非手術因素輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的臨床研究

【摘要】 目的：探究輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的非手術影響因素。方法：回顧性分析2019年11月—2022年12月在宜春市人民醫院進行治療的90例輸尿管結石患者臨床資料，依據是否繼發尿源性膿毒血癥分成休克組（n=30）與非休克組（n=60），比較兩組年齡、性別、基礎疾病、肥胖、結石疼痛時間、病原菌、血白細胞（WBC）、血小板、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）、白蛋白、C反應蛋白（CRP）、處理方法、結石類型等臨床資料，將具有統計學意義的臨床指標納入多因素logistic回歸分析中得到輸尿管結石患者的非手術影響因素。結果：休克組女性占比、糖尿病占比、大腸埃希菌占比、WBC水平、PCT水平、Lac水平、CRP水平均高于非休克組，血小板計數、白蛋白水平均低于非休克組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），經logistic回歸分析，結果顯示女性、合并糖尿病、大腸埃希菌感染、高水平WBC、高水平血小板計數、高水平PCT、高水平Lac、低水平白蛋白、高水平CRP為輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥的非手術獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥與多種非手術因素局有限相關性，其中女性、合并糖尿病、感染大腸埃希菌、高水平WBC、血小板計數、PCT、Lac與CRP，低水平白蛋白水平為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素，臨床應針對上述各項危險因素予以干預措施。

【關鍵詞】 輸尿管結石 尿源性膿毒血癥 非手術因素 基礎疾病 病原菌

Clinical Study of Secondary Urinary Sepsis in Ureteral Calculi with Non-operative Factor/CHEN Qingsheng， GAN Siqin， OUYANG Chensi， WU Minhong， HU Jin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -173

[Abstract] Objective： To explore the non-operative influencing factors of urinary sepsis secondary to ureteral calculi. Method： The clinical data of 90 patients with ureteral calculi who underwent surgical treatment in Yichun People's Hospital between November 2019 and December 2022 were analyzed retrospectively. According to the presence or absence of secondary urinary sepsis， the patients were divided into shock group （n=30） and non-shock group （n=60）. The age， gender， underlying disease， obesity， duration of stone induced pain， pathogen， white blood cell （WBC）， platelet， procalcitonin （PCT）， lactic acid （Lac）， albumin， C reactive protein （CRP）， treatment method and type of stone were compared between two groups. Multivariate logistic regression analysis was performed to screen the non-operative influencing factors. Result： The proportion of females， proportion of patients with diabetes， proportion of Escherichia coli， WBC， PCT level， Lac level and CRP level in the shock group were higher than those in the non-shock group， platelet count and albumin level were lower than those in the non-shock group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. logistic regression analysis found that female， diabetes， Escherichia coli infection， high WBC， high platelet count， high PCT level， high Lac level， low albumin level and high CRP level were non-operative independent risk factors of secondary urinary sepsis in patients with ureteral calculi （Plt;0.05）. Conclusion： Secondary urinary sepsis is correlated with many non-operative factors in patients with ureteral calculi. Female gender， diabetes mellitus， Escherichia coli infection， high levels of WBC， platelet count， PCT， Lac and CRP， and low level of albumin are independent risk factors of secondary urinary sepsis. Clinically， intervention measures should be taken according to the above risk factors.

[Key words] Ureteral calculi Urinary sepsis Non-operative factor Underlying disease Pathogen

First-author's address： Yichun People's Hospital， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.038

