醫院社區一體化管理糖尿病的現狀與推廣前景

[內容提要]近幾年，糖尿病作為常見的慢性病開始列入社區疾病管理當中，糖尿病不僅影響到患者的生活質量，還會對患者的生命安全造成嚴重的威脅。糖尿病的慢性病管理主要是通過實時監測和控制達到管理的效果，日常生活中需要定期進行血糖值的檢測，對患者的血糖值變化進行充分掌握，對患者的運動、生活、飲食以及用藥進行管理和指導。

引言

隨著社區結構的轉型和發展，越來越多的糖尿病患者受到關注，人們越來越習慣通過社區對糖尿病患者進行疾病宣傳教育，協助糖尿病患者對血糖進行有效的控制，關注糖尿病患者的治療效果。通過這樣的管理方式能及時發現患者的病情變化，進行積極有效的治療。許多糖尿病患者在病癥方面并沒有清晰有效的了解，認知不足容易導致缺乏自我保護意識甚至會存在過度懼怕病癥的情況，負面情緒也會對病癥的治療和控制造成一定阻礙，無法有效地提升疾病的治療效果，對病情無法進行延緩或者改善。

在這樣的背景下，本文根據糖尿病患者的具體情況對醫院社區一體化管理進行了深入研究，希望能夠對糖尿病慢性病的有效管理和控制提供有效參考。

一糖尿病治療現狀分析

現階段我國對糖尿病并沒有有效的臨床根治措施，常見治療方法為血糖控制和前期的預防等，結合流行病學的調查結果能夠看出我國的糖尿病發病率已經高達12%，預估許多糖尿病患者還處于潛伏的狀態。糖尿病患者及其家屬對糖尿病存在著認知不足的情況，對糖尿病的預防和治療并沒有予以應有的重視，導致較多的并發癥出現，影響到正常生活的同時也給生命安全造成威脅。糖尿病的特征主要為高血糖，人體內的胰島素分泌出現障礙極容易造成高血糖的情況出現，長期處于高血糖的狀態會對人體的心臟、腎臟、血管、神經、眼睛等造成慢性的不可逆的損害。通過相關研究結果能夠證明，我國大部分社區并沒有對糖尿病患者進行有效的保健知識宣傳，糖尿病患者多存在生活質量低下、并發癥較多的情況。

二醫院社區一體化管理模式基本內涵

醫院社區一體化的管理模式主要是以醫院作為中心、以社區作為輔助的聯合管理模式。這樣的管理模式主要包括三種：雙向的簡單轉診模式、醫療緊密聯盟模式、社區首診模式。第一，雙向的簡單轉診模式。這是由三級醫院聯合社區衛生服務中心，通過簽約的形式來進行雙向的轉診，社區衛生服務中心對病情較為穩定的患者進行管理和隨訪，病情不穩定的患者則轉到三級醫院就醫。這樣的管理模式能夠對醫療資源進行有效節約，但缺點在于許多患者是否需要進行轉診需要醫生來判定，主觀性較強，涉及的主體存在差異性、義務與責任并不明確，往往存在多次轉診的情況。第二，醫療緊密聯盟模式。三級醫院負責提供技術指導，由社區衛生服務中心的家庭醫生進行診斷治療，由三級醫院組織培訓，社區衛生服務中心的醫務人員能夠通過培訓提升自身能力水平，對患者進行管理和跟蹤。以此為基礎進行雙向轉診，能夠為患者提供綠色通道，且儲備專家號以備不時之需。社區衛生服務中心負責對患者進行跟蹤管理，確保有效落實教育治療，這樣的形式更加便于患者就醫，受到較多患者的認同。第三，社區首診模式。為避免醫院存在的人滿為患情況對患者病情的拖延，相關部門提出將急慢性病癥進行分類治療的建議，由社區對患者進行先行診斷，然后再進行雙向轉診。

通過研究證明居民更加相信綜合醫院醫生的專業技術和先進設備，經過社區初步診斷的患者與自由選擇醫院進行初步診斷的患者相比，在血糖的控制方面明顯低于自由選擇醫院的糖尿病患者。患者需要在社區進行定期的飲食、運動以及生活方式管理控制，接受社區的健康隨訪。社區衛生服務中心與醫療機構進行聯盟合作能夠有效地提升患者的就醫體驗，也能夠提升基層診斷水平，由相關部門引導和醫療保險政策予以支持，有效地緩解綜合醫院患者就醫被耽擱的情況。

