地方財力對城鄉居民醫保基金結余的影響研究

朱恒鵬 孫夢婷

一、引言

隨著中國經濟發展走向新常態與社會轉型的深入，人民群眾對提升公共服務數量與質量的需求日益增加。由此，黨的二十大報告明確指出：“社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器”，要“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”。可見，建設高質量的社會保障，并以此助推共同富裕目標的實現是今后我國全面建設社會主義現代化國家的重要任務。①何文炯：《基于共同富裕的社會保險制度優化》，《社會保障評論》2023 年第7 期 ；蔡昉：《社會福利的競賽》，《社會保障評論》2022 年第6 期。就城鄉居民醫療保險制度來說，健康的財務狀況是保證其良好運行的關鍵。根據全國與省級數據看，目前全國城鄉居民醫保基金總體運行狀況良好，①根據國家醫療保障局發布的《2021 年全國醫療保障事業發展統計快報》，截至2021 年底，全國城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民保）的參保人數達10.1 億人，基金收入規模達9742 億元，較上年增長6.9%，基金支出9148 億元，當期結余率為6%，累計結余達6712 億元，累計結余可折抵月數控制在7 至9 個月的合理區間內。但地區間存在較大的結余差異（如圖1 所示）。與按常理推斷的“越富有的地區財務狀況會越好”不同，數據顯示經濟相對欠發達地區如貴州、吉林的基金結余水平通常高于全國平均水平，甚至高于一些經濟發達地區，如上海、江蘇、浙江和福建。對此，學界基于公共經濟學理論、公共政策理論及社會保障理論，在宏觀結構與制度內生層面給出了豐富且有意義的影響因素解釋。

圖1 2020 年城鄉居民醫保基金當期結余率與累計結余可支付月數

宏觀層面的研究指出，人口老齡化進程加快、②李俊等：《經濟發展水平、人口老齡化程度和醫療費用上漲對我國醫保基金支出的影響分析》，《中國衛生經濟》2017 年第36 期；楊燕綏等：《人口老齡化對醫療保險基金的影響分析》，《中國醫療保險》2014 年第10 期；Mark S. Freeland, Carol Ellen Schendler, ＂National Health Expenditure Growth in the 1980's: An Aging Population,New Technologies, and Increasing Competition,＂ Health Care Finance Review,1983, 4(3).經濟增速下降③封進等：《宏觀經濟波動對城鎮職工醫保基金運行的影響》，《社會科學輯刊》2018 年第6 期。會導致醫保基金支出增幅逐漸超過收入增幅，進而引發結余收縮。反之，積極的人口與勞動政策，如全面二孩、延遲退休等則會通過增加繳費人群和延長繳費年限使得基金收入與結余上升。④方黎明等：《環境污染的代價——飲用水污染對居民醫療費用和醫保基金支出的影響》，《財經研究》2019 年第12 期。

醫療領域的研究則詳細分析了醫療改革中供需雙方的政策措施對于醫保基金的影響結果，例如公立醫院擴張、醫共體建立、醫保擴面、門診起付線降低以及醫保管理激勵不足等會導致醫保基金支出持續擴大和結余縮減。⑤封進等：《醫保起付線對醫療服務利用和醫療費用的影響》，《保險研究》2021 年第3 期；何毅：《醫保“擴面”進程、職退比與基金結余管理——基于省際面板數據的研究》，《保險研究》2012 年第5 期。采取多檔支付等支付方式改革則有助于控制醫保支出，增強醫保基金可持續性。①易沛等：《城鄉居民醫保制度整合標準的可持續性研究——基于“一制一檔”與“一制多檔”的比較》，《公共管理學報》2018 年第15 期。供方市場有競爭和需方醫保能監管，雙管齊下才能提升醫保基金使用效率，實現基金收支平衡略有結余的理想狀態，是此類研究暗含的討論前提，也是公共經濟學者的理論共識。然而在現有的醫療衛生體制下，以公立醫院服務供給為主的供方缺乏競爭與退出機制，再加之行政化且專業性不足的醫保管理體制特征，都大大削弱了醫保的談判議價能力，②朱恒鵬：《管制的內生性及其后果：以醫藥價格管制為例》，《世界經濟》2011 年第34 期。進而影響了醫保基金的結余情況與使用效率。盡管統籌層次的提高能夠通過分散風險而保障支出的穩定性，但風險池的巨大擴容帶來的管理成本增加，又使得改革的最終收益存疑。

