自擬溫陽利水湯佐治脾腎陽虛型肝硬化失代償期臨床觀察*

劉俊玲，王兵亮，李 銳，葉迎賓，王國英，張運豪，張 娟，劉俊嶺，周紅霞

（1. 河北省邯鄲市傳染病醫院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北省邯鄲市中醫院，河北 邯鄲 056002）

肝硬化發展進入失代償期后，以并發腹水為主要標志［1-3］。據統計，臨床約50%肝硬化失代償期患者10 年內會發生腹水，44%的肝硬化腹水患者生存時間短于5 年［4-5］。肝硬化失代償期伴腹水屬中醫“鼓脹”范疇，為病程持久不愈、正氣虛損不穩所致，有脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、濕熱蘊結型等辨證分型，其中以脾腎陽虛型居多［3，6］。溫陽利水湯對肝臟有保護作用，并有改善微循環、溫腎健脾、助陽利水、活血行氣之功效。本研究中探討了以醫院自擬溫陽利水湯輔助治療脾腎陽虛型肝硬化失代償期的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：符合《肝硬化腹水的中西醫結合診治》［7］中的西醫診斷標準；符合《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見（2017）》［8］中脾腎陽虛型肝硬化腹水的中醫診斷標準。

納入標準：年齡≥18 周歲；性別不限；符合前述中西醫診斷標準；對本研究擬用藥物無過敏反應。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：治療前3個月內接受過可能影響效果觀測指標的相關治療；合并嚴重基礎疾病；合并嚴重心、肝、腎等主要器官功能損害等影響藥物代謝的疾病；合并精神疾病；妊娠期或哺乳期。

脫落/剔除標準：未能按研究方案要求按時服藥，依從性較差；臨床資料缺失/不全，無法判斷用藥方案的臨床療效與安全性；不支持繼續治療，如發生嚴重不良反應、并發癥或特殊生理變化等；治療期間有影響療效的藥物使用行為。退出病例按退出時的療效納入療效判定。

病例選擇與分組：選取邯鄲市傳染病醫院中醫肝病科2022 年3 月1 日至2023 年6 月1 日收治的脾腎陽虛型肝硬化失代償期患者60 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

組別年齡（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，歲）病程（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，年）觀察組對照組χ2/t值P值性別（男/女，例）21/9 18/12 0.659 0.417 44.37±9.29 42.83±11.64 0.566 0.573 7.23±1.19 7.27±1.20 0.130 0.897 Child-Pugh分級（例）B級17 18 0.069 0.793 C級13 12

1.2 方法

兩組患者均臥床休息，予低鹽、低脂、高熱量、高維生素飲食，適當限制水鈉攝入量，并予復方甘草酸苷、谷胱甘肽、恩替卡韋等對癥治療；口服螺內酯片（安徽國正藥業股份有限公司，國藥準字H20067824，規格為每片20 mg）40～100 mg/d 和呋塞米片（山東淄博新達制藥有限公司，國藥準字H22020332，規格為每片20 mg），20～40 mg/ d。用藥量根據患者體質量與尿量調節，最大劑量分別為400 mg/d和160 mg/d。觀察組患者加服醫院自擬溫陽利水湯，組方：茯苓、炒白芍、丹參、苣荬菜各20 g，白術、制附子、郁金、五味子、連翹、靈芝孢子粉各15 g，澤瀉、川芎各12 g，生姜、女貞子、莪術各10 g，大棗5 枚。藥物水煎，取400 mL，早晚2 次溫服，隨證加減。兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）一般指標。記錄患者治療前后的腹圍、24 h 尿量、體質量、腹水最大深度（超聲觀察并檢測）。2）中醫證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［9］對患者腹脹、少尿、肢體水腫、乏力、納差情況進行評分，每項0～3 分，分數越高癥狀越重。3）肝功能指標。取患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL，離心、分離，得血清，應用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平。4）生存質量。采用世界衛生組織生存質量測定簡表（WHO-QOL-BREF）評估，量表由生理、心理、社會關系、環境4個維度組成，每個維度滿分100分，分值越高，患者生存質量越高。

療效判定［10］：顯效，臨床癥狀消失，肝脾腫大情況穩定或脾臟較前縮小，叩痛感及壓痛感消失，無腹水，肝功能正常，且穩定半年以上；有效，主要癥狀明顯好轉，肝脾腫大情況穩定不變，叩痛感及壓痛感不明顯，腹水量減小>50%；肝功能指標降幅>50%。無效，未達到前述標準，或病癥惡化。總有效=顯效+有效。

安全性：記錄患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布則以表示，行獨立樣本t檢驗，不符合則以M（P25，P75）表示，行秩合檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。觀察組發生不良反應（高血鉀）1例，對照組發生3例（分別為高血鉀、疲勞、惡心），癥狀均輕微、可控，無嚴重不良預后事件發生。兩組患者不良反應發生率相當（3.33%比10.00%，P>0.05）。

表2 兩組患者肝功能指標比較（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

表2 兩組患者肝功能指標比較（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05。表3、表5、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05 （for Tab.2 - 3 and Tab.5 - 6）.

