某院靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析及防控策略實(shí)施*

劉志華，王麒麟，蔣志葉，高衛(wèi)鋒，陸婷婷

（江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）需根據(jù)醫(yī)院臨床科室的需求采購(gòu)藥物、檢查配伍、配置藥品并控制藥品質(zhì)量。若操作不當(dāng)或未遵循相關(guān)規(guī)程，會(huì)增加醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。故PIVAS 需建立科學(xué)的管理制度，培訓(xùn)操作人員正確規(guī)范的操作技術(shù)，確保患者用藥安全［2］。但PIVAS 在不同地區(qū)、不同醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平存在差異，部分醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，操作人員缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)和技能。本研究中以我院2022 年1 月至12 月的PIVAS 醫(yī)院感染發(fā)生情況為切入點(diǎn)，分析了PIVAS醫(yī)院感染的影響因素，制訂并實(shí)施了相應(yīng)防控措施，評(píng)價(jià)了防控措施實(shí)施前、實(shí)施后（下文簡(jiǎn)稱實(shí)施前、實(shí)施后）實(shí)施效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入從事處方審核、藥品調(diào)配，研究期間均全程在崗，未出現(xiàn)重大生活事件，未調(diào)職、轉(zhuǎn)崗、離職的工作人員22 名。其中，男4 名，女18 名；年齡22～50 歲，平均（31.23 ± 6.91）歲；護(hù)理人員9 名（主管護(hù)師4 名、護(hù)士5 名），藥劑人員13 名（副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士分別有1名、3名、4名、5名）。

1.2 方法

1.2.1 PIVAS 工作環(huán)節(jié)及其醫(yī)院感染影響因素排查

調(diào)取醫(yī)院PIVAS 工作系統(tǒng)2022 年1 月至6 月發(fā)生的PIVAS 醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，根據(jù)PIVAS 工作環(huán)節(jié)分析和排查潛在醫(yī)院感染因素。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 PIVAS工作環(huán)節(jié)及潛在的醫(yī)院感染影響因素Tab.1 PIVAS work processes and potential factors affecting nosocomial infection

1.2.2 PIVAS 環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與針對(duì)性感染防控策略

2022 年7 月至12 月，根據(jù)排查的潛在感染因素，對(duì)PIVAS工作環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和針對(duì)性防控干預(yù)，具體如下。

防控制度制訂：成立醫(yī)院感染防控小組，包括PIVAS負(fù)責(zé)人（1 名）、主管護(hù)師（2 名）、副主任藥師（1 名），以PIVAS 負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，組織小組成員參考《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》［3］制訂感染防控制度。

PIVAS 環(huán)境管理：PIVAS 內(nèi)分為潔凈區(qū)和輔助工作區(qū)，環(huán)境要求干凈、無(wú)菌，操作人員應(yīng)穿戴無(wú)菌衣物（包括按規(guī)定戴好口罩、無(wú)菌帽、護(hù)目鏡等）進(jìn)入調(diào)配區(qū)域，并在操作前進(jìn)行手衛(wèi)生處理，無(wú)菌防具污染后立即更換。交班工作按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保完整、規(guī)范完成洗手步驟。

工作人員培訓(xùn)：工作人員定期接受培訓(xùn)，并參加相關(guān)認(rèn)證考核，確保操作技能和防護(hù)意識(shí)符合要求。實(shí)際工作中，由組長(zhǎng)定期講解PIVAS 工作流程和注意事項(xiàng)，非必要不進(jìn)出倉(cāng)門，不大聲喧嘩，減少PIVAS外細(xì)菌進(jìn)入。

設(shè)備及藥品管理：工作人員應(yīng)按操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序，百級(jí)潔凈區(qū)內(nèi)經(jīng)過(guò)配藥的物品需用蒸餾水清潔后加75%乙醇消毒，藥筐、洗手池、靜電衣等其他物品需每日清洗并消毒，確保設(shè)備表面無(wú)菌。醫(yī)院感染防控小組根據(jù)制訂的管理方案建立科學(xué)、規(guī)范的工作流程，確保工作流程可量化管控，抽查PIVAS 各分區(qū)、設(shè)備、物品表面的消毒程序及藥物配置前后30 min經(jīng)紫外線消毒的物品和設(shè)備，確保配置過(guò)程處于無(wú)菌環(huán)境，嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作。

