老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生醫院獲得性肺炎的病原學特點及危險因素研究

【摘要】 目的：研究老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并醫院獲得性肺炎（HAP）的病原學特點及危險因素。方法：回顧性分析廣州醫科大學附屬腫瘤醫院2019年10月-2022年10月行胸腔鏡根治術的203例老年肺癌患者的臨床資料，所有患者均進行痰液或呼吸道分泌物標本的細菌培養，統計分析患者術后肺部感染情況及病原菌分布情況，選擇logistic回歸分析其患者術后發生HAP的危險因素。結果：203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生HAP 33例，感染率16.26%。從33例感染患者中分離出病原菌91株，其中革蘭陰性菌57株，構成比62.64%，主要有肺炎克雷伯菌33株，構成比57.89%，銅綠假單胞菌13株，構成比22.81%，鮑曼氏不動桿菌9株，構成比15.79%，大腸埃希菌2株，構成比3.51%；革蘭陽性菌25株，構成比27.47%，主要有肺炎鏈球菌13株，構成比52.00%，金黃色葡萄球菌8株，構成比32.00%，糞腸球菌4株，構成比16.00%；真菌9株，構成比9.89%，主要有白假絲酵母菌7株，構成比77.78%，其他真菌2株，構成比22.22%。單因素分析結果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術中出血量、病程、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生HAP無關（Pgt;0.05）；侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、術后胸腔引流時間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生HAP有關（Plt;0.05）。logistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統疾病及術后胸腔引流時間≥7 d均是影響老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后肺部發生院內感染的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：影響老年肺癌患者術后肺部發生院內感染的因素較多，其感染病原菌以革蘭陰性菌為主，侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統疾病及術后胸腔引流時間≥7 d均是影響老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP的獨立危險因素。

【關鍵詞】 老年肺癌 胸腔鏡根治術 醫院獲得性肺炎 病原學特點 危險因素

Etiological Characteristics and Risk Factors of Hospital Acquired Pneumonia in Elderly Patients with Lung Cancer after Thoracoscopic Radical Surgery/WEI Yi’er， XIAN Lewu， FU Jiding. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -168

[Abstract] Objective： To investigate the etiological characteristics and risk factors of hospital acquired pneumonia in elderly patients with lung cancer after thoracoscopic radical surgery. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 203 elderly patients with lung cancer who underwent thoracoscopic radical surgery from October 2019 to October 2022 in Affiliated Cancer Hospital and Institute of Guangzhou Medical University. Bacterial culture was performed on sputum or respiratory secretion samples of all patients， and the postoperative pulmonary infection and pathogenic bacteria distribution were statistically analyzed. logistic regression was selected to analyze the risk factors of HAP. Result： HAP occurred in 33 of 203 elderly lung cancer patients who underwent thoracoscopic radical surgery， with an infection rate of 16.26%. Ninety-one strains of pathogenic bacteria were isolated from 33 infected patients， among them， there were 57 Gram negative bacteria， accounting for 62.64%， mainly including 33 Klebsiella pneumoniae， accounting for 57.89%， 13 Pseudomonas aeruginosa， accounting for 22.81%， 9 Acinetobacter baumannii， accounting for 15.79%， and 2 Escherichia coli， accounting for 3.51%. 25 strains of Gram positive bacteria， accounting for 27.47%， including 13 strains of Streptococcus pneumoniae， accounting for 52.00%， 8 strains of Staphylococcus aureus， accounting for 32.00%， and 4 strains of Fecal Enterococcus， accounting for 16.00%. There were 9 fungi with a composition ratio of 9.89%， mainly including 7 Candida albicans with a composition ratio of 77.78%， and 2 other fungi with a composition ratio of 22.22%. The results of univariate analysis showed that gender， obvious incision pain， pathological type， intraoperative bleeding， course of disease， coronary atherosclerotic heart disease and hypertension were not related to HAP in elderly lung cancer patients after thoracoscopic radical surgery （Pgt;0.05）. Invasive operation， diabetes， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， postoperative thoracic drainage time ≥7 d， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L and chronic respiratory diseases were associated with HAP in elderly lung cancer patients underwent thoracoscopic radical surgery （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that invasive operation， diabetes， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L， chronic respiratory diseases， and postoperative thoracic drainage time ≥7 d were independent risk factors for nosocomial infection in elderly lung cancer patients underwent thoracoscopic radical surgery （Plt;0.05）. Conclusion： There are many factors affecting nosocomial pulmonary in elderly patients with lung cancer after operation， and the pathogenic bacteria are mainly Gram negative bacteria. Invasive surgery， diabetes mellitus， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L， chronic respiratory diseases and postoperative thoracic drainage time ≥7 d are all independent risk factors for nososoial pulmonary in elderly patients with lung cancer after thoracoscopic radical surgery.

