康護慢性病需“醫院-社區-家庭”三位一體

引言

本文旨在研究現階段東營市“醫院-社區-家庭”三位一體慢性病管理模式實踐可行性，促進衛生資源的整合與利用，提高慢性病人群的生活質量。通過對東營市當地居民進行問卷調查，充分調查當地居民對于三位一體慢性病管理模式的態度，并對數據進行分析總結。共發放140份問卷，回收有效調研問卷133份，結果顯示大部居民支持“醫院-社區-家庭”三位一體慢性病管理模式，希望推行此模式促進慢性病的防治與管理。

一研究背景及意義

慢性病是威脅人類健康的重大問題，慢性病成為中國居民死亡的主要病因。據統計，全國20%的人口患有慢性病，國內慢性病死亡人數約占疾病死亡率的86%，占疾病負擔的76%。我國老年人口已達2.6億，隨著老齡化的加劇，由慢性疾病所帶來的經濟負擔將進一步加重。長期調研發現，我國慢病防控存在“三高三低”的問題，“三高”包括發病率高、病死率高、經濟負擔高；“三低”包括知曉率低、早診率低、全程規范管理率低。

目前東營市正在推行慢性病“三醫聯動”改革，主要包括“三下沉”“三統一”“兩即時”，著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫難、取藥難、報銷難的堵點問題，但并未涉及患者及家屬的自我管理。“醫院-社區-家庭”三位一體是指社區衛生服務中心和綜合醫院共同肩負起患者的管理工作，各自立足于自己的功能與定位，社區衛生服務中心應提高服務質量，承當起患者健康管理的“守門人”，并采取綜合防治信息共享、兩級醫院雙向轉診等工作方法，醫院做好與社區的對接，以病人為中心，患者及家屬參與，無縫隙鏈接，為處在病程的患者提供一種連續的、成本效益好的防治模式。“醫院-社區-家庭”三位一體管理模式可以更好地聯系社區和患者，可以讓患者在社區醫院內得到一些基本的護理措施，減輕醫院的負擔，也讓患者得到更及時的治療，使慢性病患者得到更精細的管理。

二發展現狀

我國目前慢性病管理有社區家庭醫生管理模式和“互聯網+”慢性病管理。社區家庭醫生管理模式是以社區衛生服務中心為主體，社區與家庭醫生合作，與家庭簽約，形成一種長期契約關系，家庭醫生為簽約家庭提供穩定、長期地與慢性病管理有關的醫療衛生服務，家庭醫生在慢性病管理中取得了不錯的成效，慢性病管理者主動地參與慢性病管理，實現了慢性病早發現、早治療等益處。“互聯網+”慢性病管理模式是利用互聯網，建立慢性病電子個人檔案和慢性病管理服務平臺，依托互聯網實現線上問診、電子信息錄入、智能監測、院外隨訪等服務，患者不必經常去醫院，隨時隨地即可問診，極大地方便了生活。

東營市在2021年11月積極進行“三醫聯動”改革，探索門診慢性病醫保服務向基層延伸“3324”模式，著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫難、取藥難、報銷難的堵點問題，但并未涉及患者及家屬的自我管理，而“醫院-社區-家庭”三位一體的慢性病管理模式將醫院、社區和家庭聯系起來，醫院進行專科治療并根據病人病情是否穩定轉入社區醫院，社區醫院進行治療并定期進行隨訪，醫院與社區做好對接，患者及患者家屬全程參與，使患者由原來的被動就醫治療狀態轉換為主動求醫治療，提高慢性病的控制率。

三研究方法及結果討論

（一）研究方法

1調查對象

本次調查涉及不同職業、處于不同年齡階段的東營市居民，通過線上線下發放問卷的形式進行調查，通過訪談、問卷調查以及線上問卷的方式與調查對象進行有效溝通，獲取關于慢性病管理的相關資料，此次調查共收回問卷140份，有效問卷為133份。

2調查方法和內容

結合之前文獻調查的相關理論知識，設計出《東營市醫院社區家庭三位一體慢性病管理》調查問卷，通過線上線下結合的方式，對東營市慢性病的管理情況進行深入調查，掌握目前東營市慢性病的管理存在問題，以進一步分析醫院社區家庭三位一體模式在東營市實施的可行性。