舉步維艱的醫療改革現狀，讓我們不得不重新審視改變約束條件的可能性以及破局的可能思路，過往以宏觀經濟社會因素和醫療體系內部改革因素為主的研究解釋力亟待補充。更重要的是，自黨的十八屆三中全會以來，財政體制作為宏觀環境與各領域微觀改革政策之外的中觀制度的影響效果及其過程機制愈加受到決策者與研究者的重視。③毛捷等：《政府公共衛生投入的經濟效應——基于農村居民消費的檢驗》，《中國社會科學》2017 年第10 期；彭浩然等：《中國衛生籌資轉型的決定因素與健康績效》，《管理世界》2016 年第6 期；朱恒鵬等：《政府財政投入模式對醫療費用的影響》，《經濟研究》2021 年第12 期。基于財政在籌資端有硬性補助規定、在支出端有兜底責任④財政一方面對公立醫療機構負有財政補貼責任（簡稱“補供方”），另一方面也承擔城鄉居民醫保基金約三分之二的籌資責任和基金運行的最終兜底責任（簡稱“補需方”），即當城鄉居民基本醫療保險出現虧空后，統籌區這一級政府不能放任其破產，需要利用本級財政資金彌補虧空。的制度與理論共識，⑤顧昕：《公共財政轉型與政府衛生籌資責任的回歸》，《中國社會科學》2010 年第2 期；朱恒鵬等：《財政補償體制演變與公立醫院去行政化改革》，《經濟學動態》2014 年第12 期。最新的實證研究證實了財政投入的數量多寡以及地方財政的水平高低與醫療費用之間的正相關影響，⑥魏眾等：《中國居民醫療支出不公平性分析》，《經濟研究》2005 年第12 期；余顯財等：《財政分權與地方醫療供給水平——基于1997—2011 年省級面板數據的分析》，《財經研究》2015 年第9 期。但財政作為一個治理機制對醫保基金管理的作用機制仍在黑箱之中。盡管最新的少量研究已經通過省級數據的分析，關注到地方醫保部門會根據中央財政轉移支付的多寡調整管理預期，進而影響基金結余，⑦Massimo Bordignon, Gilberto Turati, ＂Bailing out Expectations and Public Health Expenditure,＂ Journal of Health Economics, 2009, 28(2).但考慮到省內地級市財政水平的巨大差異性，⑧地方財政水平高低對當地居民醫保基金收入的影響需要關注。盡管財政收入水平較高的地區獲得的中央財政補償醫保基金的數額相對較低，但由于地方財政補償數額與籌資標準更高，其居民醫保基金收入總額也會高于財政收入較低的地區。因此，省級數據的研究會低估地級市財政收入水平與醫保基金絕對值上的巨大差異。現有研究受限于地級市醫保數據的可獲得性與定量研究方法的限制，⑨汪德華等：《從單峰到雙峰：1953—2019 年中國財政支出結構的大轉型》，中國社會科學院財經戰略研究院工作論文，2022 年。進而無法對地方財力的差異性影響進行更準確的驗證，并在真實的中國治理情景中挖掘地方財政影響醫保基金管理的過程機制。

基于以上綜述，本研究將在以下兩個方面對既有文獻做出補充與貢獻。其一，本文首次基于全國范圍內地市級層面的城鄉醫保基金數據進行實證研究，分析地方財政水平差異對醫保基金結余的影響。其二，本文試圖通過建立“制度約束-激勵條件-路徑依賴”的理論分析框架，并結合對全國8 省18 市的田野調查，深入描述地方財政與地方醫保、公立醫院等治理主體間的互動行為，并挖掘地方財政作為一個治理制度對城鄉醫保基金管理的影響機制。本文的研究結論不僅有助于打開財政如何影響醫保的理論黑箱，還在“全面做實基本醫療保險市級統籌”①2020 年3 月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要“全面做實基本醫療保險市地級統籌”。的新政背景下對各地制定推行更符合自身實際的醫保基金管理政策具有重要的參考價值。

本文余下內容安排如下：第二部分構建理論分析框架；第三部分介紹定量與定性相結合的研究方法；第四部分報告實證結果和進行穩健性檢驗，展示地方財政水平對醫保基金結余的作用；第五部分基于田野資料對地方財政水平對醫保基金結余的影響機制展開進一步討論；最后總結研究成果與政策啟示。

二、理論分析框架

地方財政與地方醫保部門之間的互動機制研究本質是對地方政府行為的分析。對治理行為的解讀，離不開對治理行為所處制度情景的分析，經典的激勵理論即關注制度環境中的約束條件與激勵機制設計。②錢穎一：《激勵與約束》，《經濟社會體制比較》1999 年第5 期。而制度變遷理論對歷史進程中治理主體形成路徑依賴的討論則深化了對當下治理行為的理解。③Douglass C. North, Institutions, Institutional Change and Economic Performance, Cambridge University Press,1990.本文嘗試整合激勵理論與制度變遷理論，建立一個“制度約束-激勵條件-路徑依賴”的理論分析框架，在此基礎上說明地方財政補助醫保基金的行為主要受到制度約束、激勵條件和路徑依賴這三個維度的影響與制約。

本文所講制度約束，是指地方財政在參與城鄉居民醫保基金管理時面對的約束。這既包括醫療衛生體制的約束，也包括來自更一般的官僚組織信息不對稱的約束。前者主要表現為，在供方，公立醫院的行政壟斷地位導致其缺乏退出機制，因而在醫保定點和基金補償談判中占據主導地位，醫保經辦部門沒有有效管理和制衡公立醫院的手段；而且“管辦不分”的醫療服務體系致使行業監管者在財政補貼和醫保基金使用方面傾向于公立醫療機構。在需方，行政化管理的醫保經辦體制，弱化了醫保經辦機構的專業性，降低了醫保基金的監管能力，即有效甄別醫療費用合理性的能力。④杜創等：《中國城市醫療衛生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》2016 年第8 期；趙黎：《新醫改與中國農村醫療衛生事業的發展——十年經驗、現實困境及善治推動》，《中國農村經濟》2019 年第9 期。供方強勢、需方弱小，醫保部門無論怎樣改變監管手段，最終的監管效果更多地只是取決于醫保總額控制的執行力度。⑤因此一味地強調通過提高醫保監管水平進而實現醫保基金結余的均衡運轉，并不具備實操性。提升監管水平的意義在于醫保資金使用效率的提升，而非結余數額的增加。因為居民醫保的籌資水平和目前的醫療水平之間的匹配度還明顯偏低，與職工醫保籌資情況相比，這一點更是不言而喻。換言之，如果從使用效率這一維度判斷醫保管理水平，零結余將是普遍現象，這也從側面佐證了本文的分析。醫保部門不能“控費”，財政部門在醫保基金補助與兜底環節也處于弱勢地位，只能被動地提供財政支持。后者則表現為，在官僚體系中，信息不對稱問題不僅存在于上下級政府之間，也發生在同級政府的不同部門之間。⑥Tang Xiao, et al., ＂Data Manipulation through Patronage Networks: Evidence from Environmental Emissions in China,＂ Journal of Public Administration Research and Theory, 2023, 33.地方財政與醫保部門、與醫療衛生部門之間的信息結構問題會影響地方財政對醫保基金的治理行為。在財政部門與醫保部門對于基金使用狀況存在信息不對稱的情況之下，以公立醫院為主的強勢供方，加持衛生部門的力量，可能與醫保部門形成“共謀”，共同向財政部門爭取更多的對醫保基金支出的財政補償。概言之，無論地方財政的收入水平高低，中國醫療服務體系的制度特征以及行政體制中的信息不對稱結構都是既定的，這就是各地財政部門在管理醫保基金過程中共同面對的同質化制度約束。

