負壓傷口療法在臨床的應用進展

【摘要】 隨著科技進步，越來越多的新材料及新模式應用于負壓傷口療法（NPWT）。NPWT已成為急性和慢性創傷性傷口、糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、皮膚移植和燒傷等有效的治療方法，NPWT很少發生并發癥，但必須注意預防感染、出血和疼痛等不良事件。NPWT負壓產生裝置的模式及參數，以及泡沫敷料種類的選擇等，仍需要進行大規模、多中心、隨機臨床試驗，使NPWT技術不斷得到發展進步。

【關鍵詞】 負壓傷口療法 傷口愈合 泡沫敷料

Progress in the Clinical Application of Negative Pressure Wound Therapy/ZHU Tingting， CAO Guanbai， GAN Xi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -178

[Abstract] With the advancement of science and technology， more and more new materials and new models are applied to negative pressure wound therapy （NPWT）. NPWT has become an effective treatment for acute and chronic traumatic wounds， diabetic foot ulcers， pressure injuries， skin grafts， and burns. Complications of NPWT are rare， but care must be taken to prevent adverse events such as infection， bleeding， and pain. The mode and parameters of NPWT negative pressure generation device， as well as the selection of foam dressing types， still need large-scale， multi-center， randomized clinical trials， so that NPWT technology continues to develop and progress.

[Key words] Negative pressure wound therapy Wound healing Foam dressings

First-author's address： Jiulongpo District People's Hospital of Chongqing， Chongqing 400051， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.039

負壓傷口療法（NPWT）于1985年由Nail Bagaoutdinov首次在阿富汗戰爭中使用，1990年Louis Aregenta和Michael Morykwas將聚氨酯泡沫與負壓產生裝置相結合的方法引入NPWT，1993年該技術應用于臨床[1]。經過幾十年的發展，NPWT已成為急性和慢性創傷性傷口、糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、皮膚移植和燒傷等臨床創面管理與修復治療中十分重要的技術。NPWT是將泡沫敷料填充于創面，并用特殊薄膜覆蓋泡沫敷料及鄰近皮膚，通過負壓吸引裝置及引流管將傷口的液體排出，為創面提供密閉環境，促進傷口愈合的技術。

1 NPWT系統

1.1 NPWT作用機制

NPWT主要通過清除多余的滲出液、可溶性傷口愈合抑制劑及病理性物質，減輕局部水腫，減少細菌負荷；刺激新生血管在創面生長，增加創面局部血流量，改善微循環；施加收縮力，使創面收縮及創緣趨近；促進細胞增殖及肉芽組織形成；使創面隔絕外界細菌，避免交叉感染等機制促進創面愈合[1]。

1.2 NPWT負壓產生裝置

近年來，NPWT負壓產生裝置不依賴電力的機械負壓泵研究取得明顯進展[2]。智能型負壓（SNaP）傷口護理系統利用專門彈簧機械，不需要電池或充電，可供單個患者使用，攜帶方便，重量輕，可提供-10.0 kPa、-13.3 kPa、-16.7 kPa共3檔水平負壓。Wee等[3]通過對主要數據庫系統搜索，包括病例報告、回顧性病例系列和隨機對照試驗的10項研究結果表明，SNaP傷口護理系統是NPWT的有效工具，可作為當前電動模式的替代品，該系統體積小、方便，可提高患者滿意度，提高生活質量，SNaP傷口護理系統將NPWT的應用場景擴展到家庭中成為可能。NPWT有3種負壓工作模式，即持續負壓、間歇負壓和可變負壓模式，目前臨床上應用的主要是持續負壓模式。NPWT負壓值過高，溶液僅能達到管道和敷料表層，無法深入至傷口床及其潛行和竇道等腔隙，因而會影響沖洗效果；負壓值過低則會導致負壓失效、沖洗液浸漬皮膚。目前對負壓值的選擇仍然無最佳參數[4]。