物流和醫(yī)療垃圾管理：藥品從進(jìn)入PIVAS 到配置完成送入輸液室，轉(zhuǎn)接流程走專用道，已拆除緩沖包的藥品禁止出現(xiàn)在開放窗口，藥物禁止逆向傳遞。輸液完成后，醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》［4］處理，做好信息登記。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于2022 年1 月至6 月（實(shí)施前）、2022 年7 月至12 月（實(shí)施后）對(duì)PIVAS 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后PIVAS 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的次數(shù)及配置成品輸液袋數(shù)；抽取生物安全柜表面、物體擺放車表面、工作人員手部［5］、配置倉(cāng)等8 個(gè)樣本點(diǎn)，每個(gè)樣本點(diǎn)不同方位各取1 個(gè)位點(diǎn)（共4 個(gè)），以9 cm 培養(yǎng)皿培養(yǎng)，并檢測(cè)菌落數(shù)。工作人員綜合能力。分別于實(shí)施前及實(shí)施1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后抽取工作人員，采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估其PIVAS 工作綜合能力并進(jìn)行打分，包括藥品配置、藥品管理、環(huán)境管理3個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分40分，共120分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施前、后分別進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查30次，分別配置成品輸液107 151 袋和114 166 袋。風(fēng)險(xiǎn)因素為工作人員操作不當(dāng)、配置環(huán)境空氣消毒不合格、工具消毒不合格、工作人員手消毒不合格、藥品存放順序不合格，發(fā)生總頻次由實(shí)施前的86 次降至實(shí)施后的11 次（P< 0.05）。詳見(jiàn)表2。與實(shí)施前比較，實(shí)施后空氣培養(yǎng)菌落數(shù)量顯著減少，且工作人員綜合能力評(píng)分顯著升高（P<0.05）。詳見(jiàn)表3（觀察時(shí)間為30 min）、表4。

表2 實(shí)施前后PIVAS醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較［次（%），n=30］Tab.2 Comparison of incidence of nosocomial infection risk events in PIVAS before and after implementation［time（%），n = 30］

表3 實(shí)施前后PIVAS空氣培養(yǎng)菌落數(shù)量比較（，cfu）Tab.3 Comparison of count of air bacterial colonies in PIVAS before and after implementation（，cfu）

表3 實(shí)施前后PIVAS空氣培養(yǎng)菌落數(shù)量比較（，cfu）Tab.3 Comparison of count of air bacterial colonies in PIVAS before and after implementation（，cfu）

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t值P值配置倉(cāng)8.43±1.62 2.45±1.72 8.446<0.001生物安全柜表面18.42±3.41 3.14±1.43 14.568<0.001物體擺放車表面21.45±1.69 4.62±1.45 33.389<0.001工作人員手部30.45±5.48 6.07±1.10 14.216<0.001

表4 實(shí)施前后工作人員綜合能力比較（，分）Tab.4 Comparison of medical staff's comprehensive ability before and after implementation（，point）

表4 實(shí)施前后工作人員綜合能力比較（，分）Tab.4 Comparison of medical staff's comprehensive ability before and after implementation（，point）

注：與實(shí)施前比較，aP < 0.05；與實(shí)施1 個(gè)月后比較，bP <0.05；與實(shí)施3個(gè)月后比較，cP < 0.05。Note：Compared with those before implementation，aP < 0.05. Compared with those one month after implementation，bP < 0.05. Compared with those three months after implementation，cP < 0.05.