尿源性膿毒血癥又稱為尿膿毒血癥，當患者出現尿路感染并伴有全身炎癥反應綜合征時即可診斷，是輸尿管結石患者行碎石術后常見的并發癥之一，發生率為0.3%～7.4%[1-2]。伴隨輸尿管鏡手術取石術、經皮腎鏡取石術等微創治療的廣泛應用，尿源性濃度血癥的發病率逐漸上升，輸尿管結石并發嚴重感染的患者早期多表現為腰痛、發熱等常見癥狀，沒有明顯的預警信號，一旦進展為膿毒血癥，則病情兇險，進展快，而且花費大，且該疾病發展迅速，若處理不及時極易出現休克癥狀，威脅患者生命安全，有研究表明，尿源性膿毒血癥患者約占膿毒血癥患者5%～7%，致死率為20%～40%[3]。因此，如何盡早識別尿膿毒血癥的高風險患者對減少膿毒血癥的發生具有重要意義，然而近年來國內外對手術所致的膿毒血癥關注較多，對于非手術因素所致的尿源性膿毒血癥研究較少[4-5]。為此，本研究對輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的非手術危險因素進行分析，旨在為臨床防治尿源性膿毒血癥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年11月—2022年12月于宜春市人民醫院進行治療的90例輸尿管結石患者臨床資料。納入標準：（1）均為經B超確診為單側輸尿管結石；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并急性腎功能衰竭或其他泌尿系統疾病；（2）合并其他系統嚴重感染；（3）合并血液系統疾病，免疫功能低下或惡性腫瘤；（4）合并語言溝通障礙的那個影響正常溝通；（5）已接受輸尿管軟鏡碎石術治療及其他特殊治療。尿源性膿毒血癥診斷標準：（1）序貫器官衰竭評分（SOFA）[6]≥2分；

（2）可見明顯的泌尿道感染；（3）體溫低于36 ℃或高于38 ℃，呼吸高于20次/min，心率高于90次/min；

（4）平均收縮壓lt;70 mmHg或動脈收縮壓lt;90 mmHg且維持時間gt;1 h；（5）尿量lt;0.5 mL/（kg·h），PaO2lt;

75 mmHg；（6）血pH值lt;7.3或剩余堿gt;5 mmol/L[7]。依據是否發生尿源性膿毒血癥分成休克組（n=30）與非休克組（n=60）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 發生組患者均接受引流治療，包括內引流與外引流2種治療方法，內引流：予以輸尿管鏡下雙J管引流治療，給予患者全身麻醉，取截石位，于輸尿管鏡下置入安全導絲，隨后置入雙J管，留置雙J管后退出導絲并留置導尿管；外引流：予以經皮腎穿刺造瘺引流術，予以局部麻醉，取俯臥位，于B超引導下使用穿刺針插入目標腎盞，拔出針芯并置入導絲，固定導絲后拔出穿刺針，向目標腎盞緩慢推送擴張鞘，從鞘內沿斑馬導絲置入造瘺管，見尿液后退出擴張鞘，隨后縫合并固定造瘺管。

1.2.2 收集資料 收集所有患者年齡（是否lt;60歲）、性別、基礎疾病（糖尿病、高血壓）、肥胖、結石疼痛時間（是否≥72 h）、大腸埃希菌、血白細胞計數（WBC）、血小板計數、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）、白蛋白、C反應蛋白（CRP）、處理方法（內引流、外引流）、結石類型（是否為鹿角型腎結石）、結石直徑（是否lt;2 cm）等臨床資料。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以[例（%）]表示，采用字2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；對于臨床資料中具有統計學意義的指標進一步使用logistic回歸分析以得到影響輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥的非手術影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、高血壓、肥胖、處理方法、結石類型、結石直徑比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；休克組女性占比、糖尿病占比、大腸埃希菌占比、WBC水平、PCT水平、Lac水平、CRP水平均高于非休克組，血小板計數、白蛋白水平均低于非休克組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 繼發尿源性膿毒血癥的非手術危險因素

將上述具有統計學意義的指標納入logistic回歸分析中，結果表明女性、合并糖尿病、大腸埃希菌感染、高水平WBC、高水平血小板計數、高水平PCT、高水平Lac、低水平白蛋白、高水平CRP為輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥的非手術獨立危險因素（Plt;0.05）。見表2、3。

3 討論

尿源性膿毒血癥是一種由泌尿梗阻誘發的全身感染性疾病。其中輸尿管結石是其中最為常見的病因，輸尿管結石患者尿液易積聚，尿液引流受阻導致病菌在上路尿道滋生，極易引發泌尿系統感染，此外腎盂內壓力驟升，若未及時解除梗阻，細菌與毒素極易進入血液循環出現尿源性膿毒血癥[8-9]。因此，分析尿源性膿毒血癥的危險因素，針對性予以預防對改善患者生存質量具有重要價值。