激勵條件則是指地方財政部門在實現治理目標中可協調的資源或可采用的管理手段，可以從財政部門和醫療供方（公立醫療機構）兩個視角來分析。在財政參與醫療保障領域治理的情境中，可能涉及的機制主要有三：第一，目標激勵。在我國，地方政府要求醫保基金管理恪守“以收定支、略有結余”原則，最大化醫保基金使用效率、保持基金運行均衡是理想目標，不讓基金穿底則是底線要求。前者考核標準相對模糊因而缺乏激勵，后者則要求明確，即地方財政需承擔為醫保赤字兜底的責任。這就是財政部門管控醫保基金的主要激勵。第二，資源激勵。在“分級管理，分灶吃飯”的財政體制下，地方政府對于本級財政收支安排擁有不同程度的自主權，當然這種自主權和地方可支配財力正相關，醫療領域也不例外。在滿足中央政府的基線要求前提下，地方財政可以結合本地實際財力決定每年的醫保基金投入支出，也可以靈活調整財政投入力度與結構。因此，地方可支配財力越高，財政部門在對醫保基金進行管理時面對的資源激勵彈性也越大。第三，手段激勵。由于在中國的醫療服務體系內，供方以公立醫院為主導且管辦不分，需方行政化且專業性不足，財政體系可以說幾乎是唯一能夠直接鏈接與協調供需雙方的治理手段。而在公共服務領域，由于成本難以被客觀測量和目前中國財政能力的約束，①周立：《改革期間中國國家財政能力和金融能力的變化》，《財貿經濟》2003 年第4 期。財政部門并未采取成本補貼，而是采取預算約束的手段對國有機構進行財政投入，也就是說財政只能根據收入水平、量入為出地向公共機構提供財政補貼。再加之財政負有的兜底責任，預算軟約束成為財政參與醫保基金治理過程中難以避免的一種負向激勵。②亞諾什·科爾內著，黃衛平譯：《短缺經濟學》（下卷），經濟科學出版社，1986 年；Mark G. Duggan,＂ Hospital Ownership and Public Medical Spending,＂ The Quarterly Journal of Economics, 2000, 115(4); Ernesto Crivelli et al., Subnational Health Spending and Soft Budget Constraints in OECD Countries, International Monetary Fund Working Papers, 2010, WP/10/147.一系列針對于公立機構的理論與實證研究都證實了這一機制的存在，且從“父愛主義”、③亞諾什·科爾內著，黃衛平譯：《短缺經濟學》（下卷），經濟科學出版社，1986 年。尋租、④Stephen M. Goldfeld, Richard E. Quandt, ＂Budget Constraints, Bailouts and the Firm under Central Planning,＂ Journal of Comparative Economics, 1988, 12(4).“政策性負擔”⑤林毅夫等：《政策性負擔、道德風險與預算軟約束》，《經濟研究》2004 年第2 期。和“動態不一致”⑥M. Dewatripont, E. Maskin, ＂Credit and Effi ciency in Centralized and Decentralized Economies,＂ Review of Economic Studies, 1995, 62(4).等視角給予了解釋。以財政對供方機構的補貼為例（財政對供方和需方補貼的關系詳見下文），在采取財政預算管理的單位中，公立醫院、公立學校等公共服務機構的支出水平就取決于自身的創收能力與財政補貼。如果假定機構創收能力不變，那么機構的支出水平就完全取決于財政補貼水平了，即財政補貼的多，機構支出就多，反之亦然。因此公共服務機構有爭取更多財政補貼的強烈激勵。此外，公立醫院作為一種中國公有制機構類型的事業單位，同國外的非營利機構類似，面臨收支結余（財務利潤）使用約束，即收支結余用于人員績效比重不能超過40%，留作機構發展基金比重不能低于60%。這意味著機構收支結余越多，自有發展經費就越多，財政補貼就會隨之減少。這種財政補貼機制邏輯上是合理的，既然機構自己有結余何需財政再補貼。但這是一種“鞭打快牛”的激勵機制，它鼓勵受補貼機構收入，盡量不要形成結余，甚至偶爾制造虧損以爭取更多財政補貼。但是基于對當地財政補貼能力的了解，公立機構不會持續虧損給地方財政造成過大負擔，否則地方政府會通過調整機構管理層方式來解決虧損問題。因此，動態博弈的均衡結果就是公立機構采取一種“以收定支，收支平衡”的策略。