1.3 NPWT泡沫敷料

泡沫敷料作為NPWT發揮療效的重要組成部分，用于臨床的主要為聚乙烯醇泡沫和聚氨酯泡沫兩類，泡沫敷料孔的開放式結構確保負壓在傷口表面均勻分布。聚乙烯醇泡沫孔徑較小，組織相容性高，親水性好，減輕換藥時疼痛，可以限制肉芽組織形成，適用于肉芽組織過度增生的創面，但在創面滲出物較多時，易引發阻管，不適合在間歇負壓吸引模式中使用。聚氨酯泡沫孔徑較大，疏水性好，適用于滲液多或有大量肉芽組織形成的創面，但不適用于深部創腔或竇道。新型網狀粗孔聚氨酯泡沫敷料孔徑為1.0 cm、間距為0.5 cm，適用于部分復雜創面的早期管理及創面床準備[5]。脂類膠體聚酯網片可以防止泡沫穿透肉芽組織，減少更換時的組織損傷，促進上皮組織遷移，縮小創面，減輕更換敷料時疼痛感[6]。臨床上應根據多種因素如傷口的幾何形狀、位置、肉芽組織和感染狀態選擇不同的敷料。

1.4 NPWT新模式

在NPWT形成的密閉環境中，黏稠的滲液與壞死脫落組織可導致細菌數量及異味增加，不利于控制傷口感染。為充分引流清除滲出物、降低引流系統堵管風險，近年來出現了NPWT的改良模式，如NPWT結合滴注沖洗（NPWTi-d），即在NPWT過程中根據預先確定的不同參數將溶液滴注到傷口創面，保持傷口較低的細菌負荷，抑制細菌生長與炎癥反應，刺激相關生長因子表達，促進深層次壞死組織溶解，通過負壓吸引收集沖洗液與傷口內容物，將黏稠的滲液與壞死脫落組織吸引至傷口床外，創造良好的傷口微環境，發揮維持性清創作用[7]。

NPWTi-d控制傷口局部感染的重點之一是選擇正確的沖洗溶液，如生理鹽水、Lavasept溶液、Prontosan溶液、Microcyn溶液、洗必泰溶液及碘伏等。臨床上最常用的沖洗溶液為生理鹽水，生理鹽水應用于急慢性感染傷口，能促進傷口肉芽組織生長，提供良好的傷口床條件。Danno等[8]使用NPWTi-d治療一組嚴重污染的四肢復雜創傷后皮膚移植患者，年齡37～72歲，根據傷口面積，滴注生理鹽水平均為0.21 mL/cm2，停留時間3 min，約1周后停止使用NPWTi-d，所有皮膚移植物愈合良好，隨訪1～8個月，未觀察到感染或攣縮等并發癥。因此認為在對感染風險高的污染傷口，NPWTi-d可能是固定皮膚移植物的有用選擇。Klein[9]使用NPWTi-d為一組老年慢性傷口創造閉合路徑，患者年齡65～95歲，慢性傷口時間gt;90 d，NPWTi-d滴注生理鹽水10～20 mL，停留時間為1 min，隨后-125 mmHg負壓吸引，3 h循環，根據需要給予抗生素。應用NPWTi-d 3～33 d，所有慢性傷口均對治療有積極反應，表現為肉芽組織生長和傷口縮小，最終所有病例慢性傷口閉合。NPWTi-d作為傷口治療方案的一部分，有效地創造了促進傷口愈合的環境，為最終閉合傷口做好了準備，是傷口愈合有效的輔助治療方法之一。NPWTi-d使用的溶液類型、滴注容量及停留時間，負壓值、持續時間及頻率可以根據個體臨床情況的特定需求進行調整。但最佳的參數尚未確定，需要進一步研究。

