神經內鏡下不同入路方式治療垂體瘤的效果比較

【摘要】 目的：比較神經內鏡下不同入路方式治療垂體瘤的效果。方法：回顧性分析2022年3—11月于新余市人民醫院或南昌大學第一附屬醫院接受神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術治療的82例垂體瘤患者資料，根據入路方式分為單側組（n=38，單側鼻腔入路）、一側半組（n=18，一側半鼻腔入路）及雙側組（n=26，雙側鼻腔入路），比較三組患者手術參數及住院時間、內分泌激素情況、視力及視野情況、嗅覺情況及術后并發癥情況。結果：三組手術時間、術中出血量比較單側組lt;一側半組lt;雙側組，兩兩比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）；單側組、一側半組術后住院時間均短于雙側組，一側半組、雙側組巨大腺瘤全切率均高于單側組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。三組總體腫瘤全切率、術后內分泌激素恢復率、術后視力及視野改善率比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。在術后1周、1個月Tamp;T嗅覺功能測試評分比較單側組lt;一側半組lt;雙側組（Plt;0.05），術后3個月單側組、一側半組Tamp;T嗅覺功能測試評分均低于雙側組（Plt;0.05），組間、時間比較及組間與時間交互作用，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；單側組、一側半組并發癥發生率均低于雙側組，差異有統計學意義（Plt;0.05），單側組、一側半組并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術中單側鼻腔、一側半鼻腔、雙側鼻腔入路均可實現良好手術切除效果，一側半鼻腔入路的手術創傷、術后并發癥風險介于單、雙側鼻腔入路之間，且對巨大腺瘤切除效果也較好，可作為單、雙側鼻腔入路的良好補充。

【關鍵詞】 神經內鏡 手術入路 垂體瘤

Comparison of Effects of Different Neuroendoscopic Approaches in Treating Pituitary Tumors/YANG Xingda， DUAN Jian， ZHONG Bo， ZOU Zhibin， ZHU Hong， ZOU Guorong， LUO Qingyong， HU Youzhu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 00-006

[Abstract] Objective： To compare the effects of different approaches under neuroendoscopy in the treatment of pituitary tumors. Method： The data of 82 patients with pituitary tumors who received neuroendoscopic transnasal-sphenoidal approach resection in Xinyu People's Hospital or the First Affiliated Hospital of Nanchang University from March to November 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into unilateral group （n=38， unilateral nasal approach）， one-half group （n=18， one-half nasal approach） and bilateral group （n=26， bilateral nasal approach） according to the approach methods. Surgical parameters， hospital stay， endocrine hormone， visual acuity and visual field， olfactory conditions and postoperative complications were compared among the three groups. Result： The surgical time and intraoperative blood loss in the three groups were shown as unilateral grouplt;one-half grouplt;bilateral group， pairwise comparison had statistical significance （Plt;0.05）. The postoperative hospital stay in unilateral group and one-half group were shorter than that in bilateral group， and the total resection rates of giant adenoma in one-half and bilateral groups were higher than that in unilateral group， with statistically significant difference （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in total tumor resection rate， postoperative endocrine hormone recovery rate and postoperative improvement rate of visual acuity and visual field among the three groups （Pgt;0.05）. At 1 week and 1 month after surgery， the scores of Tamp;T olfactory test were manifested as unilateral grouplt;one-half grouplt;bilateral group （Plt;0.05）， and the scores of Tamp;T olfactory test in unilateral group and one-half group at 3 months after surgery were lower than that in bilateral group （Plt;0.05）. There were statistical significance in inter-group， time comparison and inter-group interaction with time （Plt;0.05）. The incidence rates of complications in unilateral group and one-half group were lower than that in bilateral group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， and there were no statistical differences between unilateral group and one-half group （Pgt;0.05）. Conclusion： Unilateral nasal approach， one-half nasal approach and bilateral nasal approach during neuroendoscopic transnasal-sphenoidal approach resection can achieve good surgical resection results. The surgical trauma and postoperative complication risk of one-half nasal approach are between those of unilateral and bilateral nasal approaches， and one-half nasal approach has good resection effect and can be used as a good supplement to unilateral nasal approach and bilateral nasal approach.

