冠心病合并高血壓、心衰、哮喘……該如何用藥

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，屬于心內科常見疾病，患者在治療后需要終身規范化服藥，從而降低復發風險。很多冠心病患者還同時存在高血壓、心衰或哮喘等疾病，那么該如何正確用藥，在發揮藥效的同時保證治療安全呢？大家快來了解一下吧。

一冠心病的病因

冠狀動脈屬于心臟營養物質供應的血管，當患者的冠狀動脈出現粥樣硬化后，造成斑塊在冠狀動脈內膜上堆積，使管腔變得狹窄甚至發生閉塞，繼而減少心肌血流量和供氧，導致心臟無法正常工作。當冠狀動脈狹窄嚴重并導致心肌供血缺乏時，就成了冠心病。

二冠心病的癥狀

冠心病可分為五種類型：無癥狀心肌缺血、心肌梗死、心絞痛、缺血性心力衰竭、猝死，根據病理生理過程可分成慢性穩定性冠心病、急性冠脈綜合征，急性冠脈綜合征包含急性心肌梗死、不穩定型心絞痛和猝死。其中，慢性穩定性冠心病患者會有胸悶、胸痛、咽部緊縮感、壓榨感等，在活動后表現明顯，有的患者會有心慌氣短表現，特別是上坡、爬樓梯時，會出現累、喘等癥狀。急性冠脈綜合征患者癥狀持久，兼有胸痛劇烈、呼吸困難、發熱、惡心、瀕死感，嚴重的發生暈厥、休克和心搏驟停。

三哪些人群容易得冠心病

第一，具有冠心病家族史的人群。這類人群患該疾病的概率和正常人比可能會增加。

第二，男性易患上冠心病。男性和女性相比，患冠心病的比例更大。

第三，年齡在45歲以上的人群。隨著人們年齡的增加，血管用得久就會增加冠狀動脈粥樣硬化病變概率，一般在45歲開始屬于冠心病的高發時期。但最近幾年，冠心病的患病人群逐漸年輕化。

第四，“四高”人群。高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸血癥等疾病都屬于冠心病的高發人群。

第五，生活方式不佳者。熬夜、飲食不規律的人群；喜歡進食高油、高鹽、高脂肪等食物的人群；經常酗酒吸煙、作息不規律等人群。

四冠心病的治療

第一，藥物治療。患者的冠狀動脈狹窄程度較輕時，醫生會結合實際病情采取藥物治療。

第二，內科介入性治療———支架。藥物是治療冠心病的首選方式，當患者血管狹窄嚴重時需要手術處理，即病人的一根或幾根血管堵塞程度超過90%，有時候一根血管堵塞嚴重會危及生命，因此需要下支架進行治療。醫生會在患者手腕開一小口，從血管處插入一根非常細的導管，然后通過冠狀動脈造影置入支架，幫助擴大血管腔，讓患者的心臟血流得到改善。

第三，外科手術治療———搭橋。必要時患者需要進行手術搭橋治療，即開胸手術。醫生會從身體其他部位將沒堵的一根血管取下，將其和堵塞部分重新連接，從而讓血流得以恢復，讓心肌缺血得到改善。

需要注意的是，很多冠心病患者會合并糖尿病、高血壓等疾病，即便安了支架，也需要在醫生的指導下長期服用他汀類藥物防止動脈粥樣硬化進一步發展，以及服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，防止血栓的二次形成。

五冠心病合并高血壓如何用藥

冠心病合并高血壓的降壓治療目的在于將長期心血管發病和死亡的風險降到最低。根據流行病學研究表明，冠心病風險和血壓水平有密切關系，對于年齡在50歲以下的人群而言，舒張壓屬于缺血性心臟病的一個主要危險因素。對于年齡超過60歲的人群來說，收縮壓非常重要，舒張壓和冠心病的出現為負相關關系，而脈壓屬于冠心病預測的一個主要因素。高血壓患者在采取降壓治療的同時可以讓心血管風險降低，如收縮壓每降低10毫米汞柱或舒張壓降低5毫米汞柱，就會降低中年人群50%～60%患心源性死亡的風險，老年人群也可獲益。但是，很多冠心病合并高血壓患者在血壓控制上的重視度不足，因此需要警惕。冠心病合并高血壓的治療用藥原則：在進行生活方式干預的同時，可讓患者的血壓得到有效控制并能降低心臟負擔，讓冠狀動脈得以擴張，使心肌血液供應得到改善，達到降壓且護心的目的。