2 NPWT的臨床應用

大量的研究證明NPWT能促進糖尿病足潰瘍[10-11]，燒傷[12]，壓力性損傷，急慢性傷口[13]，閉合手術切口[14]和皮膚移植等傷口愈合。

2.1 糖尿病足潰瘍

Wang等[15]通過檢索PubMed、EMBASE和CENTRAL，比較NPWT和濕性療法治療糖尿病足潰瘍隨機對照試驗的臨床效果。共納入10項試驗（NPWT組619例和濕性療法組625例），對傷口愈合情況、截肢發生率以及不良事件風險進行Meta分析。結果顯示：NPWT組比濕性療法組傷口未閉合的風險顯著降低[RR=0.74，95%CI（0.63，0.87），P=0.001]，平均傷口面積縮小[平均標準差=-0.80，95%CI（-1.54，-0.06），P=0.034]，肉芽組織出現率增加[RR=1.61，95%CI（1.07，2.41），P=0.021]及截肢風險降低[RR=0.70，95%CI（0.50，0.99），P=0.045]，且無不良事件發生。

2.2 壓力性損傷

Baek等[6]比較NPWT使用新型脂類膠體聚酯網片與NPWT使用常規敷料治療Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷創面療效的前瞻性隨機研究中，NPWT實驗組使用脂類膠體聚酯網片19例和NPWT使用常規敷料對照組19例，在實施NPWT前、實施后1周和3周時檢查傷口狀況。在一般特征、細菌培養各組之間沒有顯著差異。然而，當根據檢查時間對各組進行比較傷口大小時，使用脂類膠體聚酯網片組的傷口顯著縮小（P=0.001），而NPWT使用常規敷料的傷口尺寸則沒有顯著縮?。≒=0.082）。研究發現，在NPWT中使用脂類膠體聚酯網片作為傷口接觸層可以通過縮小傷口的大小來促進愈合。

2.3 慢性傷口

Suissa等[16]對過去發表的有關NPWT隨機試驗進行Mata分析，NPWT與常規紗布換藥比較，慢性傷口大小明顯減縮小，慢性傷口的愈合時間更短。在另一項慢性傷口NPWT與常規紗布換藥治療進行比較的研究中證明，在NPWT治療43 d后，90%慢性傷口愈合，而常規紗布換藥治療慢性傷口愈合為48%。此外，在傷口治療的準備階段（手術清創和應用皮膚移植之間的時間），NPWT治療組明顯縮短準備時間。與常規紗布換藥治療相比，NPWT更具成本效益[17]。

2.4 皮膚移植

移植物固定對于皮膚移植物的存活至關重要。Shen等[18]回顧性分析比較在皮膚移植中NPWT與常規敷料固定的療效和并發癥，對傷口類型、皮膚移植類型、手術操作、生存率、術后并發癥等特征進行統計分析。該研究共納入186例患者，72例接受NPWT，114例接受皮膚移植后常規敷料固定。NPWT組全層植皮的總存活率顯著高于常規敷料組（Plt;0.01）。NPWT與常規敷料固定相比，可提供均勻壓力和更好引流[19]。

2.5 閉合手術切口

NPWT應用于閉合手術切口，可以減小手術切口的側向張力，減少血腫形成，降低切口感染和切口裂開等并發癥風險，有益于手術切口愈合[20-21]。Hyldig等[22]對接受擇期或急診剖宮產肥胖婦女（孕前BMI≥30 kg/m2）的一項多中心隨機對照試驗，其中432例女性使用切口NPWT，444例女性使用常規敷料，兩組之間的人口統計數據相似。結果：切口接受NPWT和接受常規敷料患者的手術部位感染發生率分別為4.6%（20例）和9.2%（41例），相對風險0.50，95%CI（0.30，0.84），P=0.007。當調整BMI和其他潛在風險因素時，仍具有統計學意義。預防性使用切口NPWT可降低剖腹產肥胖婦女手術部位感染的發生率，有助于手術切口愈合。

3 NPWT禁忌證

3.1 絕對禁忌證

3.1.1 惡性腫瘤 NPWT裝置產生的負壓被認為通過促進傷口愈合的相同機制，刺激腫瘤生長及腫瘤細胞擴散風險。腫瘤由于其易碎性，也更容易出血。因此在考慮使用NPWT之前，必須對惡性腫瘤組織進行完全切除[23]。