[Key words] Elderly lung cancer Thoracoscopic radical surgery Nosocomial infection Etiological characteristics Risk factors

First-author's address： Affiliated Cancer Hospital and Institute of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.037

治療肺癌的首要方案為手術，手術治療可顯著延長患者生存時間，但由于老年肺癌患者免疫力低，且還伴有多種基礎疾病，使得患者術后易發生肺部感染，這也是導致老年肺癌患者死亡的主要因素之一[1]。Takahara等[2]研究顯示，醫院獲得性肺炎（HAP）是手術治療肺癌后常見的并發癥，直接影響老年肺癌患者的病程及預后。基于此，臨床積極了解老年肺癌患者術后發生醫院獲得性肺炎的影響因素及病原學分布特點，對降低老年肺癌患者術后院內感染有著十分重要的臨床治療意義[3-4]。故筆者選擇203例行胸腔鏡根治術老年肺癌患者進行回顧性分析，目的在于探討老年肺癌患者術后發生HAP的危險因素及病原菌分布特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州醫科大學附屬腫瘤醫院2019年10月-2022年10月行胸腔鏡根治術的203例老年肺癌患者的臨床資料。其中男97例，女106例；年齡64～83歲，平均（72.98±8.35）歲；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期51例，Ⅲa期52例，Ⅲb期51例。（1）納入標準：①經臨床病理證實診斷為肺癌，且均行胸腔鏡根治術治療；②術前未出現呼吸道感染跡象；③臨床病理資料完整且配合本次研究；④無其他惡行腫瘤疾病；⑤未發生遠處轉移[5-6]。（2）排除標準：①合并免疫功能障礙；②合并肝、腎、心功能障礙且合并其他感染性疾病；③合并認知功能障礙或精神異常。本次研究經醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

統計所有患者入院后的基本信息，包括性別、年齡、病理類型、TNM分期、術中出血量、有無高血壓和糖尿病、有無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病程、有無侵入性操作、切口明顯疼痛、手術時間、使用抗菌藥物情況、血清白蛋白水平、白細胞水平、有無慢性呼吸系統疾病、術后胸腔引流時間。其中，疼痛分級采用數字分級法（NRS）：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，本研究中的明顯疼痛為術后出現疼痛得分≥4分。

病原菌檢測：選擇血瓊脂對203例患者的痰液標本進行培養，選擇病原菌鑒定儀器進行鑒定。肺部發生院內感染確診標準：（1）胸部經X線片檢查得出肺部片狀陰影；（2）呼吸道分泌物明顯增多；（3）體溫gt;37.5 ℃；（4）清晨痰液進行細菌實驗培養陽性；（5）肺部出現濕啰音；（6）術后1～3 d有咳嗽或咳痰等體征及臨床癥狀。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19軟件包進行統計學處理，計量資料使用（x±s）表示，計數資料使用率（%）表示，采用字2檢驗進行比較，應用logistic回歸分析多因素，當Plt;0.05時表示其差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年肺癌患者術后肺部感染情況

