城鄉居民基本醫療保險基金風險防控措施研析

[內容提要]城鄉居民基本醫療保險基金風險防控工作的開展，有助于進一步穩定居民基本醫療保險基金安全性，促進社會穩定和諧。通過為基層民眾提供更為可靠的基礎保障服務，有效提高全體居民的幸福指數。本文以“河北省城鄉居民基本醫療保險基金風險防控措施”為研究方向，主要目的是通過研究河北省城鄉居民基本醫療保險基金相關情況，如具體背景、研究價值及相關概念界定等，結合地區基金運行情況、風險因素等，具體給出幾點可行的防控建議，希望以此助力提升基金安全性。

引言

河北省城鄉居民基本醫療保險基金項目落成至今，對地區居民的生活保障具有非常明顯的積極影響，在研究基金保障效果的同時，逐步深入研究影響基金穩定性、安全性的因素，具體采取各類措施予以有效預防、治理，整體提升基本醫療保險基金項目運行的穩定性。基于此，為持續提升基金項目的安全性、穩定性，還需進一步研究影響基金項目的各類因素，使其在保證安全性的同時還能持續穩定增長，為地區居民提供更為可靠的生活基礎保障服務和醫療保障服務。

一河北省城鄉居民基本醫療保險基金相關內容研究

關于河北省城鄉居民基本醫療保險基金運行具體情況，本文以重特大疾病醫療保險基金相關內容研究為例進行概述和分析，希望能為后續研究提供背景基礎。

（一）研究背景

大病保險實施政策及籌資模式和保障水平方面，國內外均有相應的研究成果。如國內針對大病保險實施政策方面的研究，以提高商業保險服務水平、大病保險籌資標準、起付線、支付比例、封頂線國內各省市差異研究等方面為主，進一步明確了人口老齡化對醫保基金平衡的影響以及發現醫保基金保值能力、醫保覆蓋范圍等，對醫保基金結余有明顯促進作用，對國內城鄉居民基本醫療保險基金項目運行調整具有重要影響。

國外則在逐步研究、實踐驗證中確定了“定期調整重大疾病基金的承辦運營單位”為主的基金運行方式，能夠有效地降低基本醫療保險基金風險性的內容。在Warren JL、Tilburt JC等國外人士的研究中證明：醫藥費用控制與醫生不必要的醫療檢查行為及大疾病基金的承辦運營單位相應行為直接相關，應該予以合理的監督、管理，合理節省醫療資源給其他需要的患者進行治療，避免醫療資源浪費問題產生。

由大病保險基金研究能夠窺探到基本醫療保險基金整個運行過程中可能存在的風險問題，為切實提高城鄉居民醫療保險基金運行保障性，還需深入研究相應內容，便于進一步提升基金運行風險管控效果，整體提升基金運行保障效果。

（二）研究價值

城鄉居民基本醫療保險基金運行風險研究有助于預判基金項目運行過程中可能存在或者出現的相應風險問題，便于及時采取有效措施予以有效規避，整體提升基本醫療保險基金運行可靠性，為城鄉居民提供更加可靠的醫療保險服務，使居民看病無憂，切實提升國內整體醫療保障效果，提升國民身體素質。（三）相關概念界定

1城鄉居民基本醫療保險

城鄉居民基本醫療保險是指在充分整合新農合醫療保險、城鎮居民基本醫療保險基礎上，統一建立的一種居民醫保制度。該醫保制度以個人參保繳費為主要資金籌集渠道，進一步結合相關部門財政補貼等，聯合地區醫保定點機構及基金監管機構等合力為城鄉居民基本醫療需求提供資金保障服務。

2城鄉居民基本醫療保險基金

城鄉居民基本醫療保險基金是指為切實保障城鄉居民醫療資金需求，利用群眾參保保費、相關部門財政補助資金以及基金利息收入和其他依法籌集到的資金等，共同組成基本醫療保險基金，借助收支兩條線，建立收支預算管理機制，并將其統一納入相關部門財政專戶管理范疇，通過單獨列支、分檔核算方式予以基金運行保障。

3城鄉居民基本醫療保險基金風險

城鄉居民基本醫療保險基金風險是指在城鄉居民基本醫療保險基金運行過程中，在不同環節中產生的各類影響基金安全的風險問題，如基金籌集風險、支付風險以及監管風險等，都極有可能使整個基金安全受到影響。

二城鄉居民基本醫療保險基金運行風險因素

城鄉居民基本醫療保險基金運行過程中主要存在的風險問題在籌集、支付以及監管中體現最為明顯，下面就其具體內容予以進一步分析，確保能夠為后續相應措施的提出奠定基礎。

（一）籌集風險

河北省城鄉居民基本醫療保險基金籌集風險，主要體現在人口老齡化加劇及選擇性參保等方面。以人口老齡化加劇為例，職工醫療保險繳費中規定達到法定退休年齡、辦理養老保險退休手續，且整體繳費年限累計達到20年的情況下，退休后無需再繳納醫療保險費用，按照退休人員正常資歷水平享受退休待遇即可。隨著社會人口老齡化問題加劇，享受醫療保險服務的人數激增，而參保人數增幅明顯不足，將會導致醫保基金籌集出現相應的風險問題，籌集壓力持續增加。

