膽總管結石患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的影響因素分析

【摘要】 目的：探究膽總管結石患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的影響因素。方法：回顧性選取2020年1月—2022年1月撫州市第一人民醫院收治的82例膽總管結石患者為研究對象，根據患者行腹腔鏡切開取石后是否發生膽道并發癥分為并發組和未并發組，對比兩組的臨床資料，采用單因素及多因素logistic回歸分析影響兩組術后發生膽道并發癥的相關因素。結果：82例膽總管結石患者行腹腔鏡切開取石后，11例發生膽道并發癥，71例未發生膽道并發癥，術后膽道并發癥發生率為13.41%（11/82）；單因素分析結果提示，并發組年齡≥60歲、有膽道手術史、結石數量≥2個、有膽汁渾濁比例均高于未并發組，T管留置時間長于未并發組，血清白蛋白水平低于未并發組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。進一步多因素logistic回歸分析結果提示，膽道手術史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973），P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的獨立危險因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護因素。結論：膽道手術史、膽汁渾濁均是影響患者行腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的獨立危險因素，患者術前血清白蛋白水平是其保護因素，臨床上應盡早制訂相應的針對性干預方案以避免或減少上述危險因素對臨床療效造成的不良影響。

【關鍵詞】 膽總管結石 腹腔鏡取石 膽道并發癥 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Biliary Tract Complications after Laparoscopic Lithotomy in Patients with Choledocholithiasis/NIE Lele. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -155

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of biliary complications in patients with choledocholithiasis after laparoscopic lithotomy. Method： A total of 82 patients with choledocholithiasis admitted to the First People's Hospital of Fuzhou from January 2020 to January 2022 were retrospectively selected as the study object. The patients were divided into the concurrent group and the non-concurrent group according to the occurrence of biliary tract complications after laparoscopic lithotomy. The clinical data of the two groups were compared. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the related factors affecting postoperative biliary tract complications in the two groups. Result： Of 82 patients with choledocholithiasis who underwent laparoscopic lithotomy， 11 patients occurred biliary tract complications， 71 patients did not occur biliary tract complications， and the incidence of postoperative biliary tract complications was 13.41% （11/82）. Univariate analysis indicated that proportions of age ≥60 years old， history of biliary tract surgery， number of stones ≥2， bile turbidity were higher than those in the non-concurrent group， T-tube retention time was longer than that in the non-concurrent group， serum albumin level was lower than that in the non-concurrent group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The results of multivariate logistic regression analysis indicated that the history of biliary tract surgery [OR=12.699， 95%CI （1.195， 134.973）， P=0.035]， bile turbidity [OR=18.506， 95%CI （1.675， 204.430）， P=0.017] were independent risk factors for biliary complications after laparoscopic lithotomy， and serum albumin level [OR=0.795， 95%CI （0.636， 0.995）， P=0.045] was a protective factor. Conclusion： History of biliary tract surgery and bile turbidity are independent risk factors for biliary tract complications after laparoscopic lithotomy， and the preoperative serum albumin level of patients is a protective factor. In clinical practice， appropriate intervention programs should be developed as soon as possible to avoid or reduce the adverse effects of the above risk factors on clinical efficacy.

[Key words] Choledocholithiasis Laparoscopic lithotomy Biliary complications Influencing factors

First-author's address： The First People's Hospital of Fuzhou， Jiangxi Province， Fuzhou 344100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.036

膽總管結石是肝膽科常見的疾病，主要是膽總管存在膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石[1]。膽總管結石的發病機制復雜，大量研究表示，不良飲食習慣、膽道感染、營養不良、膽道蛔蟲均是誘發原發性膽總管結石的主要因素[2]。臨床上膽總管結石主要的癥狀為腹痛、高熱寒戰，手術取石是治療膽總管結石的主要手段。腹腔鏡切開取石相較于傳統的開腹取石具有創傷小、患者恢復快等優點，隨著近年來內鏡微創技術的不斷發展，腹腔鏡切開取石已被廣泛應用于膽總管結石的治療[3]。根據相關報道顯示，手術取石存在引發膽道并發癥的風險，對后續的治療和患者的康復均有較大的影響，增加患者住院時間及醫療費用[4]。故本研究擬探究膽總管結石患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2022年1月撫州市第一人民醫院收治的膽總管結石患者為研究對象，納入標準：經影像學確診為膽總管結石；行腹腔鏡切開取石；年齡18～79歲；臨床資料完整。排除標準：合并肝內膽管結石；心、肝、腎重要臟器嚴重疾病；合并肝、膽道腫瘤；膽管嚴重狹窄；腹腔存在大量積液；存在嚴重全身性疾病影響術后療效。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

患者常規禁水禁食后行全身麻醉，建立氣腹后置入腹腔鏡和Trocar管，切開分離膽囊三角區，切斷膽囊動脈同時切除膽囊，夾閉膽囊管，充分暴露膽總管后置入膽道鏡，行注水取石，確認無結石殘留，探查括約肌活動情況，固定引流管縫合切口。