本研究通過對兩組臨床資料進行比較，并對其中具有統計學意義的指標進一步行logistic回歸分析，結果顯示影響尿源性膿毒血癥的非手術危險因素包括（1）性別：本研究中發生組女性尿源性膿毒血癥發生率高于未發生組，表明女性為輸尿管結石患者繼發膿毒血癥的獨立危險因素，這與張園等[10]、洪旭偉等[11]研究結果一致。女性尿道較短且粗，尿道外口與陰道、肛門相鄰，發生尿路感染的風險遠高于男性；此外不潔的會陰衛生及圍絕經期雌激素缺乏可導致萎縮性陰道炎，女性患者抵抗力降低更易出現尿路感染并誘發尿源性膿毒血癥。（2）糖尿病：本研究顯示發生組合并糖尿病患者占比高于未發生組，提示合并糖尿病為輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥的獨立危險因素，這與何問理等[12]研究結果相似。糖尿病患者機體的高血糖狀態可為病原菌的增殖提供穩定的環境，同時糖尿病患者免疫抵抗力較健康人群更低，極易被細菌感染；此外，糖尿病患者多伴有血管病變疾病，不利于抗生素發揮藥效，最終誘導尿膿毒血癥的出現[13]。（3）病原菌：本研究顯示，發生組大腸埃希菌感染率高于未發生組，提示大腸埃希菌感染是發生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。分析原因在于尿源性膿毒血癥多由尿路感染發展而來，當泌尿系統存在感染是，細菌細胞壁構成部分可作為病原體的相關分子形式，與中性粒細胞或尿路上皮細胞表皮上的識別受體相結合，分泌大量炎性介質，進而誘發尿源性膿毒血癥[14]。大腸埃希菌為革蘭陽性細菌，有研究表明，泌尿系統感人患者革蘭陽性細菌感染發生率約為57.64%[15]。（4）WBC：本研究顯示，觀察組WBC水平高于對照組，表明WBC為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素，這與姜偉等[16]研究結果一致。這可能與尿源性膿毒血癥是一種感染性疾病，而白細胞是一種炎性細胞，當機體處于感染狀態時，炎性細胞會大量分泌有關[17]。（5）血小板計數：本研究中發生組血小板計數明顯低于未發生組，表明低水平血小板為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素，這與竇全亮等[18]研究一致。血小板計數減少可能與尿膿毒血癥病理生理變化有關，患者全身釋放大量炎性遞質，使血管壁緊張型降低，促使血壓水平下降，同時炎性遞質誘導凝血因子釋放，形成纖維蛋白原，引發血小板加速消耗，進而使血小板計數減少。（6）PCT：PCT屬于降鈣素的前體蛋白質，主要由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，在健康狀態下含量較低，而當機體出現嚴重感染，PCT可迅速合成入血，導致血液中PCT含量迅速升高[19]。本研究中發生組PCT水平高于未發生組，證實PCT高水平為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素。（7）Lac：本研究中發生組Lac水平高于未發生組，提示高水平Lac為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素。分析原因在于，機體在膿毒癥狀態下，各器官組織供氧不足，患者局部或全身組織易出現血流灌注不足，進而導致機體組織代謝不足，誘導動脈血Lac水平不斷升高[20]。（8）白蛋白：本究中發生組白蛋白水平低于未發生組，表明低水平白蛋白為尿源性膿毒血癥發生的獨立危險因素。分析原因在于嚴重感染狀態下，機體新陳代謝較快，使患者極易出現營養狀態下降，進而導致白蛋白水平較低。（9）CRP：CRP作為感染與創傷的常見指標，當機體處于嚴重感染狀態下，肝臟可釋放大量CRP并入血，本研究中，發生組CRP水平高于未發生組，證實高水平CRP為發生尿源性膿毒癥的獨立危險因素。

綜上所述，女性、合并糖尿病、感染大腸埃希菌和高水平WBC、血小板計數、PCT、Lac、CRP，低白蛋白水平為輸尿管結石患者繼發尿源性膿毒血癥的獨立危險因素，臨床應針對上述各項危險因素予以重視及時處理，及早干預，但是盡早的解除梗阻仍然是關鍵。本研究局限于樣本量較少，來源集中，且影響因素未嚴格排除基礎治療對結果的影響，相關結論有待擴大樣本量及更嚴謹的研究設計進一步論證。

參考文獻

[1] SOMANI B K，GIUSTI G，SUN Y，et al.Complications associated with ureterorenoscopy（URS）related to treatment of urolithiasis：the Clinical Research Office of Endourological Society URS Global study[J].World J Urol，2017，35（2）：678-681.