[Key words] Neuroendoscopy Surgical approaches Pituitary tumors

First-author's address： Xinyu People's Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.001

垂體瘤是存在視力視野改變、垂體激素內分泌功能改變等臨床表現的鞍區常見神經系統腫瘤，在顱內腫瘤中約占15%[1]。神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術具有腦組織損傷小、不牽拉周圍組織、腫瘤全切率較高等優勢，已成為垂體腺瘤的首選微創術式，普遍被各級醫生接受[2]。但在神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術操作過程中，建立鼻腔器械通道不可避免引起會損傷鼻腔黏膜和骨性結構，導致患者術后易出現感染、鼻出血、嗅覺減退等相關并發癥，因此，如何降低術后并發癥風險仍是該術式需解決的難題[3-4]。目前神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術可選擇經典的單側鼻孔入路或雙側鼻孔入路[5-6]，還有近年開始應用于臨床的對側鼻中隔黏膜切開輔助入路（一側半入路）[7]，關于經典單側或雙側鼻孔入路的選擇仍有爭議，一側半入路臨床應用時間尚短，其與經典入路的手術效果差異也缺乏臨床報道。基于此，本研究收集82例垂體瘤患者手術資料，分析神經內鏡下單側鼻孔入路、一側半鼻孔入路及雙側鼻孔入路的手術效果及術后并發癥差異，為臨床術式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年3-11月于新余市人民醫院或南昌大學第一附屬醫院接受神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術治療的82例垂體瘤患者資料。納入標準：術后病理組織學檢查結果證實為垂體瘤；垂體瘤首發病例；手術適應證均符合神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術標準；臨床資料完整。排除標準：先天性失嗅；鼻腔、鼻竇感染未控制；合并其他腫瘤；既往有鼻中隔手術史；未獲得完整隨訪或資料缺失。本研究經新余市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均由同一醫師完成手術，術前均完善影像學檢查、內分泌激素水平檢測，術前3 d開始常規清潔、消毒鼻腔。手術均采取全麻，患者體位為仰臥位，常規消毒鋪巾，應用腎上腺素棉條放至術側鼻腔以收縮鼻腔黏膜，減少術中出血。

單側組：根據術前影像學檢查結果選擇與腫瘤偏移方向相反的鼻孔為手術腔道，內鏡下觀察確認蝶竇開口、蝶篩隱窩等解剖標志；若患者鼻腔較小需擴大手術通道，則可適當切除部分中鼻甲；于蝶竇開口內側鼻中隔后端作一弧形切口，黏膜瓣向后外翻暫置于后鼻孔，鼻中隔前端推向對側，磨鉆磨除部分蝶竇前壁骨質、骨性鼻中隔骨質，擴大骨窗，顯露鞍底，進入蝶竇腔后再磨除蝶竇間隔及鞍底骨質，腰穿針穿刺，無出血或腦脊液漏則切開鞍底硬膜進入鞍區，神經內鏡下辨認正常組織與腫瘤，以取瘤鉗、吸引器、刮匙等器械實施腫瘤切除，將內鏡伸入鞍內探查，觀察辨認是否存在殘余腫瘤及正常組織結構損傷，切除殘余腫瘤；鞍上腫瘤可升高顱內壓使鞍上部分向鞍內塌陷后再切除；鏡下觀察鞍隔塌陷且可見雙側海綿竇則腫瘤基本切除，充分止血，使用明膠海綿填塞鞍內瘤腔，人工硬膜修補鞍底，若鞍膈破損、術中有腦脊液漏則改為自體筋膜或鼻腔黏膜瓣修補；可吸收生物膠固定、支持鞍底，復位鼻中隔，油紗條填塞術側鼻腔。

一側半組：以腫瘤偏移方向相反的鼻孔為手術腔道，按單側組操作步驟操作至磨鉆磨除部分蝶竇前壁骨質及部分骨性中鼻中隔骨質，以單極電刀于已磨除鼻中隔磨除的骨性鼻中隔旁黏膜作允許吸引器、取瘤鉗、刮匙等器械進入的小切口，黏膜不予外翻，將手術器械經非主入路鼻孔穿過此小切口進入術野，獲得更大操作空間以盡可能徹底切除腫瘤，腫瘤切除后操作與單側組一致，術畢時油紗條填塞雙側鼻腔。