路徑依賴則是指一項制度一旦形成，其既定的方向會在此后的發展中不斷自我維持與強化。跳脫既定發展路徑，往往需要借助外生沖擊。①Douglass C. North, Institutions, Institutional Change and Economic Performance, Cambridge University Press, 1990.自新中國建立以來醫療領域的財政補償機制即已有之，隨著市場經濟的發展以及醫保制度的建立，財政從只供養公立醫療機構即所謂“補供方”拓展到亦“補需方”，即補貼城鄉居民醫保和城鎮職工醫保。“補供方”本先一步形成，且從供方視角看，醫保基金絕大部分最終還是流入到公立醫療機構手中，因此很多地方認為醫保也是一種補供方的方式并事實上按照這種思路使用醫保基金，即并不根據公立醫療機構向參保者實際提供的醫療服務質和量進行醫保支付，而是根據醫保基金豐裕程度支付。具體而言，計劃經濟時代發展成型的、以公立醫院和公立學校為主的事業單位，作為單位制組織的主體部分，新中國建立70 多年來雖有所變遷，歷經改革開放亦沒有發生根本性的變革，反而展現出超穩定特征。②路風：《單位：一種特殊的社會組織形式》，《中國社會科學》1989 年第1 期；仇雨臨：《中國醫療保障70 年：回顧與解析》，《社會保障評論》2019 年第3 期。財政補供方體制并未改變，反而因經濟高速增長帶來的政府財力加強得以強化。表面看，財政補償從計劃經濟時期的全部包辦到2000 年后僅余離退休人員經費、基本建設、設備購置、政策性虧損等，但就實際經驗而言，各地普遍都保留了此前的財政項目，仍然對在職人員經費進行補貼。職工醫保和居民醫保的發展壯大，只是使單位制公立醫療機構獲得了另一條更為強勁的公共財政補貼渠道，這進一步強化了公立醫療機構的市場地位。③朱恒鵬等：《財政補償體制演變與公立醫院去行政化改革》，《經濟學動態》2014 年第12 期。另一方面，從需方即參保者視角看，醫保基金及相應的絕對金額意義上補償（報銷）水平具有明顯的剛性特征，只能增不能減，這就意味著醫保基金財政補貼在規模上不能縮減，當然更不能取消。因此，非常直觀的結論就是，財政既然走向了供需雙補路徑，只要沒有大的外生沖擊，就只能一直走下去，地方財政或者更準確地講地方政府，能夠做的只有根據自身財力把控補貼增長力度和結構。

因此，本文將制度約束、激勵條件及路徑依賴一并引入地方財政補償醫保基金的行為機制研究中，探討在制度環境的共同約束下，地方財政部門是否會由于財力差異而產生不同的激勵條件與路徑依賴強度，進而采取不同的財政行為，最終影響城鄉居民醫保基金結余水平（如圖2 所示）。

圖2 理論分析框架圖

三、研究設計

本文采取了定量與定性相結合的混合式研究方法。定量方法致力于通過大樣本數據的分析建立變量之間的相關性或因果性，具備較強的可信度，但在某種程度上也忽略了對現實中生動的過程與行為機制的挖掘。定性方法雖能彌補這一缺憾，但又往往被批評為缺乏客觀性與推廣度。因此，近年來國際學界開始廣泛采用混合式的研究方法，以互補不足并同時提升研究結論的可信度與解釋力。①John W. Creswell, Vicki L. Plano Clark, Designing and Conducting Mixed Methods Research, Sage Publications, 2017.在具體的方法設計中，本文采取了解釋性的順序設計，首先采用定量研究實證分析地方財力對城鄉居民醫保基金結余的影響關系，隨后通過覆蓋全國東中西部8 省18市的田野調研與深入訪談對模型估計結果進行更深入的闡釋，挖掘出地方財力對城鄉居民醫保基金結余的影響機制。

（一）定量研究方法

1.模型設定

本文使用固定效應模型分析人均預算收入的差異對各地市人均醫保收支結余的影響，由此建立回歸模型：

其中，被解釋變量Yit表示i市t年的居民醫保收支結余，核心解釋變量Rit為財政預算收入，模型加入了可觀測的控制變量Xit，包括社會經濟特征和醫療資源特征變量。回歸模型還加入了不可觀測的地區固定效應μi和時間固定效應γt，以控制其他隨時間變化而不隨地市變化的變量和隨地市有差異而不隨時間變化的變量，同時采用地市層面聚類標準誤。

2.數據來源

本文采用中國社會科學院公共政策研究中心研究團隊通過調研獲取的2015 至2017 年地級市層面城鄉居民醫療保險數據，①截至2020 年，絕大部分地區的醫保依然是縣（縣級市）統籌，而大部分宣布實現市級統籌的也不過是建立了市級調劑金制度的縣（市）統籌，真正實現地級市醫保基金統收統支的地區尚在少數。這正是2020 年3 月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出“全面做實基本醫療保險市地級統籌”這一改革目標的原因。也正是因為這個原因，在縣（縣級市）這一層面上分析地方可支配財力和居民醫保基金結余的關系更為精確。但是由于缺乏縣（市）層面的一般預算收入數據，及其他控制變量數據，本研究不得不選擇地市級層面的實證分析。樣本覆蓋包括我國東、中、西部的29 個省份，331 個地級市單位，剔除缺失嚴重的省份后，保留293 個地級市，共計樣本量879 個。2015—2017 年間，全國多數城市的基本醫保仍然是縣級統籌或市級調劑金制度，即實際的統籌區依然按照區縣來劃分，但醫保收支結余差異依然能在市級層面得到觀察，因此可以采用地市級層面的醫保數據。自變量和其余控制變量的數據來自國家和各省市統計年鑒、衛生健康統計年鑒和Wind 經濟數據庫。

3.變量說明

本文的被解釋變量是城鄉居民醫保基金收支結余，用人均居民醫保收支結余來衡量。2015—2017 年間的879 個樣本中，523 個樣本仍處于城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療兩種制度并行階段，356 個樣本處于兩保合并為城鄉居民基本醫保階段。為便于計算，前者的人均居民醫保收支結余為城鎮居民醫保和新農合的加總結余與加總參保人數之比。數據包括本年收支結余和年末滾存結余，前者直接受到當期地方財政能力的影響，后者則受到財政能力、醫保控費能力等多項因素的多期累積影響，因此本文選用本年收支結余。為了拆分看收支結余的變化主要來自籌資變化還是支出變化，同時將人均居民醫保收入和人均居民醫保支出作為被解釋變量。

本文的核心解釋變量為地方財政收入水平，用各地市的人均一般財政預算收入來衡量。本文借鑒劉尚希②劉尚希等：《中國政府收入全景圖解》（上卷），中國財政經濟出版社，2020 年。和童錦治等③童錦治等：《中國省級政府間財力差異現狀、原因與對策研究——基于2001—2010 年數據的測算》，《財政研究》2014 年第1 期。的研究，用一般預算收入來衡量一定時期內地方政府有權支配的全部財力，包括稅收收入、非稅收入、政府間轉移收入。政府間轉移收入則包括上級補助收入、接受其他地區援助收入、省補助計劃單列市收入等。

