腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者臨床指標與術后并發癥的影響

【摘要】 目的：探究腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者臨床指標及術后并發癥的影響。方法：選取2022年1—12月于福建中醫藥大學附屬寧德中醫院進行下肢骨折手術的患者300例，將其依照隨機數字表法分為對照組（n=150）及觀察組（n=150）。對照組采用全身麻醉方法，觀察組則采用腰硬聯合麻醉方法。對兩組患者的血流動力學指標、臨床恢復指標、凝血指標、術后并發癥發生率和認知功能評分進行觀察和比較。結果：兩組T0時刻心率（HR）、平均動脈壓（MAP）對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），觀察組T1、T2時刻HR均低于對照組，且MAP均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；與對照組相比，觀察組住院時間、骨折愈合時間及術后蘇醒時間均較短，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術前，兩組患者纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）指標差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后8 h，兩組凝血指標均有所改善，且觀察組FIB明顯低于對照組，PT明顯長于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組術后并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術前兩組認知功能差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后，觀察組認知功能高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：腰硬聯合麻醉與全麻相比，可有效改善老年患者血流動力指標、臨床恢復指標、凝血指標及認知功能評分，防止術后并發癥發生。

【關鍵詞】 全麻 腰硬聯合麻醉 老年下肢骨折 血流動力學 凝血功能 術后并發癥

The Effect of Combined Spinal and Epidural Anesthesia on Clinical Indicators and Postoperative Complications in Elderly Patients Undergoing Lower Limb Fracture Surgery/LIN Wenzheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the effect of combined spinal and epidural anesthesia on clinical indicators and postoperative complications in elderly patients with lower limb fractures surgery. Method： A total of 300 patients with lower limb fractures who underwent surgery in Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January to December 2022 were selected， they were divided into the control group （n=150） and the observation group （n=150） according to the random number table method. The control group received general anesthesia， while the observation group received combined spinal epidural anesthesia. The hemodynamic indicators， clinical recovery indicators， coagulation indicators， postoperative complication rate and cognitive function scores of the two groups of patients were observed and compared. Result： There were no statistically significant differences in HR and MAP between the two groups at T0 time （Pgt;0.05）， HR at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， MAP were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， hospital stay， fracture healing time and postoperative recovery time were shorter in the observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no differences in fibrinogen （FIB） and prothrombin time （PT） indicators between the two groups of patients （Pgt;0.05）. At 8 hours after surgery， coagulation indicators in both groups improved， FIB of the observation group was significantly lower than that of the control group， while PT was significantly longer than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no differences in cognitive function between the two groups before surgery （Pgt;0.05）， after surgery， the cognitive function of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， combined spinal-epidural anesthesia can effectively improve hemodynamic indicators， clinical recovery indicators， coagulation indicators and cognitive function scores in elderly patients， and prevent postoperative complications.

[Key words] General anesthesia Combined spinal-epidural anesthesia Elderly lower limb fracture Hemodynamics Coagulation function Postoperative complications

First-author's address： Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.004

老年人隨著年齡的增加，身體機能逐漸下降，其機體協調性也逐漸下降，容易導致下肢骨折，老年骨折發生的主要原因為老年人骨質較為疏松，骨頭承受損傷能力降低，其骨質容易受外力影響，在外力作用下極易導致其骨折，老年患者骨折后伴隨身體劇痛及出血，心功能較差患者，還可能出現休克、猝死等危險情況，嚴重時可危及患者生命[1]。對于老年骨折患者最有效的治療方案為手術治療，但是手術治療對患者有較大創傷，且老年患者免疫力較低，患者可能出現較為強烈的應激反應，干擾身體代謝，對患者的術后康復造成負面影響[2]。臨床研究表明適當的麻醉方法可減小術中對患者的傷害，減小藥物對患者肝臟的損害，并且可使患者盡早恢復意識，有效緩解手術帶來的應激反應，進而加快患者康復速度[3]。臨床上常用的麻醉方法為全身麻醉，但是其麻醉藥物不僅會對患者肝臟造成較為嚴重的代謝負擔，而且還會對患者呼吸系統進行抑制，導致患者出現呼吸不暢、喘息等不良反應，嚴重者會有窒息風險，此方法并不利于老年人身體的恢復，不適用于老年人。硬膜外麻醉通過局部麻醉的方法可使患者保持身體機能的運動，不會對患者其他身體機能造成損害，但是硬膜外麻醉也有一定的弊端，其鎮痛不全的缺點目前在臨床上還未得到改善，此缺點對手術的順利進行造成一定的影響，且會使患者感到疼痛難忍，降低患者的生活質量[4]。對于老年患者的麻醉手段以腰硬聯合麻醉最為有效，此方法既可以降低患者腎臟代謝負擔，又可以完全鎮痛，不影響手術的順利進行[5]。為探究腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折患者臨床指標及術后并發癥的影響，主要試驗步驟如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月于福建中醫藥大學附屬寧德中醫院進行手術的下肢骨折患者300例，將其依照隨機數字表法分為對照組（n=150）及觀察組（n=150）。納入標準：（1）年齡高于60歲；（2）經影像檢查確診為下肢骨折；（3）臨床資料齊全。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）精神異常，無法正常交流；（3）合并腫瘤；（4）中途退出試驗；（5）凝血功能障礙。患者及家屬均知情并同意加入本研究。經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