雙側組：以雙側鼻腔為手術腔道，神經內鏡下經右側鼻腔確認蝶竇開口，于鼻中隔骨軟骨交界處弧形切開黏膜，將黏膜瓣翻向開口外側，磨鉆磨除開口部位骨質，再以同樣方式于左側鼻腔操作，使雙側鼻腔匯合，擴大蝶竇開口，暴露蝶竇腔，神經內鏡下以吸引器、取瘤鉗、刮匙等器械通過不同鼻腔通路，以不同操作角度盡可能切除腫瘤，腫瘤切除后操作同一側半組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術參數及住院時間：統計三組手術時間、術中出血量、腫瘤總體全切率、巨大腫瘤的全切率以及術后住院時間；（2）內分泌激素情況、視力及視野情況：術前評估三組內分泌激素升高、視力及視野受損例數，術后出院前復查內分泌激素水平、視力及視野情況，評價是否恢復/改善，計算術后內分泌激素恢復率、術后視力及視野改善率；（3）嗅覺功能：采用Tamp;T標準嗅覺功能測試法評估患者術后1周、1個月及3個月的嗅覺功能，該評估方法-2.0～5.0分，評分越高嗅覺功能減退越嚴重[8]；（4）術后并發癥：統計腦脊液漏、鼻出血、鼻中隔穿孔等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用軟件 IBM SPSS Statistics 22.0進行數據的統計學分析，連續型數據（正態分布）統計描述形式為（x±s），組間差異分析方法為單因素方差分析，多時間點差異分析方法為重復測量方差分析，進一步組間兩兩差異分析方法為LSD-t檢驗；非連續型數據統計描述形式為率（%），組間差異分析方法為字2檢驗或Fisher精確概率檢驗。Plt;0.05（雙側α=0.05）即表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1，具有可比性。

2.2 三組手術參數及住院時間比較

三組手術時間、術中出血量比較單側組lt;一側半組lt;雙側組，兩兩比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）；單側組、一側半組術后住院時間均短于雙側組，一側半組、雙側組巨大腺瘤全切率分別為33.33%（2/6）、53.85%（7/13），均高于單側組的0.00%（0/9），差異有統計學意義（Plt;0.05）；三組總體腫瘤全切率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 三組內分泌激素恢復情況、視力及視野恢復情況比較

單側組術前內分泌激素升高27例，一側半組12例，雙側組18例，三組術前內分泌激素升高例數比較差異無統計學意義（字2=0.112，P=0.945）。單側組術后內分泌激素恢復率為81.48%（22/27），一側半組為83.33%（10/12），雙側組為88.89%（16/18），三組術后內分泌激素恢復率比較差異無統計學意義（字2=0.454，P=0.797）。單側組術前視力及視野受損12例，一側半組7例，雙側組9例，三組術前視力及視野受損升高例數比較差異無統計學意義（字2=0.294，P=0.863）。單側組術后視力及視野改善率為100.00%（12/12），一側半組為100.00%（7/7），雙側組為100.00%（9/9），三組術后視力及視野改善率比較差異無統計學意義（字2=1.000，P=0.000）。

2.4 三組嗅覺功能比較

三組Tamp;T嗅覺功能測試評分組間、時間比較及組間×時間交互作用，差異均有統計學意義（F組間=6.092，P組間lt;0.001；F時間=85.264，P時間lt;0.001；F組間×時間=1.393，P組間×時間lt;0.001）；術后1周與1個月，Tamp;T嗅覺功能測試評分比較單側組lt;一側半組lt;雙側組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；在術后3個月，單側組、一側半組Tamp;T嗅覺功能測試評分均低于雙側組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 三組并發癥發生情況比較

單側組、一側半組并發癥發生率均低于雙側組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；單側組、一側半組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.345，P=0.557），見表4。

3 討論

神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術具有術野清晰、鏡頭靈活、手術效果好、并發癥少等優勢，已逐漸取代顯微鏡術式成為垂體瘤治療的主要微創術式[9-10]。神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術以鼻腔作為手術通道，不可避免地會造成鼻腔損傷而導致相關并發癥，加之亞洲人群鼻道、鼻腔普遍相對狹小，并發癥風險更高，故如何在保證腫瘤切除效果的同時盡可能降低手術并發癥仍是臨床研究熱點[11-12]。

