445例頸痛誤診文獻回顧性分析及思考＊

李奕萱，孟 言，李苗苗，趙冀校，劉存志，張 濤

（1. 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，針灸神經調控北京市重點實驗室 北京 100010；2. 北京市海淀區上莊鎮社區衛生服務中心 北京 100053；3. 北京市隆福醫院 北京 100010；4. 北京市門頭溝區中醫醫院 北京 102300；5. 北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029；6. 北京中醫藥大學針灸推拿學院 北京 100029）

頸痛（Neck pain，NP）多為骨骼肌肉疾病。但頸部的結構較為復雜，包括支配頸部運動的7 塊椎骨和相關運動肌群，其內部包繞脊髓，8 對頸神經從其間發出，對四肢以及內臟的運動和感覺發揮著至關重要的作用。前頸部亦包含咽喉、食管、甲狀腺體等結構。因此，看似簡單的頸痛，亦可提示重大的疾病，如感染、風濕病變、神經系統病變、心血管病變或惡性腫瘤等，如處置不力或誤診，可導致癱瘓甚或危及生命。相關研究表明，頸部疼痛已成為致殘的第四大原因，在美國的醫療保健支出中位列第一，是重要的社會公共問題[1-2]。隨著頸痛患者來診針灸門診的需求日益增多，對本病的評估及快速診斷，既是基本功，又極富挑戰性。關于本病誤診的相關研究多有報道，卻鮮有重視及整理。但是這些誤診報道對臨床診斷及鑒別診斷具有極大的警示作用，值得深入研究。

因此，本文結合臨床實際情況，創新性地以頸痛這一常見癥狀作為橫向切入點，回顧性分析以頸痛為主訴的誤診文獻，通過應用文獻計量學及數據可視化分析等方法深入探討頸痛相關疾病的誤診情況及原因，并進一步系統梳理中西醫不同的診斷思路，提出減少誤診的個性化對策，以期提高針灸醫師對本病的臨床診療認識。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以（（“頸痛”and“誤診”）or（“頸痛”and“誤治”）or（“頸部疼痛”and“誤診”）or（“頸部疼痛”and“誤治”））為關鍵詞系統檢索中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、中國知網數據庫（CNKI），萬方學術期刊全文數據庫（WANFANG）及維普中文科技期刊數據庫（VIP）的全文數據庫，收集有關以頸痛為主訴/首發癥狀的誤診文獻。檢索時限為建庫至2022年4月30日。會議論文及碩博士論文亦納入檢索范圍，不限發表語種及年代。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

納入的文獻應該滿足：①文獻中患者應以頸痛為主訴/首發癥狀；②報道病例均為臨床誤診病例；③文獻中患者臨床資料完整，須包含患者誤診疾病、確診疾病、誤診原因等信息。

1.2.2 排除標準

排除以下文獻：①同一作者的重復文獻；②文獻綜述、Meta 分析等非臨床研究文獻；③無法獲取全文或經驗總結等無可提取數據的文獻；④文章中患者誤診或確診疾病數據統計前后矛盾或含糊不清，無法得出明確信息的文獻；⑤研究年齡小于18歲且屬于兒科疾病的文獻。

1.3 數據規范化及錄入

1.3.1 錄入結果

根據預定檢索詞檢索頸痛誤診的相關文獻，利用知網研學軟件對所獲取文獻進行統一管理，由2 位具有一定文獻篩選經驗的臨床研究者根據提前商定的納排標準對文獻獨立進行篩選，閱讀原文并采用提前設計的文獻提取表格對納入文獻進行數據提取并交叉核對，篩選及數據提取過程中如意見不一，則交由第三名資深研究者協助裁決，以建立“頸痛誤診文獻網絡數據庫”。

1.3.2 疾病名稱規范化處理

根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-11）》對納入文獻所涉及病種進行疾病名稱規范化處理及系統分類。