在手術進行前30 min，兩組均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（生產廠家：海南制藥廠有限公司制藥二廠，批準文號：國藥準字H41025476，規格：1 mL︰0.5 mg）、0.1 g苯巴比妥鈉注射液（生產廠家：哈藥集團三精制藥有限公司，批準文號：國藥準字H23021166，規格：2 mL︰0.2 g），使患者平滑肌得到松弛，對兩組患者建立靜脈通道，為患者補充液體及能量。對照組采用全身麻醉方法，在術前給予患者3～4 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼[生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]及0.03～0.06 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067041，規格：2 mL︰10 mg）誘導麻醉，待患者反射消失后則可靜脈滴注維庫溴銨（生產廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20084539，規格：4 mg）3～4 mg/h、丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規格：20 mL︰200 mg）3～4 mg/（kg·h），在手術過程中可使用吸入式七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213735，規格：120 mL），1.5%～2%維持麻醉。手術過程中醫師酌情調整患者麻醉效果。觀察組則采用腰硬聯合麻醉方法，其操作為：協助患者采用左側臥位，對穿刺部位進行消毒處理，再進行逐層穿刺操作，穿刺之前應先對患者穿刺部位進行局麻浸潤，穿刺順序一般先穿刺硬膜外，再穿刺腰麻。選取L2～3或L3～4，使用25G腰穿針穿刺硬膜至蛛網膜下腔，在腦脊液流出后，向其注射2 mg鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20203095，規格：10 mL︰100 mg），再于硬外置管，回抽至無積液或血液后，接入PCEA泵，再將0.1%羅哌卡因導入硬膜外腔，觀察患者變化，若患者5 min后未出現不良反應，即可開始進行手術，注意麻醉平面應保持第10胸椎以下。術中嚴格監測患者生命體征，術后對患者進行硬膜外自控鎮痛（不低于35 min）。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）使用監護儀分別對兩組患者手術前后的血流動力學指標進行監測對比，主要監測指標為心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），監測時間點為麻醉誘導前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后15 min（T2）。（2）對患者的臨床恢復指標進行監測對比，其主要對比患者住院時間、骨折愈合時間及術后蘇醒時間。（3）分別于術前及術后8 h采取患者空腹靜脈血，用血凝分析儀測定患者纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。（4）觀察并記錄患者術后并發癥發生率，主要記錄頭暈、嘔吐、呼吸抑制發生情況。（5）參考簡易智力狀態檢查表（MMSE）對兩組患者認知功能進行評估，分值范圍0～30分，分數與患者認知功能呈正相關。

1.4 統計學處理

使用統計學軟件SPSS 23.0分析，計數資料采取[例（%）]表示，比較采用字²檢驗；計量資料采取（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對照組男82例，女68例；年齡62～79歲，平均（71.33±8.64）歲；骨折原因：交通事故39例，重物砸傷40例，高空墜傷24例，其他47例；觀察組中男87例，女63例；年齡66～83歲，平均（74.21±9.31）歲；骨折原因：交通事故47例，重物砸傷42例，高空墜傷26例，其他35例。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 血流動力學指標

