《國家醫保目錄》待談判中成藥藥物經濟學研究系統評價*

鄭雅婷，譚重慶，王 勇

（1. 廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511442； 2. 中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011； 3. 廣東省藥學會，廣東 廣州 510080）

2021 年，全國中醫類醫療衛生機構總診療人次突破12 億，出院人次超3 800 萬［1］。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《國家醫保目錄》）2022 年版共收錄藥品2 967個（包括協議期內談判藥品），其中西藥1 586 個（53.45%），中成藥1 381 個（46.54%）［2］。可見，中成藥是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，在常見疾病的預防、治療及康復保健中的作用越來越重要。目前，對中成藥的評價主要聚焦于有效性和安全性方面，存在定位不清晰、臨床價值不明確等問題［3］。2021 年國務院辦公廳發布的《關于加快中醫藥特色發展若干政策措施》［4］指出，要建立中醫醫療服務衛生技術評估體系，納入醫保時應綜合考慮中醫藥的有效性、經濟性等因素。2022 年，中華中醫藥學會牽頭制定的《中成藥臨床綜合評價指南（2022 年版試行）》，明確從安全性、有效性、經濟性、創新性、適宜性6 個維度對中成藥進行全面評價［5］。藥物經濟學在國家基本藥物目錄制訂、藥品上市后評價等方面發揮著越來越重要的作用，但在中成藥領域的研究相對較少。2023 年9 月1 日，國家醫療保障局正式公布《2023 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整通過初步形式審查的申報藥品名單》［6］（以下簡稱《申報藥品名單》），名單中收錄藥品390 個（《國家醫保目錄》內164個），其中中成藥42個（《國家醫保目錄》內28個）。本研究中擬針對國內外學術期刊發表的涉及2023 年《國家醫保目錄》待談判中成藥相關的藥物經濟學研究進行系統評價及質量評估，以期為其進入《國家醫保目錄》提供數據支撐。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed 和中國知網、萬方、中國生物醫學文獻服務系統（Sinomed）《申報藥品名單》中待談判中成藥的藥物經濟學研究文獻，檢索時限為各數據庫自建庫起至2023 年8 月。將研究類型和具體藥物的中英文通用名相結合作為檢索詞，英文檢索詞包括“cost”“cost analysis”“cost - benefit”“cost - effectiveness”“cost -minimization”“cost - utility”“economic assessment”“economic evaluation”“pharmacoeconomic”+ 藥品通用名的英文名稱；中文檢索詞包括“藥物經濟學”“成本效果”“成本效用”“成本效益”“最小成本”“衛生技術評估”+藥品通用名的中文名稱。

1.2 文獻篩選

納入標準：納入前述目標中成藥藥品說明書中適應證人群；試驗組用藥為《申報藥品名單》中待談判中成藥；對照組為安慰劑/空白對照或其他陽性藥物；研究結果包含藥物經濟學評價相關指標；研究類型為藥物經濟學評價；對于同一藥品，如果存在適應證、對照組和研究方法相同的藥物經濟學研究，僅納入最新的或樣本量最大的研究（同時滿足則納入最新研究）。

排除標準：會議摘要；重復文獻，重復報告；無法獲取全文。

篩選策略：由2 名研究人員獨立完成文獻篩選，遇到分歧時通過討論達成一致。

1.3 資料提取

由2名研究人員獨立完成數據提取，遇到分歧時通過討論達成一致。提取文獻的基本情況（第一作者、發表年份）和研究數據（研究模型、研究角度、研究時限、研究方法、成本類型、結局指標、敏感性分析、研究結論等）。

1.4 質量評價

參考國際藥物經濟學與產出研究學會制定的衛生經濟學評價報告標準共識（CHEERS）清單對納入研究進行質量評價［7-8］，評價內容包括6 個部分24 個條目。根據條目要求判斷納入文獻是否有報告，報告是否有清楚描述，描述是否符合CHEERS 清單建議和標準。完全符合，計1 分；部分符合，計0.5 分；不符合或未說明，計0分。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與結果

初始檢索獲得文獻772 篇，篩選后，最終納入31篇［9-39］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Flowchart of study screening