3.1.2 重要結構暴露 NPWT直接應用于重要器官、血管表面，可能導致瘺管形成，糜爛和出血。通過確保肉芽組織、移植物或皮瓣覆蓋重要結構，可以預防此并發癥。

3.2 相對禁忌證

3.2.1 缺血組織 在使用NPWT之前，應保證組織良好血供。

3.2.2 皮膚狀況不佳 高齡、使用皮質類固醇或皮膚過敏會導致皮膚結構變弱。換藥提起貼膜時，薄弱皮膚更容易產生剪切力，因此，必須識別這些風險，并充分保護皮膚，以防止皮膚撕脫和壞死。在風險大于獲益的情況下，應避免使用NPWT。

3.2.3 感染或失活組織 在開始NPWT之前，必須對失活組織進行充分的清創；在使用NPWT之前，應對感染進行治療。

4 并發癥

NPWT是安全的，并發癥很少，大多數并發癥歸因于技術不佳或病例選擇不當，而且，大多數并發癥是可以預防的。

4.1 感染性休克

感染性休克已有病例報告，最有效的預防方法是在使用NPWT之前確保傷口清潔，并定期更換[24]。

4.2 腸瘺

Rao等[25]報告NPWT用于剖腹傷口后發生腸瘺的病例，當將NPWT泡沫敷料直接放置于暴露的腸管時，腸瘺的發病率顯著增加。因此，必須在泡沫敷料和器官之間放置可吸收的生物或合成網作為界面以防止瘺的形成。

4.3 血流動力學不穩定

根據傷口的大小和位置不同，在NPWT第1天可能抽吸大量液體，偶爾會導致血流動力學不穩定。對病情不穩定患者應進行監測，并在需要時補充水和電解質。

4.4 出血

如果將NPWT裝置直接放置在較大血管上或放置在未經過充分手術止血的傷口創面，則可能發生危及生命的大出血。當將泡沫敷料長時間留在創面或當肉芽組織快速生長時，肉芽組織可以附著在泡沫敷料上，當取出泡沫敷料時，可導致出血。大多數出血可以通過手壓控制。如果明顯出血，可能需要電凝或手術干預，抗凝患者必須特別小心。防止出血的有效方法是增加泡沫敷料更換頻率。成人應每48小時更換1次，兒童應每24小時更換1次。

4.5 疼痛

在NPWT期間可能會出現不同程度疼痛。然而，很難確定有多少疼痛歸因于NPWT裝置而不是傷口本身，特別是在創傷環境中。與壓力相關的疼痛可以通過從-50 mmHg壓力開始并逐漸增加到-125 mmHg來減輕疼痛。與間歇性負壓抽吸相比，連續負壓抽吸產生的疼痛較輕[3]。更換敷料引起的疼痛可以通過在去除泡沫敷料之前應用鹽水或增加泡沫敷料更換的頻率來減輕。

4.6 異味

異味可能是慢性傷口患者不適或感染加重的最初表現。為解決這個問題，可以在更換敷料時進行適當創面清洗。在嚴重情況下，可以將NPWT裝置移除24～48 h，保持傷口干燥。在傷口和泡沫敷料之間使用銀離子敷料，可以減輕異味。

4.7 感染

感染可以通過在安裝NPWT裝置之前，對失活組織進行充分清創，以及在更換泡沫敷料期間嚴格執行無菌操作技術來預防。

4.8 鄰近組織損傷

為防止鄰近健康組織受到NPWT裝置損傷，不得將管子放在骨骼壓力點上，以防止形成壓力性損傷。泡沫敷料必須修剪，以適合傷口的幾何形狀，并限制其與健康皮膚的接觸。皮膚刺激、浸漬和過敏性皮疹也可能由泡沫敷料引起。

5 小結

NPWT改變了急性和慢性傷口治療的格局，傷口愈合率提高，鑒于當前研究的結果，建議盡早廣泛使用該技術。然而，NPWT負壓產生裝置的模式及參數，以及泡沫敷料種類的選擇，仍需要在全球范圍內進行大規模、多中心、隨機臨床試驗，使NPWT技術不斷得到發展進步。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文編輯：田婧）