3統計學分析

將發放的問卷進行匯總，線下發放問卷人工輸入問卷星內，將線上線下問卷結合起來，并建立Excel表格，對數據進行分析，得出結論。

（二）結果

（三）結論

通過調查問卷數據分析可以得出，東營市中老年群體慢性病患病率較高，并且在慢性病患者的自我健康管理上，患者由于缺乏相關知識、覺得麻煩以及不重視等因素而影響慢性病的治療從而影響身體健康，而針對大多數居民想得到慢性病管理服務卻有極少數患者選擇前往社區醫院治療慢性病等問題，“醫院-社區-家庭”三位一體的慢性病管理模式可以很好地解決這些問題。以社區為紐帶，醫院指導社區，完善社區內的相關治療儀器以及藥品，構建醫院-社區信息化網絡平臺，建立電子檔案、雙向轉診、資源共享等內容，使慢性病患者得到精細化管理，使社區醫院可以進行健康宣教、體檢、取藥、藥物及病情咨詢等多項服務，同時社區定期回訪家庭，了解患者情況，可根據患者情況判斷是否需要轉入醫院，實現慢性病的三級防治。這樣不僅緩解了大醫院看病擁堵的壓力，更可以解決目前東營市慢性病患者管理存在的問題，使患者治療和管理慢性病得到便利，提高患者生活質量，最大程度地保障患者生命健康。

四“醫院-社區-家庭”三位一體的慢性病管理實施方案

（一）確定“醫院-社區-家庭”一體化的服務團隊

建立一個“醫院-社區-家庭”一體化的有關聯性的服務平臺，社區是醫院服務的另一類體現方式，它具有維系醫院和家庭的重要作用，社區與醫院進行雙向合作，通過結合醫院在臨床上的醫療資源優勢與社區醫院在地理位置上的便捷性優勢，來促進醫院與社區家庭之間的密切聯系與合作，醫院根據病人病情決定是否轉入社區醫院，社區醫院根據病人病情進行治療并定期隨訪，患者和家屬全程參與，加強醫院與社區家庭之間的密切合作，可以最大程度上提高對慢性病延續護理甚至整個衛生體系的護理服務能力。

（二）加強社區服務中心醫生的培訓

醫院臨床經驗豐富，但一些社區醫院在某些方面仍有不足，因此，我們需要增強對社區醫院的培訓指導，通過定期對社區醫院的講評與指導來提高社區醫院服務質量。

（三）確定家庭管理員

在社區醫生、藥師與護士的協助下，由家庭管理員對病人的生活方式、飲食習慣、用藥情況等進行監督，幫助患者制定良好的生活方式和習慣，以協助病人治療疾病。

（四）建立慢性病個人檔案加強慢性病患者健康管理

為每一位轉入社區醫院的慢性病病人建立健康檔案，記錄病人平時的用藥情況等，由社區專門的慢性病健康管理人員對其進行定期的健康評估，將結果反饋給專科醫生或者家庭醫生，專家醫生和家庭醫生根據評估結果為病人制定合適的健康管理方案和具體的實施計劃。

（五）重視慢性病的知識宣傳

我國慢性病的知曉率、治療率和控制率較低，大多數基層慢性病病人對慢性病的知識過于缺乏，導致對疾病的治療拖延。因此，我們必須加強對慢性病防治的宣傳，社區醫院與基層慢性病病人的接觸較多，可以借此對基層慢性病患進行慢性病知識健康教育。

（六）定期開展藥物咨詢活動

通過現場咨詢、發放宣傳資料、科普講解等多種形式，對患者的常規藥物使用、疾病進展等進行用藥調整，促進用藥規范管理，使患者獲得藥品的正確用法以及注意事項，從而避免用藥傷害，達到每位患者能夠安全、有效、經濟、合理地使用藥品治療疾病的目的，同時節約了醫療資源，為患者減輕部分就醫負擔。

五結語

通過問卷發放、實地走訪得到的數據分析表明，在東營市實施“醫院-社區-家庭”三位一體的慢性病管理模式可以社區為橋梁，將醫院和患者家庭聯系起來，通過醫院對社區進行指導，社區提供慢性病的相關宣教、健康體檢以及取藥和指導慢性病患者如何進行自我管理等多項服務，促進了慢性病患者的看病效率。同時，該管理模式將健康人、慢性病風險人群、慢性病患者均進行了有效的健康管理，為患者提供全面、連續的健康管理，幫助患者保持健康的狀態，延緩慢性病的進程，有效地減少慢性病發病過程中的并發癥，幫助患者提升生活質量，從而更好地達到延長患者生命的目的。此外，東營市居民對“醫院-社區-家庭”三位一體慢性病管理模式的實行表達出了極高的意愿，該模式具有在東營市實行的可行性。

（作者單位系山東石油化工學院）

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[基金項目]山東石油化工學院大學生創新創業計劃項目“東營市實施‘醫院-社區-家庭’三位一體的慢性病管理可行性研究”（2022151）。