控制變量選取了社會經濟特征，包括人均生產總值、④封進等：《宏觀經濟波動對城鎮職工醫保基金運行的影響》，《社會科學輯刊》2018 年第6 期。65 歲以上人口占比，⑤李俊等：《經濟發展水平、人口老齡化程度和醫療費用上漲對我國醫保基金支出的影響分析》，《中國衛生經濟》2017 年第36 期。以及醫療資源特征，包括千人醫院床位數、千人醫師數。⑥封進等：《醫保起付線對醫療服務利用和醫療費用的影響》，《保險研究》2021 年第3 期。2015—2017 年間正是各地城鎮居民醫保和新農合并軌的轉型期，為了控制住這一政策變化的影響，本文對2015—2017 年879 個統籌區樣本在當年是否施行城鄉醫保整合生成虛擬變量，當年未整合賦值為0、當年整合賦值為1，并將這一虛擬變量作為控制變量加入分析。

為解決異方差問題，本文將所有醫保數據、經濟數據進行人均化處理，醫療資源數據采用衛生統計年鑒中既有的千人資源數，表1 給出了基準模型中所有變量的描述性統計。人均居民醫保收支結余中，有46 個觀測值處于當年居民醫保基金收支不平衡的狀態，赤字最大的是人均166.07 元；其余833 個觀測值均顯示當年收支有結余，結余最多的是人均373.13 元。人均預算收入和人均生產總值的數據差異較大，整體分布右偏，即靠近最大值的情況依然是少數。65 歲以上人口占比的平均值是10.2%，說明我國整體而言已經進入老齡化社會。為了提高數據的平穩程度，在加入模型前，對人均居民醫保收支結余、人均居民醫保收入、人均居民醫保支出、人均預算收入、人均生產總值、千人醫院床位數、千人醫師數進行對數化處理。

表1 基準模型關鍵變量的描述性統計

（二）定性研究方法

1.研究方法與樣本選擇

基于定量分析結果，本文進一步采用案例研究法去探究地方財政水平影響城鄉居民醫保基金結余的過程機制。與定量模型側重于因果推斷不同，案例研究能夠通過科學的案例篩選、案例過程中逐項與差別的復制分析來探究因果機制。同時，相比單案例研究，多案例研究的內外效度更高，研究結論更具穩健性與普適性。①Kathleen M. Eisenhardt, Melissa E. Graebner, ＂Theory Building from Cases: Opportunities & Challenges,＂ Academy of Management Journal, 2007, 50(1).此外，在推進中國社會科學研究本土化的當下，田野取向的研究能夠幫助我們更加辯證地看待西方理論對中國的適用度，以及更加了解中國政治經濟體制背后的運作邏輯。

本研究基于理論抽樣在研究團隊調研過的23 個省份近百個地級市中選擇了8 個省份18個地級市作為研究樣本（如表2 所示），篩選后的案例具備良好的典型性與完整性。具體而言，樣本地級市覆蓋中國東中西部地區，在地理區域、行政資源、經濟水平、人口結構與醫保資金運營情況等方面各有差異，能夠較好地反映中國城鄉居民醫保制度在地方層面的運行情況，具有典型性。再者，研究對象均愿意接受訪談，并能提供田野機會與全面詳實的數據和資料。在18 個地級市的案例研究之后，研究團隊又調研了不同省份的3 個地級市進行理論飽和度檢驗。

2.資料收集與分析

本研究主要采用訪談法與文獻資料法進行資料搜集，并通過三角驗證法不斷修正與提高資料的真實性與有效性。研究團隊在2015 年至2021 年間持續追蹤8 省18 市的醫保基金管理情況，開展了13 次田野調研和138 次半結構化訪談，訪談對象超過兩百余人，包含省/市/縣三級政府中的市（縣）主管副市（縣）長、財政、醫保、衛生部門官員、公立醫院院長及其他相關人士，累計一手的田野筆記資料和訪談資料20 萬字。訪談內容包括當地經濟運行情況、財政撥款、醫保基金使用與監管、公立醫院運行情況等等。資料收集以座談會和深度訪談為主，面對面形式、座談會一般持續2—3 小時，一對一訪談則在60 至90 分鐘之間。在第120 次左右的訪談中，研究者即發現訪談信息已趨近相同與飽和，后續18 次的訪談則重在檢測是否有遺漏和新維度的信息。所有訪談都征得了受訪者的口頭同意，并在研究中以匿名形式出現。此外，本研究還收集到了大量有關案例城市的二手材料（如表2 所示）。在資料分析過程中，研究者首先對質性資料所呈現出的主題進行總結與分類（行動主體、治理情境、監管機制、行動結果），并根據主題對所有訪談材料進行編碼，以期合理化地分析案例的真實情況。