兩組T0時刻HR、MAP對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組T1、T2時刻HR及MAP對比，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 臨床恢復指標

與對照組相比，觀察組住院時間、骨折愈合時間及術后蘇醒時間均較短（Plt;0.05），見表2。

2.4 凝血指標

術前兩組FIB、PT對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后8 h，觀察組FIB明顯低于對照組，PT明顯長于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.5 術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率較對照組低（字²=5.051，P=0.025），見表4。

2.6 認知功能

術前兩組認知功能評分對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后1、2、3 d，觀察組患者認知功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

下肢骨折是老年人常見的骨折類型，其包含股骨骨折、脛腓骨骨折、跟骨骨折等多種類型，下肢骨折患者骨折端出血量較多，并且可能造成骨折周圍軟組織形成長久損傷，從而導致患者下肢出現明顯水腫，若未及時對其進行處理，則可能會導致患者形成骨筋膜室綜合征，長期不對其進行治療則會導致患者腿部肌肉痙攣、壞死[6-7]。下肢骨折還很有可能導致神經血管損傷，進而導致患者肢體麻木、活動受限，不利于患者生命健康[8-11]。若患者下肢骨折后，長時間不進行活動，則可能會出現肌肉萎縮的現象，進而影響關節的活動，更加不利于患者預后[12]。目前治療下肢骨折較為有效的手段為手術治療，但是老年患者體質較差，免疫力較低，并且大多數老年患者會合并糖尿病、高血壓等基礎病，患者手術后面臨各種并發癥發生的風險，嚴重威脅患者生命安全[13-14]。以往的研究表明有效安全的麻醉方法對患者術后恢復有積極影響，根據麻醉方式的不同，患者臨床指標也有所改變，患者住院時間、骨折愈合時間及術后蘇醒時間的變化直觀反映出患者的治療結果[15]。

老年患者免疫力較低，腎臟器官有不同程度的衰竭，所以所選取的麻醉方法應盡可能對患者造成較小的干擾的同時滿足手術需求，在術后可較為快速地恢復生理機能，以免對患者機體造成較大損傷[16]。老年患者麻醉劑應遵循下列要求：應激反應降低、血流動力學較穩定及呼吸抑制效果不明顯[17]。全麻手術雖在手術中應用較為廣泛，且應用較為方便，但是其對患者循環功能造成較大負面影響，對神經中樞及呼吸系統的抑制作用較強，可導致呼吸抑制等呼吸系統并發癥，并不適于老年患者單獨使用[18-19]。硬膜外麻醉是應用廣泛的局麻方法，其藥物以局麻為主，雖可完成手術，但是失敗率較高，并且可能出現鎮痛不全的現象，對手術的推進造成一定的影響。腰硬聯合麻醉結合腰麻與硬膜外麻醉的優勢，在手術過程中使用少量局麻藥，降低患者藥物中毒的發生概率且效果較為確切，可在有效阻斷痛覺反應的同時降低肝臟代謝水平，提高患者生活質量[20]。本次試驗表明，觀察組患者的血流動力學指標、臨床恢復指標、凝血指標及認知功能評分均有所改善，且觀察組術后并發癥發生率低于對照組，其原因為觀察組全麻用藥用量較少，術后患者恢復較快，其術后蘇醒時間及住院時間皆早于對照組，進而導致患者術后康復效果較好，觀察組患者術后8 h的凝血指標中的FIB低于對照組，表示觀察組患者凝血功能增強，其原因為腰硬聯合麻醉術后給予硬膜外鎮痛，可有效降低血小板及紅細胞異常聚集數量，而且腰硬聯合麻醉采取椎管內給藥方式，可有效阻斷術區神經傳導，繼而加快血液循環速度，降低FIB水平，降低患者凝血指標。而且此次試驗結果表示，觀察組術后并發癥發生率下降，其原因可能為實驗組患者使用麻醉藥量較少，藥物對患者呼吸中樞抑制作用不明顯，進而導致患者并發癥發生情況也不明顯，有助于患者用藥安全。

綜上所述，腰硬聯合麻醉與全麻相比，可有效改善老年患者血流動力指標、臨床恢復指標、凝血指標及認知功能評分，防止術后并發癥發生，值得臨床大力推廣。

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