治療后28.76±4.42*31.33±5.26*2.208 0.031 ALT（U/L）治療前123.09±38.88 127.41±30.11 0.481 0.632組別觀察組對照組t值P值治療后68.53±12.13*79.22±10.09*3.711<0.001 TBiL（μmol/L）治療前43.16±7.85 42.07±8.84 0.505 0.616

表3 兩組患者生存質量評分比較（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

表3 兩組患者生存質量評分比較（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

組別觀察組對照組t值P值治療前257.83±12.28 261.93±10.16 1.409 0.164治療后301.47±5.37*280.77±7.04*12.807<0.001

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 30］

表5 兩組患者一般指標比較（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

表5 兩組患者一般指標比較（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

組別觀察組對照組t值P值腹圍（cm）治療前89.08±8.90 89.13±7.12 0.024 0.981治療后36.03±6.23*41.35±8.45*2.776 0.007治療后67.57±8.21*84.56±7.12*8.563<0.001 24 h尿量（L）治療前0.97±0.08 1.01±0.12 1.519 0.134治療后1.89±0.21*1.65±0.17*4.865<0.001體質量（kg）治療前70.32±8.29 70.06±8.29 0.122 0.904腹水最大深度（mm）治療前83.31±10.56 84.03±9.35 0.280 0.781治療后62.11±5.08*68.66±7.84*3.840<0.001

表6 兩組患者中醫證候積分比較［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

表6 兩組患者中醫證候積分比較［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

腹脹乏力少尿納差組別治療后1.00（0.00，1.00）*1.33±0.48*5.384<0.001治療前2.53±0.51 2.60±0.50 0.537 0.593觀察組對照組t/U值P值治療前2.43±0.50 2.30±0.47 1.038 0.304治療后0.50（0.00，1.00）*0.97±0.18*4.731<0.001肢體水腫治療前2.10±0.31 2.07±0.25 0.413 0.681治療后0.00（0.00，1.00）*0.93±0.25*4.505<0.001治療前2.47±0.51 2.37±0.49 0.774 0.442治療后0.00（0.00，1.00）*1.23±0.43*6.613<0.001治療前2.03±0.32 2.07±0.25 0.540 0.592治療后1.00（0.00，1.00）*0.90±0.31*3.392 0.001合計治療前11.57±0.94 11.40±0.93 0.704 0.484治療后2.60±1.28*5.37±0.67*10.501<0.001

3 討論

肝硬化失代償期是肝硬化患者肝功能的急性惡化期，以腹水、黃疸、肝性腦病、靜脈曲張出血等為主要特征［11］。其中肝硬化腹水患者因常合并消化道出血、腹腔感染、電解質紊亂等，臨床療效及預后欠佳［12-14］。西醫臨床治療方案起效迅速但副作用明顯［6］。該類患者對醫療需求的復雜性，不僅延長了自身的住院時間，也增加了院內死亡的風險。有研究發現，肝硬化失代償期患者的發病率隨著年齡增長而提高，我國發病人數亦隨人口老齡化加劇而增長［15-16］。患者因長期服用藥物，且藥物治療方法和劑量變化較快，影響其依從性，導致再入院率較高，生存質量受到嚴重威脅。

中醫理論中，肝硬化失代償期腹水涉及肝、脾、腎三臟，先有肝脾二者功能失調使鼓脹形成之主因，再有肝脾日虛弱而累及腎臟之后果。《素問·至真要大論》記載，“諸濕腫滿，皆屬于脾”［17］。故認為腹水者，因脾虛損，使運化水濕之能有缺，導致水濕潴留患者體內。《靈樞·水脹》有言，“鼓脹……虛弱，傷及脾腎之陽，可轉化為脾腎陽虛之證”，基于脾臟對水濕的運輸主要靠腎陽助推，故先天之本腎陽虛損，使后天之脾累傷以致脾腎陽虛之證［18］。故中醫治療應以“溫補脾腎，化氣行水”為原則［19］。

自擬溫陽利水湯組方中，制附子溫腎助陽，可散寒氣、祛水濕；茯苓、澤瀉二者利水保肝；炒白芍可在通血脈、利小便的同時，達到改善免疫炎癥損傷以修復肝功能的作用；白術健脾燥濕，五行補土以制水；丹參、郁金活血止痛，并抑制肝臟纖維化，有調脂、抑菌和抗炎作用；生姜可宣散水氣［20-26］。諸藥合用，共奏溫腎健脾、助陽利水、活血行氣之功效，抑制病癥，改善臟腑功能。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且中醫證候積分顯著低于對照組，可認為自擬溫陽利水湯可進一步提高臨床療效，改善癥狀，與劉俊玲等［27］的研究結論一致。觀察組患者腹圍、24 h 尿量、體質量及腹水最大深度均較對照組改善更好。分析認為，自擬溫陽利水湯可使患者直觀感受到腹圍、體質量等可見指標的變化，有利于提高患者治療疾病的信心，提高依從性，提高臨床治療收益。ALT 與TBiL 均是肝病相關基本肝功能檢查指標［28］，觀察組患者治療后兩指標水平顯著低于對照組，提示加用自擬溫陽利水湯對患者機體功能的穩態調節作用優于單用西藥方案。WHO -QOL-BREF 評分結果提示，觀察組患者的生存質量顯著優于對照組，可認為自擬溫陽利水湯能更有效地改善患者的遠期生存質量。且兩組不良反應發生率無顯著差異，提示加用自擬溫陽利水湯不會明顯增加不良反應。

綜上所述，自擬溫陽利水湯輔助治療脾腎陽虛型肝硬化失代償期，可有效改善患者的癥狀及體征，提高生存質量。