微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管結石的效果及其安全性評價

【摘要】 目的：探討微通道經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療輸尿管結石的效果及其安全性評價。方法：選擇2021年3月—2022年9月麻城市人民醫院收治的92例輸尿管上段結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為MPCNL組（n=46，予以MPCNL治療）和URL組（n=46，予以經輸尿管鏡碎石術治療）。比較兩組手術情況、臨床療效及術后并發癥發生情況。結果：MPCNL組手術時間明顯長于URL組，住院時間短于URL組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；但兩組術中估計出血量、術后胃腸功能恢復時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。MPCNL組一次性碎石成功率高于URL組，但兩組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；MPCNL組術后1個月結石排凈率明顯高于URL組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。MPCNL組并發癥總發生率明顯低于URL組（Plt;0.05）。結論：MPCNL治療輸尿管上段結石效果確切，可改善手術情況，安全性好。

【關鍵詞】 經皮腎鏡取石術 輸尿管結石 微創手術 安全性

Effect and Safety Evaluation of Mini-percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Ureteral Calculus/ZHANG Yimu， ZENG Linghao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-064

[Abstract] Objective： To evaluate the effect and safety of mini-percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of ureteral calculus. Method： A total of 92 patients with upper ureteral calculus admitted to People's Hospital of Macheng City from March 2021 to September 2022 were selected as the study objects， and were divided into MPCNL group （n=46， treated with MPCNL） and URL group （n=46， treated with ureteroscopic lithotripsy） according to random number table method. The operation situation， clinical effect and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in MPCNL group was significantly longer than that in URL group and the hospital stay in MPCNL group was shorter than that in URL group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. However， there were no significant differences between the two groups in the intraoperative bleeding volume and postoperative gastrointestinal function recovery time （Pgt;0.05）. The success rate of one-time lithotriptic in MPCNL group was higher than that in URL group， but there was no statistical significance between the two groups （Pgt;0.05）. The 1-month stone removal rate in MPCNL group was significantly higher than that in URL group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total complication rate of MPCNL group was significantly lower than that of URL group （Plt;0.05）. Conclusion： MPCNL is effective in the treatment of upper ureteral calculus， and can improve the operation situation with good safety.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy Ureteral calculus Microtraumatic operation Safety

First-author's address： People's Hospital of Macheng City， Hubei Province， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.015

輸尿管結石是泌尿系統的常見病和多發病，特別是上段嵌頓性結石最為常見[1]。部分患者臨床無明顯癥狀，相當一部分患者伴有排尿困難、腹痛、尿血等刺激性癥狀[2]。其長期反復發作會損害腎功能，臨床保守治療效果往往不佳，需要進行手術治療[3]。傳統開放手術療效確切，但由于手術創傷較大，并發癥多，術后恢復較慢[4]。隨著醫療技術的不斷進步，特別是輸尿管鏡等微創設備的更新和推廣，目前處理輸尿管結石的術式多樣，近年來有逐步取代開放式手術的趨勢[5]。對于大多數患者，均可使用微創手術方法治療，但各種微創手術具有不同適應證，選擇合適的微創治療方法對于治療效果具有重要影響。鑒于此，本研究對微通道經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與經輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）治療輸尿管結石的效果進行比較研究，并探討其安全性，旨在為臨床手術方法的選擇提供參考依據，現將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3月—2022年9月麻城市人民醫院收治的92例輸尿管上段結石患者作為研究對象。納入標準：（1）經泌尿系彩色超聲、泌尿系平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或泌尿系CTU檢查確診[6]；（2）結石直徑gt;1.0 cm；（3）伴有不同程度的腎積水，輸尿管迂曲；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）術前檢查提示結石位于L4水平以下；（2）有糖尿病，血糖未得到控制；（3）有心腦血管疾病或出血性疾病。按照隨機數字表法分為MPCNL組和URL組，各46例。本研究采取前瞻、開放、比照試驗方案，患者及家屬知曉治療過程風險，并簽署知情同意書。研究經本院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

兩組患者術前行各項指標檢查，并給予預防性抗感染治療。（1）MPCNL組采用MPCNL治療，行硬膜外或全身麻醉，取膀胱截石位，經患側輸尿管逆行插入F5號導管至輸尿管上段或腎盂。留置導尿管并連接導尿管遠端，用生理氯化鈉溶液（生產廠家：濟民健康管理股份有限公司，批準文號：國藥準字H20046424，規格：3 000 mL︰27 g）持續沖洗，以避免輸尿管結石沖到輸尿管遠端。改俯臥位，腹部墊高，通過彩色B超探查患側腎臟輪廓、位置、集合系統及合并腎臟結石的大小、位置、腎周圍組織情況。根據彩色B超監測及參考CT、KUB、IVU影像，于患側第11肋間或第12肋下緣腋后線至肩胛線的交界區域選取合適穿刺點，采用18G腎穿刺針穿刺腎實質，從中后組腎盞穹窿部進入腎盂，拔除針芯見有尿液溢出為穿刺成功。然后置入安全導絲，采用筋膜擴張器擴張皮腎通道，每次增加2F，直至16F退出擴張管，留置16F工作鞘，置入輸尿管腎鏡，應用鈥激光碎石系統粉碎結石并沖出體外。若合并腎結石，先行鈥激光擊碎腎結石并沖出體外后，再用鈥激光擊碎輸尿管結石并將石渣沖出體外。碎石結束后，輸尿管放置雙J管，術后4～6周拔除；皮腎通道常規留置腎造瘺管，5～7 d后拔除。（2）URL組采用URL治療，患者行椎管內麻醉，取截石位，在灌注泵水壓下，通過尿道向患側置入8/9.8 wolf輸尿管鏡，探查膀胱找到輸尿管開口。應用上挑法或旋轉法進鏡，行至結石部位，鈥激光光纖（365 μm）直抵結石表面進行碎石。根據結石質地硬度，設置鈥激光頻率8～10 Hz，能量0.7～1.3 J，保持視野清晰，準確碎石，要避免鈥激光光束來回擺動，誤射輸尿管壁。碎石成功后，≥3 mm結石可用取石鉗夾出，lt;3 mm結石可自行排出。若輸尿管伴有息肉，可給予鈥激光切割息肉并止血。術后常規放置雙J管并留置尿管，雙J管術后4周拔除。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組患者的手術指標：包括手術時間、術中估計出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間。（2）根據文獻[7]進行療效評價：所有患者術后即刻、術后1個月行彩色超聲檢查。一次性碎石成功：術后即刻超聲檢查顯示最大結石直徑≤4 mm；結石排凈：術后1個月超聲檢查顯示無結石影。成功率及排凈率的計算均以患者例數計算。（3）比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行檢驗。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