三醫院社區一體化糖尿病管理模式分析

（一）醫院社區一體化管理模式的框架

一體化管理模式主要以社區醫生為主體，連接社區衛生服務中心和綜合醫院，由社區醫生對社區人群進行疾病的篩選，進行預防保健的知識教育，構建健全的健康檔案，再對慢性病的患者進行疾病危重程度的分類，制定具有針對性的個性化治療管理方案。根據患者的實際情況來設置隨訪的時間和指標，對患者進行定期隨訪和監督，對治療效果進行有效評估。

作為雙向轉診的重要平臺，一體化管理平臺能夠為患者提供更加經濟快捷的社區衛生服務，能夠根據病情的需要提供及時的綜合醫院高端技術服務，在疾病的康復期也能通過對患者進行專業及時的隨訪和健康教育來指導患者合理用藥，提升患者的康復水平。所有調查數據均可以在一體化管理平臺上進行共享，不僅能夠提升健康檔案的利用率，更能夠降低社區衛生服務人員的工作難度，提升工作效率和質量。同時也能夠避免患者往返于綜合醫院門診造成病情延誤的情況，降低時間和經濟成本的消耗，避免重復檢查對患者身體造成的負擔。

醫院社區一體化管理模式并非簡單地對傳統醫療模式進行補充，而是結合慢性病的具體情況和發展規律將慢性病的防治、管理和康復等環節進行串聯，采用一體化的醫療管理模式提升患者就醫的科學性、可行性和先進性。

（二）一體化管理治療方案

一體化管理模式構建以全科醫生為主體，糖尿病專科醫生、專科護士、社區服務志愿者、心理咨詢師、營養師等多學科交叉的綜合團隊。以團隊為單位來對糖尿病的防治進行統一的學習，結合各個社區的糖尿病患者實際情況和特點來對患者的病情以及隱患進行統一的評估，制定出具有針對性的個性化防治方案，對患者及其家屬進行糖尿病知識的教育。其中包括以下八個方面的內容。

第一，飲食方面。結合患者的個人飲食習慣和具體的營養狀況制定出具有較高執行性的長期糖尿病食譜。

第二，運動方面。結合患者的實際年齡以及身體素質情況來為患者制定具有針對性的個體化運動計劃，選擇個體化的運動項目和運動量，同時也對患者的運動過程進行有效指導，避免患者在運動過程中出現低血糖的情況，真正達到運動的治療效果。

第三，血糖監控。患者在住院期間由糖尿病專科護士進行血糖的實時監控，對患者和家屬進行血糖自測的相關培訓，確保患者出院之后也能夠定期進行血糖的自我監控，對血糖的監測頻率和時間進行正確指導。

第四，用藥管理。社區醫生需要對患者進行胰島素注射操作的正確指導，在住院期間由專科醫生制定藥物治療方案，對血糖水平無法長期有效控制的患者結合其生活習慣和血糖水平制定具有針對性的個性化治療方案，促進患者的血糖能夠達標。

第五，院外管理。社區全科醫生對社區內的糖尿病患者采取電話隨訪的方法進行一對一的針對性講解和門診約談，強化患者的疾病防治和自我管理意識，采用家庭訪問和上門測血糖等形式來對患者的生活方式、用藥方案、血糖監測進行風險評估和全過程的指導監督。

第六，睡眠指導。通過對患者進行睡眠改善指導來輔助糖尿病的治療，必要時需要由專業的心理醫生來對患者進行一對一的心理輔導。

第七，搭建管理平臺。通過醫療專家與軟件專家聯合開發糖尿病管理信息系統，社區醫生及醫院專科醫生可以通過軟件來對社區糖尿病患者的相關資料進行統計和檢索，平臺還可以為醫護人員進行隨訪和監督的提醒，醫護人員可以隨時查詢糖尿病患者的相關資料，確保有效溝通，對社區糖尿病患者進行有效管理。

第八，績效評估。通過研究能夠得出，醫院社區一體化管理過程中設置績效評價能夠通過飲食干預、運動干預、心理干預以及糖尿病知識知曉率等指標來提升醫院社區一體化管理的運行水平，能夠對管理過程中存在的問題進行及時發現，積極地進行調整，整體提升管理效果，降低患者的并發癥發病率。

（三）一體化管理模式的需求

我國的糖尿病人群存在著達標率低、知曉率低、并發癥篩選率較低的情況。另外，糖尿病對社會造成的經濟負擔遠超其他種類的慢性病。我國每年應用在糖尿病治療方面的資金投入超過250億美元，糖尿病的直接醫療支出在我國所有醫療支出中占比超過13%，這些數據中并不包含糖尿病及相關疾病對患者的家庭和企業造成的經濟損失。據2022年數據，我國糖尿病患者已超1.41億，每年因糖尿病引發的各類并發癥死亡人數約有83.4萬人，其中接近40%的死亡為70歲以下的人群。龐大的患病人群以及嚴重的經濟負擔迫切地需要從傳統的醫院治療管理模式轉變為醫院社區一體化管理模式，這樣能夠確保對糖尿病人群的防治達到大規模和持續的效果，同時也能夠減輕經濟負擔，提升患者就醫的便利性。在醫療資源有限的情況下能夠對醫療資源進行更加優化的配置。

