較精確地發現曲細精管內的精子并用于ICSI助孕,M-TESE聯合ICSI治療手段幾乎適用于所有的NOA患者。

在NOA患者的手術方式選擇上,一般不建議選擇TESA,建議采用TESE/M-TESE[14]。國外相關研究報道[15],NOA患者行TESE的SRR是TESA的2 倍,而M-TESE的SRR是TESE的1.5 倍。研究顯示[3],與TESE相比,M-TESE切除的平均睪丸組織量是TESE的1.3%,精子回收率明顯提高(47%VS 30%,P<0.05)。Cornell大學有關于該技術的研究報道[16],684 例NOA患者行M-TESE聯合ICSI助孕治療,結果顯示SRR達59%,臨床妊娠可達48%。在臨床實踐中,一般選擇SRR較高的NOA患者進行手術,因此,在行輔助生殖技術(ART)之前,NOA患者首先進行詢問有無既往影響睪丸生精功能(如隱睪、幼時腮腺炎及睪丸炎等)疾病史,并進行外科體檢和無創性實驗室指標進行術前的評估,明確原因和排除手術禁忌。也有大量的研究報道了SRR較高的NOA患者類型有克蘭菲爾(Klinefelter)綜合征、Y染色體AZFc區缺失、隱睪癥/隱睪術后、腫瘤疾病化療后以及HH等[17]。但對于Y染色體AZFa區、AZFb區完全缺失的NOA,其SRR幾乎為零,不建議行取精手術[14]。

3 M-TESE新鮮精子或冷凍精子行ICSI治療

NOA患者中能獲取的睪丸精子數量極其有限,第一次手術成功獲取可用精子,不代表再次手術時同樣能獲取。故而不建議單純以診斷為目的對NOA患者行TESA,TESE或M-TESE,應在獲取可用精子或當日用于ICSI助孕后有剩余精子時,對該精子進行冷凍,冷凍后備用于后期的ICSI助孕,對NOA患者進行有限的生育力保存,同時也避免了再次手術增加的傷害或女方取卵當日無精子可用的弊端。因睪丸內獲取的精子數量較少,大部分精子微動,再加上常規精子冷凍保存容易造成精子損傷,復蘇率只有1%,故常規冷凍方法不足以滿足睪丸精子的冷凍需求[18]。因此,選擇較合適的微量精子冷凍方法和冷凍載體來提高微量精子冷凍(-196℃)的復蘇率和存活率顯得極其重要。人類微量精子冷凍方法(如空透明帶、Cryoloop、液滴以及麥管冷凍等方法)對少弱精子癥或睪丸精子均有較好冷凍效果和較高的復蘇回收率[19]。對于精子極為難找的隱匿性無精子癥或NOA術后可采取單精子冷凍保存[20]。也有部分學者認為使用凍存精子復蘇(37℃)后可能對精子造成損傷,影響ICSI助孕結局,但隨著冷凍技術的不斷優化發展,Coetzee等[21]使用不活動的凍融睪丸精子行ICSI助孕,其受精率仍達75%,使用己酮可可堿也可刺激睪丸精子活化,促進睪丸精子活力。研究報道[22]睪丸冷凍精子和新鮮精子行ICSI助孕后的受精率、卵裂率、優質胚胎率以及臨床結局等均無明顯差異(P>0.05)。馬超等[23]采用封閉式薄片法超快速玻璃化單精子冷凍睪丸精子,將睪丸精子冷凍解凍復蘇后對體外成熟卵子行ICSI,與新鮮睪丸精子ICSI進行比較,結果顯示解凍后有較高的精子回收率與存活率,冷凍組和新鮮組在受精率和卵裂率差異無統計學意義。盡管生殖醫學界單/微量精子冷凍和復蘇取得了一定的成果,但還有待進一步研究,其冷凍方法、冷凍載體、復蘇回收率以及冷凍保護液等均有待進一步的優化提升。