MPCNL組男25例，女21例；年齡26～54歲，平均（45.3±8.5）歲；結石直徑：1.2～2.5 cm，平均（1.4±0.6）cm；單發結石17例，多發結石29例；結石部位：左側14例，右側11例，雙側21例；合并疾病：腎積水14例，腎功能不全11例，泌尿系統感染14例。URL組男26例，女20例；年齡27～57歲，平均（47.1±8.1）歲；結石直徑1.1～2.4 cm，平均（1.5±0.2）cm；單發結石15例，多發結石31例；結石部位：左側16例，右側13例，雙側17例；合并疾?。耗I積水13例，腎功能不全16例，泌尿系統感染11例。兩組性別、年齡、結石大小、合并疾病等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術情況比較

MPCNL組手術時間明顯長于URL組，住院時間短于URL組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術中估計出血量、術后胃腸功能恢復時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較

MPCNL組一次性碎石成功率低于URL組，但兩組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；MPCNL組術后1個月結石排凈率明顯高于URL組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后尿外滲、術后感染、發熱、輸尿管損傷及血尿發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；但MPCNL組并發癥總發生率明顯低于URL組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，具有較高發病率，影響到人們的日常生活與工作[8]。臨床通常采用服用排石湯、超聲波碎石或套籃等治療，取得一定效果。對于輸尿管上段結石，影響范圍大，易于造成不同程度的腎積水，可伴或不伴同側腎結石，臨床上多考慮手術治療。由于開放手術創傷大，患者依從性差，術后恢復慢，近年來有逐步被微創手術取代的趨勢。輸尿管結石微創方法有體外沖擊波碎石術（ESWL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）、URL、PCNL等[9]。ESWL為無侵入性治療，但結石清除率較低，易形成石街被肉芽或息肉包裹，無法分離排出。臨床研究資料表明，ESWL治療可導致腎萎縮，對腎功能造成不可逆損傷。RLU結石一次性清除率高，但嵌頓性結石與輸尿管壁粘著緊密，不利于輸尿管的辨別，增大了手術取石的難度[10-11]。近年來，輸尿管鏡技術得到快速發展，URL碎石術成功率高，并且具有處理息肉、凝固止血等作用，有利于術后排石[12]。鈥激光碎石在低能量下，對結石推動較小，結石不易發生位移，降低結石上移的風險。但術中由于輸尿管迂曲、息肉及肉芽包裹結石、輸尿管下方炎性狹窄、結石上移等導致手術失敗。MPCNL用于腎結石已被證實為安全、有效的治療方法，在輸尿管結石治療方面亦取得良好效果[13]。MPCNL一次手術成功率高，對于結石下方輸尿管炎性狹窄、重度腎積水、輸尿管迂曲、結石較大、合并同側腎結石等，在無其他輔助碎石方式下，應用MPCNL碎石術成功率達98.1%[14]。臨床研究發現，腎盂內壓大于反流極限，術中灌注液的積累吸收，可能導致細菌入血，從而產生菌血癥[15]。MPCNL碎石術與URL術相比，腎盂內壓力處于較低的狀態，能減少灌注液的吸收。

本研究結果顯示，MPCNL組手術時間長于URL組，但術中估計出血量、術后胃腸功能恢復時間與URL組相比無顯著差別，表明MPCNL碎石術處理相對復雜，操作難度系數大，對操作者的技術要求較高，但在處理輸尿管結石上更具有優勢，可提高手術效果，減低手術創傷程度，尤其對于腎積水明顯，結石接近腎盂者，更適合應用MPCNL碎石。進一步研究發現，MPCNL組1個月結石排凈率明顯高于URL組，提示MPCNL治療輸尿管上段嵌頓結石的效果更佳。術后并發癥發現，MPCNL組尿外滲、術后感染、發熱、輸尿管損傷及血尿等的并發癥總發生率低于URL組，表明MPCNL碎石療效確切，組織損傷較小，安全性較高。

另外，輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓結石可引發輸尿管狹窄的問題需要引起學者們的重視[16-17]，行MPCNL鈥激光碎石，由于可以持續使用生理鹽水沖洗，可以有效避免鈥激光碎石過程中的局部高熱，從而有效減少輸尿管狹窄的發生[18]，這也是MPCNL治療上段輸尿管結石的優勢之一。

綜上所述，MPCNL碎石術治療輸尿管上段結石安全有效，是治療輸尿管結石的理想方法。

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