中醫濕證癥狀術語的規范刻畫研究＊

李 倩，吳文珍，楊小波

（省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣州 510120）

“濕”作為中醫理論體系的核心概念之一，關聯病因病機、藏象、氣血津液等基本理論，以其對機體認識的獨特視角在中醫學理論、實踐中發揮著十分重要的作用，成為中醫、中西醫結合科學研究的重要趨勢。然而，目前中醫學領域尚缺乏濕證統一、規范的癥狀術語。癥狀術語是醫患溝通與醫學各學科之間交流的重要橋梁，癥狀術語規范化研究是建立中醫藥技術標準體系的重要環節，也是學科基礎的基礎[1]。而且，濕證癥狀術語規范化研究也是開展濕證一系列基礎、應用等規范化研究工作的前提。可見，濕證癥狀術語規范化研究工作的開展具有必要性、緊迫性。本研究在前期系統集成濕證辨證依據的基礎上結合專家意見，按照標準化程序制定濕證癥狀術語標準，包括定名、定義以及癥狀分級量化標準，以期推出實用性強、公認度高、易于推廣的中醫濕證術語標準規范。

1 收集癥狀

癥狀來源的文獻資料主要包括標準、專著、教材以及工具書類資料等。其中，標準類資料著重選取“公認”的標準，如國家/行業/地方/團體標準等；專著類資料著重選取濕證領域內具有代表性、權威性的專著，能夠充分體現濕證的整體框架。圍繞“兩個維度、三個層次”構建結構化分析工具，全面收集濕證相關四診信息（包括癥狀、體征），系統集成濕證辨證依據。兩名研究人員獨立提取癥狀、體征，并應用Excel 進行數據的錄入、核對和分析工作。數據分析的目標為頻數分析，統計方法為描述性統計。具體研究方法可見《運用結構化工具系統集成中醫濕證辨證依據》一文。

2 整理癥狀

2.1 癥狀歸并

合并臨床概念完全一致的癥狀描述[2]。如便溏、大便糜爛、大便溏瀉、大便不實、瀉下稀溏如鶩糞等，均指糞便稀薄而不成形的表現[3]，予以合并。對于容易混淆的類似癥狀，充分把握其內涵和外延[4]，并明確癥狀間的關系，包括同一、包容、交叉等關系[5]。如“疲乏”與“神疲”常易混淆，但“疲乏”指患者自覺身體倦怠、疲乏無力的癥狀[6]，而“神疲”指自覺精神困倦的癥狀[7]，兩者內涵不同，不予合并。

2.2 癥狀獨立化

為確保癥狀的獨立性，對于復合癥狀，本研究基于以下原則予以拆分：①依據癥狀的診斷意義，如分別反映不同的性質、部位、病/證機。如關節酸痛沉重反映了疼痛、沉重兩種性質，故拆分為“關節酸痛”和“關節沉重”兩個癥狀；②依據濕的屬性特征。以“濕性重著”為例，如頭身困重這一癥狀，“頭困重”與“身困重”均可反映“濕性重著”的屬性特征，且相互獨立，予以拆分。

另有一些復合癥狀，各個癥狀間存在一定的邏輯關系，拆分癥狀會丟失或割裂原有組合的診療信息，為保持癥狀表述的整體性，不予拆分。例如，具有補充關系的癥狀口渴不欲飲不宜拆分為“口渴”和“不欲飲”兩個癥狀，因為口渴不欲飲作為整體癥狀可提示津液輸布障礙等機制，反映濕郁、濕熱（濕重于熱）等證候性質。

2.3 保留陰性癥狀

一些陰性癥狀對確定某一證候具有較高的貢獻度，可作為重要判定依據[4]，本研究予以保留。如口不渴飲提示津液未傷，多見于濕相關病證，對診斷濕證具有重要意義，予以保留。