（二）支付風險

支付風險主要存在于支付方式不完善以及住院保險份額逐步提升方面，如一些醫療機構對總額預付制度的應對，采取增加病患自費醫療藥品及服務項目的方式，避免“超出預算”問題產生，以致病患自費醫療支出增多，一定程度增加就醫壓力。而對于部分按床日支付等的特殊情況，則適當通過延遲出院等方式造成醫保基金無故流失。

（三）監管風險

監管風險主要存在于騙保行為當中，因醫療保險監管不到位等情況使個人騙保行為甚至醫療機構騙保行為時有發生。以參保人員騙保行為為例，部分參保人員通過偽造住院發票或者是頂替他人醫保卡就醫等，騙取醫保資金。醫療機構騙保行為主要表現為虛假住院等行為，如掛床住院或者是誘導病人住院等手段騙取醫療保險基金。

三河北省城鄉居民基本醫療保險基金風險防控措施研析

河北省城鄉居民基本醫療保險基金風險防控措施的具體運用，可以結合上述風險問題進行針對性運用，確保風險控制效果的同時，切實為地區居民基本醫療保障提供可靠的支持。

（一）建立動態籌資機制

針對城鄉居民基本醫療保險基金籌資風險問題，可以通過進一步完善籌資機制，加大動態籌資監管力度方式予以有效防治。針對保費繳納積極性不高、使得醫保基金收入增長較難等問題，可以通過采取相應政策刺激特殊困難群體積極繳費等手段，有效地調動投保積極性，促使基金籌資渠道進一步拓寬，且整體基金收入更加穩定。

視具體情況可以從調整籌資機制及合理劃分籌資責任等角度出發，予以有效地落實。調整籌資機制方面，依據《關于深化醫療保障制度改革的意見》文件內容，城鄉居民基本醫療保險繳費需要與整個社會經濟發展水平、居民個體、集體支付能力等相掛鉤，將原本的“定額繳費機制”轉化為“比例繳費機制”，可以有效解決河北地區基本醫療保險基金籌集風險問題。具體還需依據不同收入人群的可支配收入、支出情況進行費率調整，整體保證城鄉居民參保自選性提升，可供選擇空間拓展，一定程度激發居民自主參保積極性。尤其針對低收入人群的基本醫療保障服務，地區可依據收入差異具體情況予以適當的財政補助。

合理地劃分醫保籌資責任方面，應與當地實際情況相適應，充分考慮相關部門財政補貼及居民自身的負擔能力等，通過進一步明確責任主體及責任比例，為籌資標準劃分提供數據支持，同時有助于真正實現保險基金收支可持續發展目標。就當前河北地區的城鄉居民基本醫療保險基金運行情況來看，以相關部門補貼為主，財政依賴程度較高，造成的醫療基金保險風險問題較為明顯，而盲目調升居民參保標準也會嚴重打擊居民參保積極性，對其生活造成較大影響。過低則會使責任意識弱化、道德風險提升，容易造成醫保基金浪費問題。還需進一步依據財政收入及居民收入情況，平衡籌資責任、制定相應籌資標準，有效降低相應風險性。

（二）調整投入產出結構

醫療衛生機構投入產出比例失調，同樣是促使醫保基金風險問題發生的重要因素。相關部門積極調整投入產出結構、調整適當比例，可以有效地保證醫保基金風險問題得到有效解決。具體需要引導相關部門切實履行自身的監管職責，強化醫保投入、產出流程審批，對確實符合相應補貼條件的予以適當的補貼，同時適當降低其基金運營成本。加強醫療機構內部運行管理，促使其醫療救治水平持續提升，通過整體優化治病方案，提高醫療救治水平、降低患病率，促使醫療保險報銷壓力得到緩解。同時還應重視培養參保人健康投保意識，輔助樹立良好的就醫意識，通過定期配合檢查、復查等，有效維護保險基金投入產出平衡，保證基金安全。

（三）改進醫保支付方式

改進醫保支付方式主要針對醫保預算指標判定問題而言。在人口老齡化持續加劇的情況下，老年人就醫、投保需求逐步提升。醫保支付方式調整，對進一步刺激老年人醫保消費，為老年人提供可靠的醫保服務具有重要保障作用。具體可以從總額預算指標體系建立角度出發，依據醫療機構實際運行情況，將總額預算指標逐漸向著特殊醫療群體傾斜，且隨著傾斜工作展開，配以相應的預算規范制度支持，整體提升預算評估合理性。在此基礎上，按照具體病種類型進行付費，可以進一步有效區分基本疾病診療醫保服務與特殊慢性疾病、大病醫療保險服務內容，給予投保人員更多可選性，借助互聯網技術等，改進醫療服務；同時適當將其納入醫保范圍，可以一定程度促進居民投保積極性。保證此次醫保改革內容覆蓋所有醫保定點機構，做好新舊政策銜接工作，避免出現醫保服務斷層等問題。