神經內鏡下經鼻-蝶竇入路切除術的經典入路為單側鼻孔入路、雙側鼻孔入路，前者僅經一側鼻腔入路進行手術操作，對鼻腔的創傷更少，可避免對鼻腔黏膜和鼻中隔的破壞，但同時其手術操作空間有限，對于向鞍上或鞍旁擴張的巨大垂體瘤切除效果有限[13-14]；后者則可通過雙側鼻孔作為手術通道，便于協調術中腫瘤切除器械與神經內鏡，提供了較單側鼻孔更為廣闊的操作空間和全景視角，有助于更為精準地切除腫瘤，對于復雜的巨大垂體瘤也可獲得良好的切除效果，但其相較于單側鼻腔入路會對鼻腔造成更大創傷，術后并發癥風險相對更高[15-16]。因單、雙側鼻腔入路的神經內鏡下切除術治療垂體瘤各自存在其優勢與不足，臨床選擇仍存在爭議，如何基于兩者術式進行改良以充分結合二者優勢并減少二者不足也是臨床研究的一個新方向[17]。目前已有學者基于單、雙側鼻腔入路提出改良的一側半入路，該入路以單側鼻腔為主入路，另作對側鼻中隔黏膜切開輔助入路，能夠通過該輔助切口切除腫瘤，獲得了較單側鼻腔入路更廣闊的操作空間及視野，有助于提高對單側鼻腔主入路側暗區病灶切除的操作精準度，且該入路并未直接應用雙側鼻腔入路，相較于雙側鼻腔入路減少了手術創傷[18]。本研究比較單側鼻腔入路、一側半鼻腔入路、雙側鼻腔入路在垂體瘤治療中的效果差異，結果顯示，三種入路中單側組手術時間和住院時間最短、術中出血量最少，一側半組居于單側組之后，雙側組最后，三者總體腫瘤全切率并無明顯差異，但一側半組、雙側組巨大腺瘤全切率較單側組更高，三者內分泌激素恢復率、視力及視野改善情況也并無顯著區別，說明神經內鏡下單側鼻腔、一側半鼻腔、雙側鼻腔入路在垂體瘤治療中均可實現良好腫瘤切除、改善垂體瘤癥狀表現，且單側鼻腔入路具有更為明顯的微創優勢，但對巨大腫瘤的切除效果欠佳，這與其手術操作空間有限有關，一側半鼻腔入路與雙側鼻腔入路手術操作空間更為廣闊，腫瘤切除效果更好[19]。

減少手術創傷和手術并發癥是外科手術恒久不變的追求目標，神經內鏡下入路治療垂體瘤術后常見腦脊液鼻漏、鼻出血、鼻中隔穿孔、尿崩癥等并發癥，因術中可能損傷嗅區、嗅覺中樞或嗅覺傳導通路而造成嗅覺系統損傷，還會導致患者術后出現嗅覺功能障礙[20-22]。本研究中，三組患者術后在Tamp;T嗅覺功能測試評分在術后1周、1個月及術后3個月均逐漸降低，在術后1周、1個月以單側組評分最低、雙側組評分最高，一側半組評分居中，在術后3個月則以單側組、一側半組較雙側組更低，說明神經內鏡下不同入路治療垂體瘤時，患者嗅覺功能均會逐步恢復，但單側鼻腔入路對患者嗅覺功能的影響最小，一側半鼻腔入路次之，雙側鼻腔入路影響最大，考慮到與單側鼻腔入路手術操作范圍和手術創傷均相對較小，而雙側鼻腔入路手術操作范圍更廣、手術創傷更大有關[23-24]。本研究比較術后并發癥發生情況發現，相較于雙側組，單側組與一側半組并發癥發生率更低，說明在垂體瘤神經內鏡手術中，單側鼻腔入路與一側半鼻腔入路的手術并發癥風險較雙側鼻腔入路更低，分析原因與雙側鼻腔入路會損傷雙側鼻腔鼻內結構而增加術后并發癥風險有關。

綜上所述，神經內鏡下單側、一側半、雙側鼻腔入路均可實現良好的腫瘤切除效果，其中單側鼻腔入路具有微創優勢，對嗅覺功能的影響最小，手術創傷及手術并發癥最少，但在切除巨大垂體瘤時存在一定難度；雙側鼻腔入路更有利于精準切除腫瘤，但會增加術后并發癥風險；一側半鼻腔入路可在一定程度上結合單、雙側鼻腔入路的優勢，在提高腫瘤切除效果及減少手術并發癥方面具有相對優勢，從而可作為良好的補充術式。

參考文獻

[1]周振堰，沈海林.垂體瘤的磁共振與CT成像特點及診斷價值分析[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（S1）：11-12.

[2]張濟源，吳明偉，張松，等.神經內鏡下與顯微鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的效果研究[J].中國全科醫學，2020，23（S1）：155-157.