1.4 質量控制

采用三級審核制度：經過自審、互審、全面審核，對錄入中出現的問題經過討論后進行規范化處理，保證錄入文獻的質量。

1.5 數據提取、挖掘與分析

對納入文獻進行數據提取，提取內容包括文獻名稱、作者信息、發表年份、誤診疾病、誤診疾病系統、確診疾病、確診疾病系統、誤診原因等條目信息，運用Microsoft Excel 2019 軟件建立“頸痛誤診文獻網絡數據庫”，進行描述性統計及數據可視化處理，探求本病的誤診情況及誤診原因。

2 結果及分析

2.1 文獻篩選結果

通過檢索共獲得原始相關文獻1347篇，通過閱讀題目、摘要剔除重復文獻155篇，剔除不符合納入標準的文獻795 篇；通過進一步閱讀全文剔除271 篇（其中剔除非誤診文獻88 篇，非頸痛文獻93 篇，非頸痛為主訴文獻35 篇，無可提取數據文獻37 篇，兒科病例報道15 篇，重復文章3 篇），共納入126 篇文獻、445 例病例進行分析研究。

2.2 發表熱度

為了探求頸痛相關文獻的發表熱度，通過提取數據將所納入文獻的發表年份進行統計分析（圖1）。通過分析發現，頸痛相關誤診報道的發表熱度較低，關注度不足。其誤診報道數量（126 篇）總體呈先遞增后遞減的趨勢，但波動較大。其中以2004-2016 年相對屬于發表高峰（2011 年發表最多，為13 篇），近期受關注較少。其誤診數量變化趨勢可能反映出隨著相關臨床診療指南的完善、相關輔助檢查的開展以及臨床經驗的累積，醫師對頸痛的認識更加完善與深入，從而誤診較少，但亦不排除存在發表偏倚或關注不足的情況。

圖1 納入文獻發表年份折線圖

2.3 誤診及確診疾病

為了探求頸痛誤診及最終確診疾病的相關情況，本文將其進行了描述性統計，具體情況見表1、表2。

表1 誤診疾病匯總

表2 確診疾病匯總

通過統計分析后發現，誤診疾病中涉及9個不同系統、38個病種，其中以頸椎病的誤診診斷最多（224例，占50.34%），可能因疾病概念具有較大的普適性而診斷模糊，這提醒醫者應謹慎診斷。其次誤診較多的為蛛網膜下腔出血（18例，占4.04%）。蒙喜斯等[3]報告了14 例首發癥狀為頸痛的患者被誤診為蛛網膜下腔出血的病案，最后診斷為結核性腦膜炎。其誤診原因主要為臨床癥狀不典型，僅以低熱和頸痛為主訴，經對癥處理后療效欠佳而反復行CT 及腦脊液檢查方確診。這提醒醫者對腦脊液常規檢查和生化檢查難以用蛛網膜下腔出血解釋時，應考慮結核性腦膜炎的可能（見表1）。

在確診疾病中，涉及7 個不同系統、46 個病種，與頸痛相關性最強的疾病前5 位分別為腫瘤、亞急性甲狀腺炎、莖突綜合征、急性心肌梗死、胸廓出口綜合征。這些疾病均以頸痛為首發或主要癥狀，臨床上較易發生誤診，需進一步結合相關專項檢查以明確診斷，以免發生誤診。其中腫瘤的誤診率（32.36%）最高，頸痛與肺腫瘤、腦腫瘤、胃腫瘤、鼻咽腫瘤和椎管腫瘤高度相關，應提高警惕、注意鑒別。近兩年齒狀突加冠綜合征[4-7]在誤診文獻中屬于比較新的診斷，近兩年發表相關文獻占比最多（66.7%），提示該病正逐步受到臨床醫師的重視，應該加強對該病的深入認識，避免漏診和誤診（見表2）。