對患者控制血壓的同時，減少其心肌耗氧量，讓患者的心肌重構得到改善。具體可選擇的藥物如下：一是β受體阻滯劑。通過對過度激活的交感神經活性進行抑制，阻擋心肌收縮力，減慢心率，繼而可達到降壓效果，同時可讓心肌耗氧量減少。β受體阻滯劑在初始治療時可減輕患者的癥狀，能減少患者的死亡風險。二是血管緊張素轉化酶抑制劑。如喹那普利、依那普利、卡托普利、雷米普利、福辛普利、貝那普利等都可對內皮功能起到保護作用。培哚普利8毫克可讓內皮祖細胞數量得到顯著增加，其對內皮細胞的再生有很好的促進作用。三是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。如替米沙坦、纈沙坦等藥物，經臨床研究表明，這些藥物可對冠心病患者預后進行改善，即使血管緊張素轉化酶抑制劑不耐受的患者也可以適用。四是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。如拉西地平、硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平等，其抗動脈粥樣硬化效果明確，患者長期使用也有較高的安全性。

六冠心病合并心衰如何用藥

冠心病患者心肌缺血和大范圍心肌梗死容易導致心力衰竭，所以患者除了要減輕充血癥狀，還要延緩冠心病發展。β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑都是目前公認的可提升心力衰竭生存率的藥物，不但可保護血管，還可阻斷神經激素。具體如下。

第一，β受體阻滯劑。它可降低患者再住院率和死亡率，對心力衰竭治療的獲益程度和盡早使用、劑量等有密切關系，即使患者的臨床癥狀非常穩定，也可逐步增加最大劑量到患者耐受為宜，血壓正常或偏低患者，可將血管緊張素轉化酶抑制劑和β受體阻滯劑聯合使用，小劑量的療效也比單一使用一種藥物，服用最大劑量的效果好。

第二，腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑。可對鈉平衡、血壓及液體容量進行調節，讓心室重塑延緩，內皮功能改善，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉化酶抑制劑對左心室收縮功能障礙的心衰患者有較強的適應證，還可對冠心病心血管事件進行二級預防。冠心病合并慢性心衰患者只要血流動力學穩定，且不存在血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑禁忌證，即可盡早用該類藥物治療。血壓正常或偏低時可從小劑量逐漸增至最大耐受劑量，輕度腎功能不全時，用藥期間可對肌酐水平和血清電解質變化進行監測。

第三，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。心功能Ⅱ—Ⅲ級、對血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑耐受者都可使用，可用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑代替血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，注意先小劑量服用，2～4周后再加倍，然后到目標劑量。醫生要對患者的血鉀、腎功能和血壓進行監測，待血壓穩定時再調轉藥物。

第四，利尿劑。利尿劑在心衰治療中比較常用，可降低心臟容量負擔，改善淤血、水腫癥狀。可用最低劑量來實現對正常血容量的維持。如噻嗪類利尿劑、氫氯噻嗪屬于中效利尿劑，輕度心衰可用。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米屬于強效利尿劑，患者如果有中重度心衰可選該藥物。托伐普坦屬于非肽類AVP2受體拮抗劑，可將血漿中鈉離子濃度升高，加速水分排出，強化腎臟對水的處理能力，可用于充血性心衰患者的治療。如果有低鈉血癥、腎損害傾向的患者，該類藥物可對其充血相關癥狀加以改善，不會出現明顯的不良反應。

第五，他汀類、抗血小板治療。他汀類、抗血小板藥物屬于冠心病合并心衰的基礎治療藥物，患者如果不存在藥物禁忌，需要盡早使用。

七冠心病合并哮喘

哮喘的形成因素較多，如遺傳因素、過敏體質、吸入物、精神因素、氣候改變、感染、食物、阿司匹林等藥物，心理因素等都會導致發病。冠心病合并哮喘屬于心源性哮喘，冠心病哮喘的首選藥物為激素類的藥物。因為治療哮喘常用激素類藥物，而冠心病患者部分擴張氣管藥物無法使用，如β受體阻滯劑，可能會導致心慌。患者要選擇不影響心臟的哮喘治療藥物，激素類的藥物療效較為理想，還不會對心臟產生什么影響。冠心病患者在對哮喘進行治療時可將激素類藥物作為首選藥，如布地奈德霧化吸入對心臟和哮喘都有好處。冠心病合并哮喘患者盡量不用β受體阻滯劑，以防誘發哮喘的發作。

八結語

綜上所述，冠心病患者合并高血壓、心衰、哮喘等其他疾病的患者一定要在醫師的指導下，遵醫囑規范化服藥，保證按時按量服用。患者不能擅自減藥、換藥甚至停藥，以防加重病情。同時患者要做好定期檢測血壓、血糖、肝腎功能等指標，便于醫師調整藥物方案。

（作者單位系北京市第二醫院綜合內科）