（四）優化醫保基金流向

優化醫保基金流向問題主要針對醫療資源分配不均等問題而言。基層醫療機構醫療資源相對匱乏，地區居民享受到的醫療保障服務水平較低。應重視提升基層醫療機構醫療救治水平，適當予以政策傾斜、醫保傾斜，促使其地區醫療機構就診人次有所增加，適當增加醫療收入，為資源引進、提升提供資金保障。同時有效建立立體化醫保體系，促使醫保資金流向更加合理。

具體措施可以通過發揮醫保基金運行相關部門聯動作用，強化衛健部門省內醫共體建設指導工作落實，適當加大財政部門資金支持，保證在預算內及時下撥醫療保險款項，為醫療機構醫保服務及疾病救治提供可靠的資金保障。與此同時，強化省內辦醫職責，切實保障醫療保險機構工作人員福利待遇，吸引更多高素質、高能力水平醫保相關研究工作人員加入，為醫保工作進一步改革落實奠定人才基礎。適當提高醫療救助資金支持水平，適當向低收入人群傾斜，在以公平為原則導向的基礎上持續探索、建立多元化、立體化醫保體系，穩定醫保基金流向。

（五）加強對醫保的宣傳

強化醫保宣傳是保證河北省城鄉居民基本醫療保險繳納的關鍵途徑，相關工作人員還需提高重視程度，通過對其進行有效的落實，強化地區居民對醫療保險的了解、認可，促使其自主參保，為醫療保險基金項目運行提供有力支持。具體工作可以從醫療信息不對稱改善角度出發，通過對醫療消費人群進行正確且積極的引導，持續提高河北地區城鄉居民醫療保險投保積極性。如合理構建醫療市場競爭機制，敦促醫療機構積極改進運行模式，強化居民醫療保健意識，進一步刺激醫療消費，促使地區醫療機構運行穩定性的提升，同時能夠在充分滿足相應政策要求、法律規定的基礎上，提高醫療資源利用率及醫保服務效率。

借助現代信息技術手段加強地區醫療保險宣傳，促使居民都能夠充分地了解地區醫療保險改革情況，便于充分結合自身情況，合理判斷投保需求，評價投保層次、水平，持續調動投保積極性。不僅如此，借助互聯網渠道，可以為居民提供線上投保服務，通過優化醫保運營方式，促使地區醫療機構良性競爭，更好地為地區居民提供可靠的醫療救治、醫療保險服務。

（六）加大基金監管力度

持續加大基金監管力度，促使地區醫保基金監管水平提升，降低風險問題發生概率，能夠一定程度保證醫保基金運行安全。主要針對一些惡性騙保事件問題的發生而言，通過肅清醫保市場環境，合理制定相應的醫保條款等，適當增加騙保成本，敦促相應醫療機構及個人自覺抵制騙保行為，提升醫保基金安全性。

具體方向可以從規避醫保基金道德風險、提高醫保基金監管能力角度出發進行。如規避醫保基金道德風險方面，加強“后門”管理，提高醫保法治建設水平，促使醫療保險與相應的法律法規相結合，為醫保基金監管工作提供有力的法律依據。同時重視規范醫療行為，在保障群眾切身利益的基礎上促使其自覺加入規范就醫、規范參保等行列內。尤其醫保監管部門對一些“涉假”行為予以嚴懲，以提高群眾、醫療機構重視程度，降低騙保行為產生概率。

除此之外，還需加強醫保監管主管部門導向作用，促使公檢法職能得以充分發揮，確保形成聯合保障機制，加強社會監督，調動群眾參保，提升監管積極性，合理開通群眾投訴任務線，通過舉報獎勵等方式鼓勵群眾監督，促成全民反欺詐態勢，整體提高醫療保險基金項目運行安全性。

四結語

綜上所述，河北省城鄉居民基本醫療保險基金風險控制工作開展，有助于結合當前的社會經營情況，有效甄別各類風險因素，采取相對更加合理的風險控制措施，有效地把控各類基金運行風險，整體提升基本醫療保險基金風險控制水平。但是不可忽視的是隨著河北省地區居民生活實際情況的改變及疾病風險類型的不同，還需進一步采取相應措施，研究、調整基本醫療保險基金項目內容，促使其能夠切實滿足當地居民醫療保險保障需求，為地區居民提供更為可靠的疾病治療保障。

（作者單位系河北省醫學情報研究所，▲為通訊作者）

[基金項目]2022年度河北省社會科學發展研究課題課題號（20220101025）。