1.3 資料收集

采用回顧性研究的方法，對82例符合標準的膽總管結石患者臨床資料進行收集，包括年齡、性別、膽道手術史、合并癥（糖尿病、高血壓）、不良習慣（吸煙、酗酒）、膽總管直徑、結石直徑、數量、膽汁渾濁、T管留置時間、手術時間、術中出血、血清白蛋白水平。膽道并發生包括膽漏、吻合狹窄、缺血性膽道病變。

1.4 統計學處理

選用SPSS 24.0（美國IBM公司）建立數據庫并對數據進行分析處理。單因素分析中，計量資料以（x±s）表示，選用獨立樣本t檢驗進行組間差異比較；計數資料以率（%）表示，選用字²檢驗進行組間差異比較。將單因素分析有統計學意義的相關因素應用logistic回歸模型行進一步多因素分析。檢驗水準α=0.05。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及術后膽道并發癥發生情況

共納入患者82例，年齡32～76歲，平均（56.49±4.21）歲。應用腹腔鏡切開取石后，71例患者未發生膽道并發癥，作為未并發組，11例患者發生膽道并發癥，作為并發組，膽道并發癥發生率為13.41%（11/82）。

2.2 腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的單因素分析

腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的單因素分析結果，并發組年齡≥60歲、有膽道手術史、結石數量≥2個、有膽汁渾濁比例均高于未并發組，T管留置時間長于未并發組，血清白蛋白水平低于未并發組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；并發組和未并發癥性別、糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、術中出血比例，以及膽總管直徑、結石直徑、手術時間差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的多因素logistic回歸分析

以患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥（未發生=0，發生=1）為應變量，年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、膽道手術史（無=0，有=1）、結石數量（lt;2個=0，≥2個=1）、膽汁渾濁（否=0，是=1）、T管留置時間（實測值）、血清白蛋白水平（實測值）等相關因素為自變量，做影響患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的多因素logistic回歸分析，結果提示，膽道手術史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973），P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的獨立危險因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護因素，見表2。

3 討論

膽道并發癥包括膽漏、吻合狹窄、缺血性膽道病變，是腹腔鏡切開取石的常見并發癥。有研究認為，腹腔鏡手術操作時引起T管竇道穿孔及摩擦膽道壁可導致膽漏和膽道出血[5-6]。根據流行病學調查顯示，術后膽道并發癥的發生率為1.6%～13.1%，不單增加患者的痛苦不適，影響患者恢復，還提高了病死風險[7]。探尋影響患者行腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的相關因素，盡早甄別出高風險人群給予相應干預措施是當下的主要任務。

研究結果顯示，并發組年齡≥60歲、有膽道手術史、結石數量≥2個、有膽汁渾濁比例均高于未并發組，T管留置時間長于未并發組，血清白蛋白水平低于未并發組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。進一步多因素logistic回歸分析結果提示，膽道手術史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973）， P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的獨立危險因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護因素。既往有膽道手術史的患者提示其膽管本身質量較差，既往的膽管手術對患者膽道壁造成一定程度的損傷，患者容易存在膽汁排出受阻，膽道因受刺激而感染的情況，膽道感染對膽道并發癥有密切關聯[8-9]。黃慶勇等[10]的研究也表示，既往膽管手術史是影響膽管結石患者術后發生膽道并發癥的獨立危險因素。膽汁是由肝臟分泌幫助消化的堿性液體，主要協助消化脂質[11]。膽汁存在大量固體成分，會使膽汁渾濁，膽汁流速變緩，黏度增大，導致膽道壓力升高，引起膽道內壁受損[12]。而膽汁沉淀的固體容易形成膽汁淤積甚至結石，加大了膽管黏膜的刺激和感染風險，進一步損傷膽道內壁，導致患者術后膽漏等膽道并發癥風險增大[13-14]。建議醫務工作人員對T管引流膽汁的性狀進行密切監測，若膽汁引流過多且性狀渾濁，應適當給予抗炎治療以降低患者膽道并發癥的發生[15]。人體中的白蛋白是機體維持營養滲透壓的一種重要蛋白質，臨床上常用于反映肝臟合成功能[16]。患者術前血清白蛋白水平低，表示其肝臟合成功能低下，患者的免疫功能、抵抗力較差。不利于患者代謝功能的恢復，致使患者對手術耐受性降低，而容易引起術后并發癥的產生[17-18]。周保富等[19]認為，患者術前血清白蛋白水平低，表示其機體滲透壓存在異常，患者有較高的水腫風險，這對患者的組織愈合能力均有影響。組織愈合能力低導致手術縫合的膽總管愈合困難，愈合不全，從而增高膽道并發癥的發生風險[20]。

綜上所述，膽道手術史、膽汁渾濁均是影響患者行腹腔鏡切開取石后發生膽道并發癥的獨立危險因素，患者術前血清白蛋白水平是其保護因素，臨床上應盡早制訂相應的針對性干預方案，加強術中規范和術后預防以避免或減少上述危險因素對臨床療效造成的不良影響。但本研究的樣本量較少且為單中心的回顧性研究，研究結果具有一定局限性，后續或可作進一步深入研究。

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