2.4 誤診疾病及確診疾病關系

為了更加直觀地探求頸痛中常見誤診疾病與確診疾病的關系，本文選取確診疾病中總病例數大于30 例的6 種疾病進行誤診頻數統計及占比計算，并運用螞蟻公司的前端可視化框架AntV 對處理后的數據進行效果展示。其中圓圈直徑越大，代表出現頻次越高，反之出現頻次越低。具體數據展示如圖2。通過數據分析后發現腫瘤的誤診最高（144 例），最易被誤診為頸椎病。其次是亞急性甲狀腺炎（59例），容易被誤診為急性咽炎、上呼吸道感染、甲狀腺腫瘤、牙髓炎、甲狀腺腫物、甲狀腺炎等。急性心肌梗死發生誤診45例，容易誤診為頸椎病和三叉神經痛等。莖突綜合征發生誤診44例，容易誤診為頸椎病、慢性咽炎等。胸廓出口綜合征及頸神經后支源性頸肩痛也極易誤診為頸椎病。綜上研究也發現，誤診疾病中頸椎病出現的頻率最高，約占總誤診疾病的50.34%，具有極大的迷惑性，臨床中需提高對疾病的認識，注意鑒別診斷。

圖2 誤診疾病-確診疾病關系圖（總病例數大于30例）

2.5 疾病誤診原因

本文將445 例的誤診原因進行統計分析，發現在整體上頸痛誤診的主要原因有5種。其中發病癥狀不典型為誤診的首要原因（212例，占47.64%），其次因對疾病認識不足、忽視疾病特點或缺乏整體思維的誤診有135 例（占30.34%），因臨床少見病而缺少認識的誤診有35例（占7.87%）。其余結果見表3。

表3 頸痛誤診原因統計

在具體病種上，144 例腫瘤病例中有76 例因癥狀不典型而導致誤診（占52.78%），28例因對疾病認識不足而導致誤診（占19.44%），12例因輔助檢查存在誤導性而導致誤診（占8.33%），4 例因少見病如霍奇金病、惡性組織細胞病、惡性黑色素瘤等臨床認識較少而誤診，其他24 例原因不詳。59 例亞急性甲狀腺炎中有44 例（占74.58%）因癥狀不典型而導致誤診，15 例（占25.42%）因對疾病認識不足而導致誤診。45例急性心肌梗死中有39 例（占86.7%）因癥狀不典型而誤診，4 例（8.89%）因對疾病認識不足而誤診，2 例（占4.44%）因患者拒絕進一步檢查而誤診。

通過分析誤診原因，發現醫師對于部分疾病的不典型癥狀及疾病認識不足是誤診的主要原因。這提示醫者在臨床上需要全面把握疾病特點及警惕不典型癥狀，仔細、全面收集患者病史，積極完善體格檢查及相關輔助檢查，以減少誤診及漏診。在本研究中發現，誤診最多的腫瘤中不典型的頸痛癥狀往往極具迷惑性，是其誤診的主要原因。如肺癌中骨轉移早期X線片不易發現骨質破壞，僅有局部疼痛，骨質破壞常在局部疼痛出現1-2 個月之后X 線片上才能表現出來，往往容易誤診為頸椎病。因此，對頸痛久治不愈的中老年患者需重視常規胸部X 線片檢查及腫瘤標志物的篩查，以免貽誤病情。

3 討論

3.1 明確西醫診斷的思路

為了明確診斷、減少誤診，對于相對復雜的頸痛需結合患者病史，明確疼痛的位置、發作的性質（如脹痛、刺痛、游走性疼痛等）、疼痛持續時間、誘發和緩解因素、伴隨癥狀（如是否伴有上肢麻木、感覺異常、晨僵等）等問題，并進行詳細的體格檢查和相關輔助檢查，以便制定下一步診療方案。其中，體格檢查包括觀察患者的整體情況、檢查關節活動度、觸診反應點/反映點、神經系統查體等。神經系統查體是神經科最重要的查體內容，對于評估神經受累程度具有重要作用。所有新發頸痛、創傷、中度或持續性頸痛以及肩部或手臂牽涉痛的患者均需接受神經系統檢查。值得注意的是，胸廓出口綜合征是一種常誤診為神經根型頸椎病的疾病，大多是神經源性的，是因臂叢神經或血管受壓而產生一系列神經或血管癥狀，需結合體格檢查、影像學以及電生理檢查以明確診斷[8-12]。