表3 構念、測量變量與編碼情況

四、實證分析與穩健性檢驗

（一）基準回歸

經過LM 檢驗和豪斯曼檢驗，應該采用城市和時間雙向固定效應模型，表4 匯報了基準模型的回歸結果。第1 列中，人均預算收入對數對人均居民醫保收支結余對數的影響系數是-0.542，在1%水平上顯著，說明人均預算收入和當年人均居民醫保收支結余呈顯著的負相關關系，即財政預算收入越高，當年醫保收支結余越低。拆解來看，代表籌資端的第2 列結果顯示，人均居民醫保收入與人均預算收入沒有顯著的相關關系，這說明盡管有三分之二的城鄉居民醫保基金收入直接來自一般公共預算，但是從總量上看，醫保補貼占地方政府財政總規模比重有限，絕大部分地方政府亦僅將補貼水平維持在中央政府確定的基線水平上，并不隨本地財力提高而提高顯性補貼水平，而且基線補貼有一定比例來自中央和省的轉移支付，和地方財力并沒有很大的相關性。代表支出端的第3 列中，人均預算收入對數對人均居民醫保支出對數的影響系數是0.517，在5%水平上顯著，即人均預算收入與人均居民醫保支出之間存在顯著的正相關關系。直觀的含義就是地方政府可支配財力越高，當地居民醫保人均支出水平就越高。一個合理的解釋是醫保基金赤字由地方財政負責兜底，因此財政能力強的地方，兜底的能力越強，利用醫保基金暗補當地公立醫療機構的能力越強，因此控制醫保基金支出的力度就越寬松；而財政能力弱的地方，則需要嚴格控制基金風險，謹防收支不平衡。此外，朱恒鵬等提到的另外一個機制也支持這種效應，即地方政府會用包括醫保基金在內的社保基金（結余）存款作為隱形抵押獲得銀行貸款額度。顯然，財力越雄厚的地區對這一融資機制的依賴度越小，從而越不追求醫保基金結余。①朱恒鵬等：《統籌層次提高如何影響社保基金收支——委托代理視角下的經驗證據》，《經濟研究》2020 年第11 期。

表4 基準模型的回歸結果

注：*表示p＜0.1, **表示 p＜0.05, ***表示 p＜0.01。資料來源：作者整理。

在各項社會經濟因素和醫療資源因素中，僅有老齡人口占比、千人醫院床位數和醫保收支結余呈負相關關系，分別在10%和5%的水平上顯著，即老齡化人口越多，相應的醫療支出可能就越多，同時床位資源越豐富，其允許的住院行為就更有可能越頻繁，因此會加大醫保支出。城鄉醫保整合制度反而和人均醫保收支結余沒有顯著的相關關系，通過查閱各地在城鄉醫保整合前后的居民醫保基金結余數據發現，有的地方在整合前后結余增加，有的減少，因此整合本身并不是決定居民保基金結余的關鍵因素。

（二）剔除特殊城市的穩健性檢驗

考慮到樣本地區中包括了直轄市、省會城市和計劃單列市，這些城市的財政兜底能力和意愿相比其他城市來說更強，因此剔除掉這些城市后，對剩余的482 個觀測值進行同樣的雙向固定效應估計。此時人均預算收入對數對人均居民醫保收支結余對數的影響系數是-0.603，在5%水平上顯著，同時影響系數的絕對值更大了，說明盡管這些城市的財政兜底意愿更強，但由于這些城市多是人口凈流入地區，醫保籌資相比其他城市更多，豐富的基金池不太需要財政兜底，因此在這些城市，人均預算收入和醫保收支結余的相關系數絕對值反倒變小。

表5 剔除特殊城市的回歸結果

本文的實證結果表明地方財政水平對地方城鄉居民醫保基金結余產生了負向影響，地方政府財力越高，其城鄉居民醫保基金結余越低。反之，地方政府財力越低，其城鄉居民醫保基金結余越高。

五、進一步的田野發現：動態承諾機制

為進一步解釋實證研究的結果，本文應用“制度約束-激勵條件-路徑依賴”的理論框架分析8 省18 市的實地調研所獲材料，挖掘地方財政水平影響居民醫保基金結余的具體機制。

根據前文所述理論框架假設，在制度約束既定的前提下，地方財政部門只可能受到可支配財力的硬約束影響，產生不同的激勵條件與路徑依賴強度，從而產生不同行為，影響城鄉居民醫保基金結余水平。而根據田野調研得到的資料，財政部門對于醫保預算額度與最終的實際決算額度的確定，一般取決于各個年度中財政部門與醫保部門、醫保部門與公立醫院之間的大量正式與非正式的、并不全部體現在文本上亦難以訴諸于規范規則的討價還價過程。正是在這一過程中，各地由于地方財力水平的不同而產生了不同的行為激勵，進而影響了財政補償行為的選擇和最終基金結余的多寡。

（一）經濟發達地區：手中有錢，心里不慌

在經濟發達地區，地方財政收入水平越高，當地財政部門就越不擔心醫保赤字的出現，即處于較低的目標激勵環境，因為即使出現赤字，地方豐裕的財政資源也能做好兜底工作。同時，地方財政也不需要醫保結余做銀行抵押以換取更多銀行貸款，畢竟相比剛性的且巨量的養老基金（結余），醫保基金結余在這方面的作用要小許多。

“總額控制主要是管住居民醫保基金補償的大頭，但我們的管理也不會那么死板。市里財政能力允許的情況下，居民醫保基金年底的虧空，我們一般也都補了。”（編碼cr48，2017 年8 月，山東省Q 市財政局局長訪談）

其次，地方財政收入越高，意味著地方財政部門擁有越豐裕的可供補償醫保基金的財政資源，及更大的自由裁量空間，即較大的資源激勵。在此情境下，地方財政部門對于居民醫保基金的管理重點不在于是否有赤字，而在于如何進一步提高當地居民的福利待遇與公立醫療機構（員工）的收入。因此，財政部門不僅會給予醫保基金較高的補償承諾，即制定相對充裕的醫保基金預算額度，還在財政、醫保與公立醫院之間制造出更大的補償額度動態調整空間。

“市里財政收入狀況比較好，除了滿足城鄉居民醫保基金的撥付，我們跟人社部門更多的關注點還是在如何通過增加財政補貼提高我們市的醫療保障水平。”（編碼ct35，2018 年11 月，福建省C 市財政局副局長訪談）

具體而言，地方財政部門與醫保部門往往會產生地方財政完全有實力充分兜底且支撐更高福利待遇的預期，進而放松控費意愿，采取較為寬松的醫保總額控制措施。地方公立醫院同樣受這一預期影響而采取更加積極的服務供給方案，抬升醫療收入。當醫保基金使用狀況預期將要或已經超出預算額度時，公立醫院往往會協同醫保部門共同向財政部門討價還價，最終突破預算額度、獲得更高的財政補償金額。