四應用推廣前景及發展趨勢

（一）醫療決策支持基層醫療的一體化模式

醫院社區一體化糖尿病管理模式雖然在我國仍然處于起步階段，但隨著新醫改的政策出臺，各地區政府和衛生資源開始加強對基層診療的重視及扶持，為一體化管理模式提供了更加遼闊的發展空間。隨著社區醫院不斷拓展保健范圍，加快健康管理的轉型，也為一體化管理模式提供了更加可靠的平臺，讓一體化管理模式能夠以社區為單位充分利用社區現有的資源，促進醫院專業醫療資源與傳統社區資源進行融合，避免大量的資金投入，降低設備成本，最大限度地發揮社區醫療資源的作用和效益。另外，我國正在進入老齡化社會，社區養老得到了更多人的重視，在社區的人文環境影響下也能夠便于患者提升自身的治療能動性，通過保健教育和個性化治療方式來提升糖尿病的預防，真正為患者提供持續性、快捷性、人性化、經濟性的有效治療。確保社區糖尿病人員具備基礎預防、保健和治療指導的大前提下充分發揮社區早發現、早診斷、早預防、早治療的主動性，提升患者的治愈率。

（二）逐步拓展涵蓋所有慢性病

在糖尿病的基礎上進行醫院社區一體化管理模式的實施，通過結合本地的特色和實際情況來對運行模式進行探索和完善，結合不同地區的飲食習慣和生活方式對一體化管理模式進行調整，就能夠讓醫院社區一體化管理模式逐漸成為公共衛生領域的常規工作模式，能夠更加有效地促進醫療工作的有效性、深入性和持續性。對各類健康教育資源進行整合，提升社區醫療人員的專業水平，由三級醫院專業醫生提供標準化系統化的教育培訓，加強社區醫生的能力建設，構建醫院、社區、患者、衛生服務提供者、衛生管理系統全過程參與的綜合醫療體系。引進電子信息平臺和移動終端為一體化糖尿病管理模式提供技術支持。有效地解決我國糖尿病社區預防治療各方面存在的問題的同時也能夠提升心臟病、高血壓、腦卒中等同樣生物學危險因素和行為導致的慢性病一體化管理提供有效參考和預防治療的可行性評估。以醫院社區一體化糖尿病管理模式為立足點推動醫療模式從傳統的被動治療轉變為主動預防保健模式，從個體患者的自主診療轉化為社區人群的整體疾病防治，能夠對全民提升健康水平及生活質量產生重要的影響，這也是我國未來對糖尿病和其他慢性病進行管理的必然發展趨勢。

五結語

近幾年我國的糖尿病發病率逐年增高，從老齡化開始朝著年輕化的趨勢進行發展，糖尿病患者不僅面臨著身體各項機能衰退的情況，還存在著抵抗力降低和免疫力降低的情況，極大程度地提升了并發癥的發病率和患者的住院率。許多患者在出院后因為專業知識掌握不充分，并不具備較高的治療依從性，需要醫護人員提供患者出院前和出院后的有效監督和干預。通過醫院社區一體化糖尿病管理能夠對患者進行定期隨訪，對患者的飲食、運動、用藥和血糖監測能夠進行及時掌握和監督，這也是醫院社區一體化管理的重要意義和價值。

目前，我國眾多糖尿病患者在管理方面缺乏較強的意識，僅僅認為通過控制飲食和用藥就能夠對血糖有所控制，對后續的治療和養護并不具備較高的意識，這樣極容易導致患者病情加重以及并發癥的出現。通過醫院聯合社區能夠對糖尿病患者進行教育宣傳，患者與醫院和社區進行相互配合能夠真正實現慢性病的一體化管理，對病情能夠進行更好的控制。

我國擁有龐大的人口基數，正在逐漸進入老齡化社會，社區養老是我國養老發展的必然趨勢，通過醫院聯合社區進行一體化管理不僅可以對糖尿病患者進行有效的管理，還能夠提升社區醫療水平和社區資源利用率，對其他常見慢性病也能夠起到預防和管理的作用，更加有助于我國的社區養老發展。

（作者單位系寧夏回族自治區寧東醫院）

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