203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后肺部發生HAP 33例，感染率16.26%。

2.2 老年肺部感染患者病原菌分部及構成比情況

從33例感染患者中分離出病原菌91株，其中革蘭陰性菌57株，構成比62.64%，主要有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌25株，構成比27.47%，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌；真菌9株，構成比9.89%，主要有白假絲酵母菌、其他真菌。見表1。

2.3 老年肺癌患者術后感染單因素分析

單因素分析結果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術中出血量、病程、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP無關，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用過抗菌藥物、術后胸腔引流時間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP有關，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP的單因素分析

將Plt;0.05單因素中的8項指標為自變量（賦值見表3），以是否發生感染為應變量（感染=1，未感染=0），進行logistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統疾病及術后胸腔引流時間≥7 d均是老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP的獨立危險因素（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

醫院獲得性肺炎是老年肺癌根治術后常見的并發癥，由于術中對患者側肺組織的反復牽拉引起肺循環損傷，增加了術后感染的風險[7-8]。Im等[9]研究顯示，胸腔鏡術后老年肺癌患者可出現肺部真菌感染，其治療難度大，導致患者術后預后差。目前了解胸腔鏡根治術后老年肺癌患者發生醫院獲得性肺炎的影響，制定合理的應對措施，對減少患者術后肺部感染發生及改善預后具有重要的臨床意義[10-11]。

本研究結果顯示，203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP 33例，感染率為16.26%，病原菌中革蘭陰性菌占比最高，構成比為62.64%，說明本研究中革蘭陰性菌更易感染，革蘭陽性菌構成比為27.47%，占比相對較低，主要有肺炎鏈球菌、金色葡萄球菌。此外，培養出真菌9株，構成比為9.89%，主要為白假絲酵母菌7株，構成比為77.78%。分析其原因老年肺癌患者由于身體免疫功能衰竭，加上免疫抑制治療快速降低了其免疫力，對病原菌抵抗力弱，這也是導致感染的重要因素。此外，肺炎克雷伯菌為人體上呼吸道和腸道的正常菌群，為一種條件性致病菌，當患者抵抗力弱時，就容易受到病原菌侵襲從而引發肺部感染[12-13]。

單因素分析結果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術中出血量、病程、冠心病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后合并HAP無關；侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、術后胸腔引流時間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生HAP有關（Plt;0.05），與文獻[14]報道研究一致。

通過logistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術時間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統疾病及術后胸腔引流時間≥7 d均是老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生醫院獲得性肺炎的獨立危險因素（Plt;0.05）。分析其原因：（1）糖尿病由于高血糖代謝直接影響患者免疫功能，從而降低患者對病原菌的吞噬能力，且病原菌在高血糖的環境中更易生長繁殖，增加肺部感染的發生率[15]；（2）慢性呼吸系統疾病可降低患者的呼吸系統防御能力[16]；（3）手術時間過長，患者傷口暴露的時間過長導致感染的概率亦隨之增加[17]；（4）侵入性操作是患者發生院內感染的主要途徑，在患者長時間使用氣管插管等過程中，由于患者處于免疫力低下狀態，極易受到病原菌感染[18-19]；（5）術后胸腔引流時間越長，肺部感染風險也隨之增加，同時增加了院內感染的概率[20]；（6）抗菌藥物一定程度上可對HAP的發生起到預防作用，未使用抗菌藥物會導致感染率增加。

綜上所述，影響老年肺癌患者術后合并醫院獲得性肺炎的危險因素較多，如侵入性操作、糖尿病、手術時間等，臨床應針對相應的危險因素選擇有效的預防措施，從而降低老年肺癌患者行胸腔鏡根治術后發生HAP的概率，減少住院時間，改善患者預后。

參考文獻

[1]桑圣梅，王麗華，陳金亮，等.肺癌化療患者肺部感染病原學及其與SP-D基因多態性的關聯性[J].中華醫院感染學雜志，2022，32（7）：976-980.