[3]張芬芳，陳靜芳，張穎，等.經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后顱內感染危險因素[J].中華醫院感染學雜志，2021，31（14）：2174-2178.

[4]唐國強，陳加貝，李斌，等.經蝶垂體瘤手術后腦脊液漏多因素回歸方程搭建及預測價值研究[J].國際神經病學神經外科學雜志，2022，49（4）：47-51.

[5]肖奎，唐協林，周良學，等.神經內鏡經單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤的臨床療效分析[J].中國臨床醫生雜志，2021，49（7）：831-833.

[6]李興輝，譚全福，朱辰路，等.神經內鏡經雙鼻孔入路切除侵襲性垂體腺瘤的臨床療效分析[J].臨床神經外科雜志，2021，18（2）：196-199，203.

[7]張國棟，趙崗，師鵬強，等.神經內鏡下“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術對高齡垂體瘤患者的療效及術后復發的危險因素[J].中國老年學雜志，2021，41（3）：509-513.

[8]陳業煌，趙琳，李建忠，等.經鼻蝶入路切除垂體病變后的鼻部癥狀研究[J].中華神經醫學雜志，2022，21（3）：278-283.

[9]李儲忠，桂松柏，耿素民，等.神經內鏡經鼻入路治療異形生長侵襲性垂體腺瘤的臨床分析[J].中華神經外科雜志，2022，38（1）：5-11.

[10]趙亞軍，婁平陽，吳中華，等.經鼻蝶入路顯微鏡與神經內鏡切除垂體腺瘤臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2020，23（3）：236-240.

[11]劉小海，王任直.內鏡經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術中血管損傷的研究進展[J].中華醫學雜志，2020，100（20）：1599-1600.

[12]張溢華，徐倫山，許民輝.經鼻蝶入路神經內鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的進展[J].中國臨床神經外科雜志，2021，26（5）：385-387.

[13]牛國棟，袁明智，孫青青，等.內鏡與顯微鏡下經單側鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的效果和對T淋巴細胞亞群的影響[J].中國內鏡雜志，2021，27（10）：52-61.

[14]譚麗，賀婧.神經內鏡下經單鼻孔切除術治療垂體瘤的療效觀察[J].中國臨床神經科學，2020，28（2）：207-209.

[15]王宇，劉志遠，章佳躍，等.神經內鏡經雙側鼻中隔黏膜下入路治療垂體腺瘤的療效分析[J].臨床神經外科雜志，2022，19（3）：306-311.

[16]邵云，浦毅，羊正祥，等.單鼻孔或雙鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療垂體瘤的效果分析[J].局解手術學雜志，2022，31（7）：605-608.

[17]朱俊豪，馬馳原.一又二分之一鼻孔入路與雙鼻孔入路經鼻蝶治療垂體腺瘤：改善鼻腔預后及臨床試驗結果[C]//中國醫師協會，中國醫師協會神經外科醫師分會.第十四屆中國醫師協會神經外科醫師年會摘要集.2019：1276-1277.

[18]湯浩，衛永旭，楊文磊，等.神經內鏡下經鼻-蝶竇垂體瘤切除入路改進及效果分析[J].中華醫學雜志，2018，98（37）：3021-3024.

[19] VAN FURTH W R，DE VRIES F，LOBATTO D J，et al.

Endoscopic surgery for pituitary tumors[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2020，49（3）：487-503.

[20] TAKEDA T，OMURA K，MORI E，et al.Endoscopic modified transseptal bi-nostril approach for pituitary tumors.Efficacy of complex preservation of every turbinate and olfaction：a STROBE analysis[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2022，139（6）：337-342.

[21] CAULLEY L，UPPALURI R，DUNN I F.Perioperative nasal and paranasal sinus considerations in transsphenoidal surgery for pituitary disease[J].Br J Neurosurg，2020，34（3）：246-252.

[22]馮子澤，伍益，李智斌，等.經鼻蝶垂體病變切除手術并發嗅覺損害的原因與預防措施分析[J].中華神經醫學雜志，2020，19（3）：277-280.

[23] BAUSSART B，DECLERCK A，GAILLARD S.Mononostril endoscopic endonasal approach for pituitary surgery[J].Acta Neurochir（Wien），2021，163（3）：655-659.

[24]王慧博，陸嘉誠，陳正新，等.神經內鏡經鼻擴大入路切除侵襲性垂體瘤[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2021，41（10）：1509-1512.

（收稿日期：2023-05-17） （本文編輯：田婧）