2.2 納入研究基本特征

納入研究的基本特征見表1，其中空白處為未報告，ICER 為增量成本- 效果比，QALYs 為質量調整生命年，rt-PA 為重組組織型纖溶酶原激活劑。納入文獻均為中文文獻，發表于2014 年至2023 年，目標對象涉及丹紅注射液、復方丹參滴丸、注射用丹參多酚酸、銀杏內酯注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液、參一膠囊、注射用益氣復脈（分別納入10，8，6，3，2，1，1 篇）。30篇涉及心腦血管系統疾病［10-39］，1篇涉及腫瘤［9］。8篇文獻報告了模型選擇，其中，決策樹模型5篇［10，22-23，25，30］，Markov 模型3 篇［21，30，32］。10 篇［20-25，30，32，37，39］文獻報告了研究角度（醫療保健系統、全社會、衛生體系），8篇［21-25，30，32，39］報告了研究時限（6個月至14年）。13 篇文獻［9-12，16-19，23，25，29，31，36］僅采用了成本- 效果分析、5 篇［13，15，20，37，39］僅采用了最小成本分析、4 篇［22，28，30，32］僅采用了成本-效用分析、3篇［14，35，38］僅采用了成本分析、6篇［21，24，26-27，33-34］同時采用了成本-效果和成本-效用分析。4篇文獻同時納入直接成本和間接成本，27篇僅納入直接成本。有17篇文獻進行了敏感性分析。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.3 納入文獻質量評價

納入的31 篇文獻CHEERS 評分的均值為13.3 分，（中位值為11.5 分），報告質量整體較差。其中，符合要求的條目比例大于90% 的條目分別為條目1、條目4、條目7、條目10。詳見表2。

表2 納入文獻CHEERS具體條目得分（分）Tab.2 Score of specific items in CHEERS of included studies（point）

2.4 經濟學評價結果

31 項研究中的14 項結果表明，7 種待評價藥品與各自相應對照組治療方案比較，用于非小細胞肺癌［9］，急性腦梗死［11］，冠心病心絞痛［14］，冠心病穩定型心絞痛［15］，缺血性腦卒中［17，28-29，37］，不穩定型心絞痛［20，33］，穩定型心絞痛［25］，腦卒中［30］，重癥缺血性腦卒中［31］，慢性心力衰竭［39］具有經濟學優勢。

3 討論

3.1 中成藥藥物經濟學研究不足

近年來，經濟學評價在醫保談判中的作用日益凸顯，而中成藥在臨床中的使用日益增長也推動著相關藥物經濟學評價的陸續發表。《申報藥品名單》中有42個中成藥（包含《國家醫保目錄》內28 個）［6］，檢索通過文獻發現，目前僅7 個有相關的藥物經濟學文獻發表。此外，上述42 個中成藥涉及9 類系統疾病領域，但納入的31 篇文獻中有30 篇涉及心腦血管系統疾病。原因可能是我國中成藥藥物經濟學研究開展時間較短，研究總量不足，集中在較先開展研究的領域［40］。因此，未來亟需針對不同藥物、不同疾病領域進行藥物經濟學研究。

3.2 研究方法存在明顯缺陷

納入的31項藥物經濟學研究在研究設計方面存在諸多明顯的缺陷。首先，僅有10 篇文獻報告了研究角度。缺乏研究角度會影響研究結果的外推性，且不同的研究角度代表不同立場，對最終結果的解釋會產生偏倚［41］。其次，多數文獻未報告時限或基于臨床研究的有效性隨訪時間，中成藥主要用于治療周期相對較長的慢性疾病，研究時限選取不恰當，會顯著影響慢性病長期治療下的效果和成本。再次，僅10 篇文獻采用了成本- 效用分析（包括同時采用成本- 效果和成本- 效用分析），慢性病的治療應注重考慮患者長期生命質量的改善，而非短期療效指標的變化［41］。最后，在經濟學的結局指標方面，有14 篇文獻僅報告了治療的費用成本，而未報告ICER 和QALYs 等能更好地反映經濟性結局的指標，且27篇文獻僅考慮了直接成本。提示現有研究在成本項目的識別和測量方面尚有較大改進空間［41］。

3.3 整體報告質量水平有待提高

納入的31 篇文獻CHEERS 評分的均值為13.3 分（中位值為11.5分），報告質量整體較差。一方面反映出當前國內藥物經濟學研究者對于研究流程和方法的規范性欠重視［42］。另一方面，可能與CHEERS 評分在中成藥領域應用存在適用性不足有關［41-42］。CHEERS 中條目21（異質性分析）幾乎均為0分，主要是由于所納入的研究樣本量均普遍較小，不足以去做對應的亞組分析。大部分研究條目23 和條目24 均存在缺失，反映出目前中文文獻對于資金來源和利益沖突進行聲明未得到該有的重視。

3.4 本研究的局限性

1）42個中成藥中，僅納入了7個藥品的藥物經濟學文獻，可能存在未發表的研究，可能存在發表偏倚；2）CHEERS評分主要是從定性分析對條目進行賦分，不同研究人員對條目的理解差異可能會給出不同的評價分值，存在明顯的主觀性，對最終的文獻質量評價結果可能造成較大影響。

基于CHEERS 評分的文獻質量評價發現，現有研究存在明顯的研究內容缺失或方法不規范等問題。未來亟需高質量的中成藥藥物經濟學研究來支撐更多中成藥納入《國家醫保目錄》，切實促進我國中成藥臨床綜合評價的高質量發展［43］。