[2] TAKAHARA Y，TANAKA T，ISHIGE Y，et al.Risk factors for acute exacerbation in lung cancer complicated by interstitial lung disease with slight reticular shadows[J].Thorac Cancer，2021，12（20）：2758-2766.

[3]黎鳳生，袁娜，陳婕.神經外科顱腦損傷老年患者術后肺部感染病原學及危險因素[J].中華醫院感染學雜志，2021，31（17）：2683-2686.

[4] SEZEN C B，GOKCE A，KALAFAT C E，et al.Risk factors for postoperative complications and long-term survival in elderly lung cancer patients： a single institutional experience in Turkey[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2019，67（5）：442-449.

[5]陳霞，王燕兒，應赟云，等.基層醫院老年糖尿病患者醫院感染的病原學特點及危險因素分析[J].中國消毒學雜志，2020，37（8）：608-610.

[6]中華醫學會腫瘤學分會，中華醫學會雜志社.中華醫學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志，2021，43（6）：591-621.

[7]陳瑞梅，曹美英，楊靜，等.老年患者隱匿性肺部感染病原學及危險因素[J].中華醫院感染學雜志，2020，30（17）：2620-2623.

[8] TEN HAAF K，BASTANI M，CAO P，et al.A comparative modeling analysis of risk-based lung cancer screening strategies[J].J Natl Cancer Inst，2020，112（5）：466-479.

[9] IM Y，PARK H Y，SHIN S，et al.Prevalence of and risk factors for pulmonary complications after curative resection in otherwise healthy elderly patients with early stage lung cancer[J].Respir Res，2019，20（1）：136.

[10]歐陽方，郭章寶，湯浩，等.300例神經內科患者院內感染的病原菌分布、耐藥性及危險因素分析[J].中國病原生物學雜志，2020，15（6）：715-718.

[11]鄧翔，胡芬，蔣在慧，等.慢阻肺患者肺部感染的病原學、危險因素及炎癥因子水平分析[J].中國病原生物學雜志，2020，15（3）：324-326，331.

[12] KOBAYASHI S，KARUBE Y，MATSUMURA Y，et al.

Inflammatory risk factors for early recurrence of non-small cell lung cancer within one year following curative resection[J].World J Surg，2020，44（10）：3510-3521.

[13]郎中平，羅柳林，樂軍，等.晚期非小細胞肺癌化療患者醫院感染病原學特點及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（17）：2615-2618.

[14] LEWANDOWSKA A，LEWANDOWSKI T，ZYCH B，et al.

Risk factors for the diagnosis of lung cancer in poland： a large-scale， population-based case-control study[J].Asian Pac J Cancer Prev，2022，23（10）：3299-3307.

[15]朱建洪，趙燕，葉展，等.老年乳腺癌患者圍手術期醫院感染的病原學特點及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（6）：909-912.

[16] SAITO S，ABE T，IINO M，et al.Incidence and risk factors for pneumonitis among patients with lung cancer who received immune checkpoint inhibitors after palliative thoracic radiotherapy[J].J Radiat Res，2021，62（4）：669-675.

[17]王瑩，胡一宇，徐惠芳，等.晚期肺癌化療患者醫院感染的病原學特點及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（1）：63-66，70.

[18] PAL CHOUDHURY P，CHATURVEDI A K，CHATTERJEE N.

Evaluating discrimination of a lung cancer risk prediction model using partial risk-score in a two-phase study[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2020，29（6）：1196-1203.

[19]鄭吉，萬玉麟，譚九根，等.ICU腦外傷及腦血管病患者肺部感染的病原學特點及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（2）：236-239.

[20] TSUKIOKA T，IZUMI N，KOMATSU H I，et al.Tumor size and N2 lymph node metastasis are significant risk factors for early recurrence in completely resected centrally located primary lung cancer patients[J].Anticancer Res，2021，41（4）：2165-2169.

（收稿日期：2023-02-13） （本文編輯：張爽）