環(huán)境管理29.14±1.78 32.45±1.87a 34.16±1.77ab 37.11±1.54abc 80.193<0.001時(shí)間實(shí)施前實(shí)施1個(gè)月后實(shí)施3個(gè)月后實(shí)施6個(gè)月后F值P值藥品配置28.45±2.12 30.14±2.07a 33.06±2.14ab 35.61±2.78abc 41.835<0.001藥品管理27.61±2.07 29.45±2.01a 33.45±2.10ab 36.43±2.11abc 80.627<0.001

3 討論

醫(yī)院PIVAS 是為臨床提供成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的部門，控制感染是其工作的重要目標(biāo)。但PIVAS 在不同地區(qū)、不同醫(yī)院間的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平存在差異。在相關(guān)規(guī)范、操作指導(dǎo)技術(shù)缺乏的背景下，PIVAS 內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生控制難度高，且操作人員的防護(hù)意識(shí)和操作技能不足，對(duì)藥品污染的防控力度隨之下降［6］。故需針對(duì)醫(yī)院PIVAS 感染情況采取針對(duì)性的防控策略，從而保障患者的用藥安全。PIVAS 各個(gè)工作環(huán)節(jié)均可能影響藥品質(zhì)量［7］。針對(duì)某個(gè)工作環(huán)節(jié)或影響因素進(jìn)行工作改進(jìn)和感染防控對(duì)降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有益。李國(guó)春等［8］在研究中加大了醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生和藥物消毒管控力度，發(fā)現(xiàn)該策略可降低輸液成品的不合格率，提高PIVAS工作人員的操作能力；方璐等［9］研究發(fā)現(xiàn)，六西格瑪管理法可有效改善PIVAS 工作人員的配藥質(zhì)量和工作效率。提示對(duì)PIVAS 高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)具有可行性。但PIVAS 工作流程涉及基礎(chǔ)設(shè)施（設(shè)置布局）、人員構(gòu)成和醫(yī)院規(guī)章制度等，從開具處方/醫(yī)囑到藥品物流和醫(yī)療垃圾管理，中間工作環(huán)節(jié)涉及人員、環(huán)境較復(fù)雜，需從多個(gè)角度加以分析和干預(yù)［10］。

本研究中從PIVAS 工作環(huán)節(jié)出發(fā)，逐步分析潛在的醫(yī)院感染影響因素。結(jié)果顯示，2022 年1 月至6 月抽查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素事件包括工具消毒不合格、藥品存放順序不合格、配置環(huán)境空氣消毒不合格等，表明PIVAS 環(huán)境衛(wèi)生、藥品管理是本院內(nèi)感染防控的重點(diǎn)。故防控策略從PIVAS 醫(yī)院感染防控制度制訂、PIVAS環(huán)境管理、工作人員培訓(xùn)、設(shè)備及藥品管理、物流和醫(yī)療垃圾管理方面加以干預(yù)。結(jié)果顯示，實(shí)施后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生次數(shù)及各主要風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生次數(shù)均減少，且生物安全柜、物體擺放車表面、工作人員手部、配置倉(cāng)的空氣菌落數(shù)量均顯著少于實(shí)施前，提示采取規(guī)范的工作流程和嚴(yán)格的操作規(guī)程，可保證藥品的質(zhì)量和操作的無(wú)菌性［11-12］。工作人員是PIVAS 工作環(huán)節(jié)中流動(dòng)性大、空氣污染及細(xì)菌攜帶的不穩(wěn)定性因素，防控策略實(shí)施1，3，6個(gè)月后工作人員的藥品配制、藥品管理、環(huán)境管理能力評(píng)分均顯著高于實(shí)施前，提示在實(shí)際工作中按防控策略嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，掌握藥品的儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、統(tǒng)計(jì)等環(huán)節(jié)，按照無(wú)菌要求合理使用操作設(shè)備，可提高工作人員的綜合能力，與文獻(xiàn)［13 - 15］的研究結(jié)果一致。但本研究中僅對(duì)本院已發(fā)現(xiàn)的PIVAS 醫(yī)院感染潛在影響因素進(jìn)行防控，對(duì)于尚未發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)防措施，后續(xù)需參考其他文獻(xiàn)并結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)一步完善防控策略。

綜上所述，工具消毒不合格、藥品存放順序不合格、配置環(huán)境空氣消毒不合格是PIVAS 醫(yī)院感染發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)性實(shí)施PIVAS 環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與感染防控策略可降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少空氣采樣培養(yǎng)菌落數(shù)，提升工作人員綜合能力。