頸痛的輔助檢查以影像學檢查、電生理檢查和部分實驗室檢查為主。一般情況下，大部分非創傷性頸痛患者無需影像學檢查。但若發現與年齡無關的退行性改變，如懷疑脊柱或深部組織感染、惡性腫瘤、近期神經功能急劇下降或脊髓受壓表現、持續性中度至重度頸痛無法緩解（疼痛超過6 周、嚴重影響日常生活/工作及睡眠）等問題時，需積極完善影像學檢查。電生理檢查主要包括肌電圖和神經傳導速度檢查，用于鑒別神經根痛與肢體感覺倒錯等其他病因，一般不用于常規評估中。實驗室檢查用于篩查非骨骼肌肉病所致的頸痛，如疑似心肌缺血需完善心電圖和心肌酶譜等，疑似風濕性疾病需完善風濕免疫相關指標、炎癥因子等，疑似感染疾病需完善血常規、血培養、血沉、CRP 等，疑似惡性腫瘤需完善腫瘤標志物等，也不用于常規評估中[8-12]。

為了減少誤診，在具體措施方面建議做到以下4 點。第一，生命體征不穩定的危急病人應結合病史、體征、簡易體格查體及輔助檢查等，快速識別危急疾病，以免貽誤病情。第二，次危急病人應完善病史收集，結合患者病史、年齡，明確疼痛的位置、發作的性質、疼痛持續時間、誘發和緩解因素、伴隨癥狀等相關問題，完善關節活動度及神經系統檢查，結合具體情況完善相關輔助檢查。本次研究也發現，由于解剖關系臨近牙齒、咽喉部及甲狀腺等位置，容易存在牙髓炎、急/慢性咽炎、亞甲炎、呼吸道感染等誤診，臨床中應結合疾病特點，注意鑒別。第三，合理利用影像學檢查，但不過度依賴。由于頸椎退行性改變較常見且無特異性，有時并不能明確頸痛的原因，如神經根病伴椎間盤退變，患者可能同時出現多種頸椎問題，因此很難識別出單個病因，往往容易診斷為頸椎病，因此不可過度依賴影像學診斷而作出“頸椎病”的潦草診斷，需拓寬思路，提高對非本專業疾病的認識。第四，加強與患者的溝通。在治療過程中應注意動態觀察病情變化及療效，注重綜合判斷及整體思維，部分疾病往往可能因癥狀不典型而誤診，如若對癥治療效果欠佳，應及時考慮是否存在誤診，并結合臨床實際及時調整思路。

3.2 探索中醫診斷的思維

作為一名針灸科醫師，更需注意的是明確中醫診斷，緊扣“辨病論治”原則進行治療，方可靈活、扎實地運用中醫思維，治病求本，提高針灸療效。

①辨病種以“分病論治”。針對不同疾病引起的疼痛，盡管通過針刺局部經絡腧穴或反映點/區，便能夠快速起到抗炎鎮痛的作用，但未明確診斷、忽視對其進行病因管理及整體調護，可導致頸痛反復，甚至纏綿難愈。根據不同系統疾病的病因和發病特點，采用不同針刺原則和方法以治病求本，方可起到事半功倍的效果。如對于頸痛中最常見的骨骼肌肉疾病，其多因不當久坐、貪涼受寒、年老瘀血痹阻等引發“不通則痛”，經活血通絡、溫經止痛往往便能起到滿意療效；對于神經根病或脊髓病，其多因神經卡壓或脊髓損傷等引發“不榮則痛”，需通過神經查體或放射學檢查（必要時可結合電生理檢查）明確受累神經及脊髓節段，在刺激反映點的基礎上重點關注神經或脊髓節段對應督脈、夾脊穴及膀胱經，注重“氣血榮養”以治痛；而明確診斷為風濕免疫系統的疾病，其病多“虛實夾雜”，存在整體臟腑功能失調，同時感受風、寒、濕、熱等六淫邪氣從而產生痰、瘀等病理改變[13]，需根據患者病情以“臟腑辨證”為原則進行整體治療，做到“正氣存內，邪不可干”，才能取得事半功倍的效果。