4 干細胞治療

盡管部分NOA患者能夠通過上述提到的M-TESE/精子冷凍聯合ICSI助孕后能生育與自己有血緣關系的子代,但迫于取精成功率的局限性,仍有一部分NOA患者最終仍然無奈選擇供精。近年來,干細胞的多種潛能研究被應用于分子生物學、基因工程以及生殖醫學等領域,而干細胞治療也成為再生醫學一大新興領域。干細胞是一群在整個生命周期中具有自我更新能力和多向分化潛能的一類細胞。每當精原細胞受損或耗盡時,睪丸內就會出現生精阻滯或障礙,出現無精子癥,由于干細胞具有自我更新能力和多向分化潛能,同樣具備分化成精原細胞的潛力,進而有治療NOA的希望。與傳統治療手段相比,干細胞療法具有創傷少,更具成本效益[24]。目前,研究人員對胚胎干細胞(ESCs)、間充質干細胞(MSCs)、誘導多能干細胞(iPS)以及精原干細胞(SSCs)等治療NOA展開研究[25]。

相關研究已經證實人類和小鼠的ESCs能夠分化為原始生殖細胞,發現了功能性小鼠雄配子的衍化,但其生理過程和設計流程上仍有待進一步優化提升[26]。Yuan等[27]闡述了在缺乏精子的小鼠模型中通過使用基因修復的ESCs來產生功能性精子是可行的。但宗教和倫理問題使該療法的使用具有局限性,可操作性一般。

已有動物實驗研究[28]證實,將MSCs注射到由白消安誘導的無精子癥大鼠后,可恢復和促進大鼠的精子生成能力,進而恢復大鼠的生育能力。Badawy等[29]通過利用實時聚合酶鏈式反應(PCR)技術評估一些與精子生成有關的miRNAs,其靶基因在移植骨髓衍生的MSCs到硫磺誘導的無精子癥大鼠的睪丸后的表達變化,發現血清中睪酮和雌二醇水平的提高以及生殖細胞特異性基因的上調表達,推斷MSCs可改善無精子癥大鼠的生育能力。MSCs可以刺激睪酮分泌,并分化為睪丸間質細胞,通過減少細胞凋亡來減少引起不育的因素[30]。但MSCs同時具有促瘤性、致瘤性以及纖維化等,即可引發腫瘤疾病的發生[31]。

Ishikura等[26]研究報道在試管中利用小鼠多能干細胞(PSCs)對重建功能性精子進行研究,結果顯示產生的精子隨后均成功地用于生產健康而又具有生育能力的后代,有助于推動生殖醫學的發展。

SSCs對精子生成障礙的治療主要依賴于干細胞體外精子發生(IVS),IVS是否能獲得所需的生育能力,還有待進一步臨床驗證。另外,由于長期缺少可被用于進行IVS的精子組織和現有研究數據的局限性,目前尚無法作出明確判斷[32]。

5 總結與展望

NOA作為男性不育癥類型中最嚴重的一種,一直困擾著廣大生殖男科醫師,生殖醫學領域的醫師團隊致力于對NOA患者的臨床研究,至今一直在為如何提高NOA患者的SRR、降低手術并發癥以及為NOA患者提供生育自己的后代而努力。縱有長期的中西醫結合藥物治療、TESE/M-TESE/精子冷凍復蘇聯合ICSI助孕治療以及未來新興的干細胞療法等,均取得了可喜的進展,但仍有一部分NOA患者治療后無法生育與自己有血緣關系的子代。因各地各男科醫師診療水平和外科手術水平參差不齊,對NOA患者的治療效果和臨床結局仍有一定的差異,臨床上需進一步深入研究系統化、規范化的治療方案,為眾多NOA患者提供生育希望。

綜上所述,在NOA患者的診療過程中,應發揮中醫藥和現代醫學各自的優勢,臨床醫師可根據患者夫婦、家屬的需求結合本單位的實際診療特色,合理安排對NOA患者的診療:第一,對于SRR幾乎為零或放棄手術取精者直接選擇供精ART;第二,對于診斷性或拒絕供精者可提前應用TESE/M-TESE行單/稀少精子冷凍保存;第三,對于有強烈使用自精的患者為提高SRR可進行1～2個療程的中藥聯合西藥優化治療,選擇手術獲取精子同步行ICSI助孕+剩余冷凍;第四,其他特殊患者可等待后期干細胞或未來新興領域的療法。