3 定名

遵循全國科技名詞委員會規定的命名原則，即單義性、科學性、簡明性、約定俗成等，結合臨床專家小組討論，命名濕證癥狀。

3.1 術語選擇

參照既往國家自然科學基金重點項目“證的應用基礎研究”形成的癥狀標化語料庫，將其中對應的癥狀名稱暫定為濕證癥狀第一選擇的術語。對于語料庫中未包含的癥狀，本研究將有利于反映證候本質[8]以及普遍使用的癥狀名稱[2]暫定為這些癥狀的第一選擇術語。

3.2 術語臨床轉變

考慮到濕證癥狀術語主要應用于臨床，經與臨床專家小組討論，對其中部分術語在不改變原有表述特征的基礎上，基于臨床語言的表述習慣及實用性稍作改動。如，將“肢體困重”表述調整為“四肢困重”，將“口淡”調整為“口淡無味”。改動后的癥狀術語多為復合癥狀形式，根據癥狀間的邏輯關系和對濕證的診斷意義決定是否保留其完整性。

4 術語的操作化定義

本研究注重術語的操作化定義，即描述術語測量的“操作”。根據癥狀特點，將操作化定義分為內涵操作化和使用操作化。其中，內涵操作化定義主要針對自覺癥狀，即通過對癥狀內涵的描述便了解如何操作；使用操作化定義主要針對客觀體征，即對體征做了明確的測量規定，甚至是數值標準。相關定義參照《中醫藥學名詞》[3]、《中醫診斷學》[6]、《中醫大辭典》[7]、《中醫藥常用名詞術語辭典》[9]四部著作及相關指南等所涉及的癥狀術語定義予以引用或改寫；對于無文獻定義的癥狀術語，參照《中醫藥學名詞術語規范化研究》[10]中術語定義的原則和要求賦予定義。

5 癥狀分級量化標準

癥狀包括自覺癥狀和客觀體征。對于自覺癥狀，如周身困重、惡心欲嘔等，主要考慮患者的主觀感受，癥狀分級根據癥狀的程度、頻度和影響劃分為無、輕、中、重4 個量級，并依次記分0、1、2、3 分；對于一些客觀體征，則給出明確的分級量化標準，如形體肥胖的分級量化參照國內成人超重和肥胖指南/共識提出的BMI 界值[11-12]；舌象的分級量化，根據舌質、舌苔征象表現出的嚴重程度、范圍等予以確定；對于脈象，雖可分級量化但實際操作難以把握，故僅作有、無分類，分別記分1、0 分。此外，對于一些既是癥狀又是體征的臨床表現，如腸鳴、頭發油膩等，考慮到操作的簡便易行，按照自覺癥狀進行分級量化。

6 基于專家意見對癥狀、定名、定義等優化、確認

在上述研究基礎上，進一步通過兩輪專家問卷調查，邏輯窮舉、補充完善濕證相關癥狀；并通過共識會議、廣泛征求意見對已形成的濕證癥狀術語、操作化定義以及癥狀分級量化標準等進行優化、確認。專家來源于全國各省市大學、醫療、科研機構及學術團體，具有權威性，專業領域涉及中醫基礎理論、中醫診斷學、證候研究、標準/指南制定、濕證研究以及濕病證/病前狀態密切相關的臨床專科，專業覆蓋范圍廣泛。

最終，本研究共確認42 項濕證相關癥狀術語、操作化定義（見表1）以及癥狀分級量化標準（見表2）。

表1 濕證癥狀術語及操作化定義

表2 濕證癥狀分級量化標準

7 討論

術語規范化工作流程具有多種形式，有研究者提出《科學技術名詞審定原則及方法》的工作流程，即收詞→定名→定義，較適用于中醫藥學名詞術語的規范[10]，因此，本研究按照該工作流程開展濕證癥狀術語規范化研究工作。本研究具有以下特點：