②辨病證以“養心”、“疏肝”和“調氣血”。頸痛一般認為是軀體疼痛問題，因此目前針灸治療主要圍繞局部的止痛治療。隨著頸痛相關病因的深入研究，越來越多的研究證明本病的發生、發展與患者整體健康狀況、睡眠狀況及情緒狀況聯系密切，易形成惡性循環[14-15]。因此，在針灸治療中應充分關注相關問題，如焦慮、抑郁、失眠等，一方面向患者充分溝通，全方位進行自我管理，改善不良情緒及睡眠習慣；另一方面也應關注患者整體狀態，結合病情辨證取穴，酌加手少陰、足太陽、足厥陰、督脈為法，關注“養心安神”、“疏肝解郁”與“調氣和血”的重要性，改善不良情緒和整體健康狀況等，以期取得更好的療效[16]。

③辨病位以“五體分治”。在針刺過程中把握合適的深度，是發揮針刺效應、提高療效、保障安全的重要部分。《素問·刺要論》言：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，即人體不同組織層次的病變，需采用不同的針刺方法。根據前述文獻回顧分析得知，頸痛這一看似簡單的癥狀可涉及不同系統，不同疾病，病位亦不相同，需把握合適深度以行“刺皮、刺脈、刺肉、刺筋、刺骨”的“五體刺法”[17-18]，以期治病求本，提高遠期療效。如頸痛連及手部出現皮膚麻脹感、刺痛、怕冷等皮膚淺表層次不適，屬于皮痹，需刺皮即針刺部位刺于皮膚表面；冠心病心絞痛連及頸項部，甚至牽涉到左肩部，屬于脈痹。本病多因心脈不通，需以活血化瘀為要，宜刺脈或刺絡放血心俞，同時向患者及家屬交代病情，必要時盡快專科就診。

4 小結

隨著針灸門診的頸痛患者日益增多，臨床上對于本病的快速評估及明確診斷，既是基本功又極具挑戰性。頸痛嚴格來說既是癥狀又是疾病，是一種復雜的多因素問題，因此明確診斷、減少誤診是早期預防、早期診斷、早期治療及早期管理的基礎。在本次研究中發現，最終確診的疾病中涉及7 個不同系統，46 個病種，其中腫瘤、亞急性甲狀腺炎、莖突綜合征、急性心肌梗死、胸廓出口綜合征為主要被誤診的疾病，而更容易將初診患者誤診為頸椎病。這提示在臨床中應提高對這些疾病的認識，全面系統把握頸痛相關疾病的中西醫診斷及鑒別要點，減少誤診。

綜上，本文概述性地以頸痛相關誤診疾病進行橫向分析、比較，以期加深臨床醫師對頸痛相關疾病的認識、減少誤診。同時，系統梳理西醫診斷思路及辨病種、辨病證、辨病位相結合的中醫診斷“三辨病”原則，以中西醫匯通的思想為基礎，首要明確西醫診斷，根據病情進行分級診療和病因管理，利用針灸多層次、多靶點、多方位的治療優勢，以“三辨病”為診療原則，以期提高本病的遠期療效。但限于篇幅、病種量多，無法對更多具體誤診疾病作出詳細分析，期待更多相關文獻發表，提高醫師對本病更加深入的認識。