“每年給我們的（居民醫保基金）補償額度都是不夠用的，當然超額部分中80%也基本能再給補上。去年我們上半年就把額度用的差不多了，下半年醫保部門來檢查發現后就開始管得很嚴，我們也就需要做一些調整，比如控制一下手術安排。”（編碼hu78，2017 年9 月，湖南省S 市某公立三甲醫院院長訪談）

“我們市醫保的人均籌資水平顯著高于國家要求的基準水平，但我們市的居民醫保基金每年都是虧損的，實際上新農合由我們管理時就是這樣了。我們居民醫保的待遇本來就高，本地醫院的硬件水平和醫療技術也高，醫保也要支持我們的公立醫院發展嘛，如果不能保證我們市里幾家三甲醫院的收入水平，他們的醫生骨干還不都讓*醫大附院（也在這個城市）挖走了？你們也看到*醫大附院的規模和水平了。”（編碼yt51；2020 年11 月，浙江省N 市衛健委計財處處長訪談）

財政補償醫保基金和通過醫保基金支出間接補償公立醫療機構的做法已然具有制度慣性，并導致了財政管理醫保基金過程中的路徑依賴。豐裕的地方財力無疑強化了這一路徑依賴。在調研中，研究者發現發達地區的居民醫保基金普遍存在 “越補越虧”的局面。財政補貼醫保赤字部分也已經成為一種習慣性的“暗補”。同時，財政水平越發達的地區，“暗補”程度越高，醫保部門與公立醫院會利用財政兜底的軟約束來放大補貼空間的動態彈性，在這一點上，正如訪談中很多官員告訴我們的，地方政府、財政部門和醫保部門在認識和行動上具有一致性。地方政府之所以不采取提高顯性醫保補貼（補需方）這種“明補”方式，也不采取直接提高公立醫療機構補貼（補供方）的辦法，正是為了維持財政支出的這種彈性和自由裁量權，防止出現“明補”不斷提高的棘輪效應。醫保控費力度的彈性是從財政到醫保部門的有效管控抓手。而且，和“明補”相比，“暗補”還有一個潛在優勢，就是上級政府提高公共服務標準時，地方政府可操作的彈性空間更大，既可以直接增加“明補”，實質性增加財政支出，也可以變暗為明，實際的財政負擔并沒有增加。只是，在經濟快速發展時期，財政收入寬裕，上述“暗補”的做法自能維系，但當經濟發展和財政收入增速放緩，尤其是推行醫保做實市級統籌、實行統收統支之后，業已提高的全市保障待遇又無法壓縮，棘輪效應難以避免。屆時居民醫保基金收支平衡壓力就會明顯增加。

（二）欠發達地區：囊中羞澀，量入為出

在欠發達地區，地方財政、醫保與公立醫院往往會因為較弱的財力水平而產生財政無法給予醫保基金充裕預算、且一旦基金發生虧空也難以兜底的預期，以及醫保基金虧空之下上級部門將嚴厲問責的擔憂。在此情境下，地方財政越弱的地區，其財政部門一般面臨越大的控費目標激勵。其次，有限的地方財政水平也限制了當地財政部門自主分配與管理醫保基金的空間。越弱的財政收入水平意味著越少的可供補償資源，即較少的資源激勵。同時，恰恰是由于財政資源的有限性，落后地區相比于財政發達地區更迫切需要將包括醫保結余在內的社保基金存款間接用做銀行抵押以換取更多的地方建設資金貸款，①朱恒鵬等：《統籌層次提高如何影響社保基金收支——委托代理視角下的經驗證據》，《經濟研究》2020 年第11 期。這一情況又加強了欠發達地區嚴格管理醫保基金預算的目標激勵。

因此，較強的控費目標與有限的財政資源決定了欠發達地區財政部門只能給予醫保基金較低的補償承諾，同時還促使其采取更嚴厲的醫保基金預算約束，不僅要求醫保部門保證避免基金赤字，還希望其盡力保持較大的基金結余以應對難以預測的臨時性支出增長，例如嚴格控制各家醫院的醫保額度、嚴格執行超支部分由醫院自負原則等。即使當地醫保部門監管水平再低，嚴格控制定點醫療機構醫保額度這一簡單“粗暴”的做法也能讓當地的城鄉居民醫保基金基本按照“計劃”額度出現結余，從而使其滾存結余可支付月數甚至可能比發達地區更多。

“每年都跟醫保部門和衛生部門開會講財政的情況，來回就這么點錢，能補（醫保基金）多少，大家都有默契。想要（醫保）基金維持下去，自然各個環節都得對基金支出卡得緊一點。”（編碼cw23；2015 年5 月,貴州省Y 市財政局局長訪談）

需要注意的是，財政無力兜底的共識也同樣存在于醫保部門與公立醫院之間。市（縣）政府、財政部門、醫保部門以及公立醫院會通過正式的部門協商會議和非正式的工作對接不斷相互協商確定醫保預算額度與最終的實際補償額。調研發現盡管在預算硬化的總基調下，地方財政部門最終撥付的實際補償額也會略微高于預算額，即欠發達地區的醫保基金支出同樣存在一個動態調整過程，財政部門與醫保部門會在年中與年末階段根據本年度財政收入的實際狀況進行一番增加醫保額度的“討價還價”行為。此外，財政補償承諾與實際醫保支出之間相對較小的動態調整空間也反映出地方財力不足對于財政補供方這一路徑依賴的削弱作用。

“總額預算我們已經跟公立醫院卡的非常緊了，但下半年幾家公立醫院院長意見都非常大呀，額度不夠用沒法開手術這是現實，只能說跟財政部門商量看看年末核算的時候能不能多補一點。一般來說都會在預算總額的基礎上多補一點，但多補多少看當年財政和協商的情況了。”（編碼su83；2021 年3 月,河北省Q 市醫保局副局長訪談）