注重癥狀的獨立性。①以癥狀的診斷意義作為癥狀獨立化依據。有研究者提出癥狀術語規范“癥狀獨立化”的原則[8]、“內涵最小的獨立癥狀”概念[13]等，其目的均是為了準確地反映病情。但也有研究者認為不合理的癥狀各自獨立同樣會錯誤地反映病情，不僅誤導診療方向，甚至造成癥狀術語的再次不規范[14]。楊小波等[15]提出癥狀應該獨立還是與其他癥狀合并，應依據中醫理論，以及其對辨證、辨病、治療等有無意義為依據。鑒于此，本研究以癥狀的診斷意義，尤其是對濕證的診斷意義，作為癥狀獨立與否的判定依據。②以濕的屬性特征作為癥狀獨立化依據。如頭重如裹、周身沉重、四肢困重、關節重著不利等，均反映了“濕性重著”的特征，以及“濕性重著”在不同部位的表現，為體現濕性癥狀的獨立性，本研究對相關的復合癥狀予以拆分。

重視陰性癥狀的診斷價值。臨床上陰性癥狀往往被認為沒有很強的直接辨證價值，而在證候規范化研究中不被重視。事實上，這類癥狀可為辨證提供方向性的證據，在辨證中發揮重要作用[16]。如，排除它證、提示病證演變過程、預后轉歸，甚至可以作為判斷病證定位和性質的關鍵依據[17-18]，正如《傷寒論》所云：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。”有研究者提出在對癥狀進行規范時，應同時結合該類癥狀對證候的貢獻度等，以加深癥-證關系研究[4]。因此，本研究在對癥狀規范時同樣重視陰性癥狀對濕證的診斷價值，酌情予以取舍。

賦予癥狀術語操作化定義。在科學研究中對概念的詳述依賴于名義定義和操作定義[19]。既往中醫學對癥狀術語的定義往往為名義定義，即賦予某個術語意義，通常代表了某種共識或慣例，具有一定的“任意性”。本研究則更加注重濕證術語的操作化定義，即規定了如何測量一個概念，其基本科學特性為指涉具體，且不會模棱兩可[19]。本研究賦予癥狀術語操作化定義（包括內涵操作化和使用操作化），以期達到工具化目的，從而賦予濕證診斷、評估等真正的可測量性及實踐價值，以更好地為科研、臨床服務。

基于癥狀自身特點制定分級量化標準。建立癥狀分級量化標準是實現病證診斷、評估和療效判定標準規范化的前提[20]。雖然癥狀分級量化方法多樣，但對癥狀按輕、中、重分級、賦分的半定量評價方法仍是當下通行的方法[21]。目前癥狀分級描述方面尚存在不足，主要表現為不同特點、性質的癥狀分級描述未予區分，不切臨床實際[22]。如何對癥狀進行分級描述以符合科學、符合臨床實際、又便于操作一直是中醫學領域的難點，也是亟需解決的關鍵問題。對此，本研究結合癥狀自身特點，根據癥狀主、客觀特性分別設置分級量化標準，力求滿足臨床和科研的現實需求，以便更好地推廣、應用。

發揮專家意見在術語規范化研究中的作用。中醫癥狀中尚存在許多不規范的地方，癥狀規范化研究過程中也存在許多未解決、不統一的專業性問題。例如，如何保持中醫特色、實現中西醫學貫通，注重科學性的同時兼顧通俗性、習慣性。對此，研究者普遍認為應重視并充分發揮專家意見在術語規范化研究中的作用[15,23]。本研究在文獻研究基礎上結合專家意見，尤其是在癥狀的確立、定名、定義等方面，將中醫領域各學科專家的經驗體會、對中醫癥狀的特殊認識、臨床使用習慣等滲透進去，綜合專家意見，進行優化。

醫療實踐是一個動態的、不斷發展的過程，研究者們將計算機技術、數碼技術等高新技術方法正逐步應用于中醫證候的現代測量、四診客觀化研究，并已初步研制了舌象儀、脈診儀、四診系統等客觀化測評工具，有助于濕證癥狀（尤其是體征）標準化的實現。同時，隨著臨床實踐的不斷豐富，以及高新技術方法在證候規范研究領域的普及，癥狀規范化研究也將取得長足的發展與完善。