[2]杜躍林，張宗平，李云祥，等.上尿路結石微創術后尿源性膿毒血癥的危險因素研究進展[J].西部醫學，2018，30（2）：299-302.

[3]謝圣陶，陳廣瑜，湯堯，等.尿源性膿毒血癥的相關因素分析及早期診斷和治療[J].國際泌尿系統雜志，2017，37（4）：546-549.

[4]邱來春，王金霞，王先技，等.經皮腎鏡碎石術后患者尿源性膿毒血癥的影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（6）：896-899.

[5] SCOTLAND K B，LANGE D.Prevention and management of urosepsis triggered by ureteroscopy[J].Res Rep Urol，2018，5：43-49.

[6] LAMBDEN S，LATERRE P F，LEVY M M，et al.The SOFA score-development，utility and challenges of accurate assessment in clinical trials[J].Crit Care，2019，23（1）：374.

[7] WAGENLEHNER F M E，PILATZ A，NABR K G，et al.

Therapeutic challenges of urosepsis[J].Eur J Clin Invest，2008，38（2）：45-49.

[8]李海波，齊士勇，劉俊秀.上尿路結石合并泌尿道感染患者并發尿膿毒血癥的危險因素分析[J].山東醫藥，2019，59（29）：70-72.

[9]馬占一，李傳貴，張敬紅，等.CRP、PCT、NLR聯合檢測預警輸尿管結石發生尿源性膿毒血癥的臨床研究[J].陸軍軍醫大學學報，2022，44（6）：589-594.

[10]張園，尋陽，盧俊霖.性別對輸尿管鏡碎石術后尿源性膿毒血癥發生的影響[J].臨床外科雜志，2021，29（4）：376-378.

[11]洪旭偉，藍開健，池澤湃，等.上尿路結石合并糖尿病患者并發尿源性膿毒血癥的危險因素[J].廣東醫學，2022，43（7）：893-898.

[12]何問理，溫海東，羅云.結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素及早期診治策略分析[J].新醫學，2019，50（12）：928-932.

[13]張海民，彭波，王光春，等.早期持續性腎臟替代治療對尿源性膿毒血癥預后的影響[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（z1）：50-53.

[14]張建偉，朱朝霞，宋明輝，等.臨床藥師對鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥患者的藥學監護[J].中國醫院用藥評價與分析，2018，18（6）：862-864.

[15]解澤強，陳亮，張曼.2009-2015年泌尿系感染病原菌種類構成及耐藥性變遷[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（13）：2991-2994.

[16]姜偉，付明.經皮腎鏡術后發生尿源性膿毒血癥的相關性危險因素的研究[J].中國性科學，2019，28（9）：14-18.

[17]王瑞，郝井志，劉曉琳.外周血單個核細胞TLR2mRNA和TLR4mRNA對泌尿系結石患者術后并發尿源性膿毒血癥的診斷效能[J].海南醫學，2022，33（23）：3071-3076.

[18]竇全亮，賈瑞鵬.上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥危險因素分析[J].山東醫藥，2018，58（39）：77-79.

[19]張偉君，張春雷，常德輝，等.聯合檢測C-反應蛋白和降鈣素原在經皮腎鏡取石術后并發尿源性膿毒血癥早期診斷中的價值[J].蘭州大學學報（醫學版），2022，48（6）：69-72.

[20]申隆江，左美玲，陳濤，等.結石梗阻性尿源性膿毒血癥患者血清各指標水平變化及其意義[J].中國醫藥導報，2019，16（9）：72-74.

（收稿日期：2023-05-19） （本文編輯：田婧）