概言之，基于“制度約束-激勵條件-路徑依賴”的理論框架與田野研究，本文構建出一條在現有行政體系與醫療服務體制約束下的“地方財政水平-財政補償承諾-醫保基金監管力度-補償金額動態調整-醫保基金結余”的機制鏈條與財政治理邏輯（如表1 所示）。地方可支配財力越大，當地對城鄉居民醫保基金兜底的壓力就越小，可供補償給醫保的財政資源就越多，地方財政自主分配資源的空間就越大，地方政府就越愿意、也越敢于利用醫保基金改進當地公立醫療機構的經濟狀況和城鄉居民的醫療保障水平，從而帶來了較高的財政補償承諾、較寬松的控費力度與較大的動態調整空間，再疊加路徑依賴的強化影響，最終導致了更低的城鄉居民醫保基金結余率；反之，地方可支配財力越弱，財政兜底的壓力就越大，可供補償給醫保基金的財政資源就越少，財政與醫保部門對于預算的約束力就愈加硬化，僅能勉強維持此前的制度慣性，從而帶來了相對更高的城鄉居民醫保基金結余率。

表6 地方可支配財力差異對城鄉居民醫保基金結余的影響機制

此外，除了前面在醫保基金使用與兜底環節的討論之外，醫保基金征繳環節中的按戶籍參保制度也值得注意。城鄉居民醫療保險現行參保政策仍以戶籍投保為主，盡管部分地區開放了常住人口的參保權限，但國家財政在參保環節的繳費補貼仍以戶籍人口為依據，非戶籍常住人員參保很難享受財政補貼，這就導致了大多數流動人口多選擇在戶籍所在地參保，而非工作所在地參保。結合本文聚焦的地方財政對城鄉居民醫保基金結余的管理問題，戶籍參保制度設置進一步引發了以下兩方面的問題。第一，地方財政收入水平較高的地區多為人口凈流入地，大多數外地流入務工人員不在當地參保，僅有小部分人員選擇參保。總體說來，由于經濟發達地區接受的上級政府財政補貼較少，因此戶籍參保制度設置對于地方財政收入水平較高的發達地區的城鄉居民醫保基金結余產生的凈影響也較小。第二，地方財政收入水平較低地區，多為人口凈流出地，這部分外出務工人員一方面將參保費用繳納進家鄉的醫保基金池子中，另一方面也為家鄉爭取到了更多的上級政府居民醫保補貼，加之年紀尚輕且不在家鄉工作生活，因此由家鄉居民保基金支出的醫療費用較少。換言之，地方財政收入較低的地區，外出務工人員更多，其需要使用本地醫保基金報銷的概率更低，因此當地的城鄉居民醫保基金結余反而相對更多，這一事實與本文“越窮的地區，越多的基金結余”這一發現是一致的。

六、結論與政策啟示

本文采取定量與定性相結合的研究方法，探討了地方財政水平對城鄉居民醫保基金結余的影響及其機制。本文的研究成果與貢獻主要體現在兩個方面：一是拓展了地方財政對醫保基金管理的影響研究，進一步將醫保基金領域中的地方政府行為區分為地方財政部門行為、地方醫保部門行為及公立醫療機構行為，更加細致地分析了地方財力差異對地方醫保基金收入與支出的影響，并提供了首個針對全國范圍內293 個地市級層面2015 年至2017 年的城鄉居民醫保基金數據的實證分析。實證結果顯示：地方財力水平越高的地區，其城鄉居民醫保基金的當年結余越低；地方財力水平越低的地區，其城鄉居民醫保基金的當年結余反而越高。二是基于定量分析結果，本文進一步提出“制度約束-激勵條件-路徑依賴”的理論框架，并通過對8 省18 市的田野調研挖掘出了一條地方財政水平影響居民醫保基金結余的機制鏈條與財政治理邏輯，即在現行行政體系與醫療服務體制的共同約束下，地方財政部門會由于地方可支配財力高低而產生強度不同的兜底壓力、大小不同的補償資源分配空間、軟硬不同的預算約束，并導致路徑依賴或強化或勉強維持的選擇，最終在動態調整預算承諾的過程中造就了城鄉居民醫保基金“越富越虧、越窮越省”的結余現狀。這一機制表明，即使在基本公共服務領域，地方財政依然呈現典型的“以收定支”特征。

本研究的啟示在于：由于醫保基金對財政的依賴特征，一個地區財政收入水平決定著該地區的醫保基金風險水平。一個直觀的結論是，提高醫保統籌層次會緩解上述效應，因為統籌層次提高擴大了基金池，弱化了地區間財力差異，強化了各統籌地區的醫保兜底能力。這為在“全面做實基本醫療保險市地級統籌”基礎上，鼓勵有條件的省份“推進省級統籌”的政策提供了實證支持。當然，能否有效發揮統籌層次提高的效應，還有賴于醫療服務體系和醫保管理經辦體制的成功改革。此外，國家財政如何更有效地管理城鄉居民醫保基金仍是未來進一步健全中國社會保障體制過程中的關鍵問題。醫保財政補助政策的完善離不開改革大環境的配套，比如將按戶籍參保制度調整為按照常住地參保看起來更為公平合理，但這種調整短期看既減少了欠發達（人口凈流出）地區可得到的上級政府財政補貼，降低了其可支配的居民醫保基金，同時也加重了發達（人口凈流入）地區的財政補貼負擔，雙方都成為改革成本的承擔者，從而均缺乏改革動力，因此這一改革可能無法單兵推進，更適合做為戶籍制度改革的副產品順勢而為。簡言之，改革往往牽一發而動全身，如何平衡既得利益群體的損失，與爭取更廣泛受惠群體的政治支持，既考驗政策設計層面的智慧，也需要講求政策落地的穩妥性和漸進性。