解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定治療鎖骨遠端骨折的效果

【摘要】 目的：探討解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定治療鎖骨遠端骨折的效果。方法：回顧分析常熟市第二人民醫院創傷骨科2015年4月—2021年6月收治的93例鎖骨遠端骨折患者，按其治療方式分對照組（n=46）和觀察組（n=47）。對照組接受鎖骨鉤鋼板內固定治療，觀察組接受解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定治療。比較兩組患者圍手術期指標、肩關節功能、骨形成蛋白-2（BMP-2）、凝血指標、并發癥發生率。結果：兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組手術時間長于對照組，但骨折愈合時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后1、3個月，觀察組肌力、肩關節活動度、日常活動、疼痛評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后1周，觀察組BMP-2、凝血酶原時間（PT）均高于對照組，纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組并發癥發生率（4.26%）低于對照組（21.74%），差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：相比于鎖骨鉤鋼板內固定術，解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定術治療鎖骨遠端骨折的效果更理想，在患者術后肩關節功能恢復、骨折愈合、并發癥控制等方面均有明確優勢。

【關鍵詞】 鎖骨遠端骨折 Tighr Rope 解剖型鎖定鋼板 鎖骨鉤鋼板 內固定術 肩關節功能 并發癥

Effect of Anatomical Locking Plate Combined with Tight Rope Internal Fixation in the Treatment of Distal Clavicle Fracture/LIANG Jihua， SHAO Weizhong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 0-019

[Abstract] Objective： To explore the effect of anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation in the treatment of distal clavicle fracture. Method： A total of 93 patients with distal clavicle fracture admiPTed to the department of traumatic orthopaedics of Changshu NO.2 People's Hospital from April 2015 to June 2021 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group （n=46） and observation group （n=47） according to their treatment methods. The control group received clavicular hook plate internal fixation， and the observation group received anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation. Perioperative indexes， shoulder joint function， bone morphogenetic protein-2 （BMP-2）， coagulation indexes and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， but the fracture healing time and postoperative hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. One and three months after operation， the muscle strength， shoulder joint motion， daily activities and pain scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. One week after operation， BMP-2 and prothrombin time （PT） in the observation group were higher than those in the control group， while fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of observation group （4.26%） was lower than that of control group （21.74%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with clavicular hook plate internal fixation， anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation is more effective in the treatment of distal clavicle fracture， and has clear advantages in postoperative shoulder joint function recovery， fracture healing， and complication control.

[Key words] Distal clavicle fracture Tight Rope Anatomical locking plate Clavicular hook plate Internal fixation Shoulder joint function Complication

First-author's address： Changshu NO.2 People's Hospital， Jiangsu Province， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.004

臨床骨科較為常見的一種骨折為鎖骨骨折，在骨折中占比達2.6%～4.0%，因受上肢重力和肌肉牽拉等因素干擾，往往會出現移動性不穩定型骨折。鎖骨遠端骨折指在鎖骨外側三分之一處發生的骨折，在鎖骨骨折中的占比達12%～30%[1]。目前認為，鎖骨遠端骨折往往因肩部側方遭受直接暴力而造成，常因暴力撞擊、車禍等導致，多發于30～50歲男性人群中。現臨床在處理鎖骨遠端骨折時仍首選手術治療，如可選用紐扣鋼板、喙鎖螺釘、縫合錨、解剖型鎖定鋼板、鎖骨鉤鋼板、克氏針等進行內固定[2]，必要時可根據實際損傷狀況聯合兩種手術方案進行治療。解剖型鎖定鋼板結合了解剖型鋼板和鎖定鋼板的優勢。Tighr Rope內固定術具有微創、出血量小、瘢痕少等優勢，且患者術后肩關節功能恢復速度快，加之Tighr Rope生物相容性良好，可獲得早期穩定性，促進韌帶愈合[3]。近年常熟市第二人民醫院嘗試將解剖型鎖定鋼板與Tight Rope聯合用于鎖骨遠端骨折的治療，取得了理想效果。現本文共納入93例鎖骨遠端骨折患者進行分組論述此點，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院創傷骨科2015年4月—2021年6月收治的93例鎖骨遠端骨折患者病歷資料。（1）納入標準：①經影像學檢查（X線片等）、外傷史等確診鎖骨遠端骨折，行手術治療；②閉合型新鮮骨折；③病歷完整。（2）排除標準：①血管、腦、心等功能異常；②患側肢體傷前存在肩關節功能障礙和肩關節疾病史；③精神、認知異常。按其治療方式分對照組（n=46）和觀察組（n=47）。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

對照組接受鎖骨鉤鋼板內固定治療。全身麻醉，協助患者呈“沙灘椅”姿勢，墊高患肩，從患側鎖骨上做橫形切口（長約5 cm），順次進入皮下組織后，仔細分離相應肌肉，暴露骨折端，在保護骨膜的情況下清理軟組織和淤血。從肩鎖關節后插入長度合適的鎖骨鉤鋼板至肩峰后下方，用3.5 mm皮質骨螺釘（3、4枚）固定近端位置。確認骨折復位、對線良好后，沖洗創面，縫合。

觀察組接受解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定。患者為仰臥位，抬高頭側床頭約30°，在患側肩胛位置墊薄軟墊。臂叢麻醉后，自鎖骨中部至肩鎖關節部位做跨過骨折部位的縱向切口（約8 cm）。順次進入后，剝離骨膜，把骨折塊暴露出。水平分離三角斜方肌間隔，鎖骨上分離三角斜方肌筋膜，直至骨折位置，確保鎖骨遠端骨折位置暴露良好。清除斷端骨折部位的軟組織，觸摸喙突，鈍性分離三角肌與胸大肌間隙，暴露喙突。明確喙鎖韌帶狀況，如出現鎖骨上圓錐韌帶脫落，則把喙鎖韌帶斷端做縫合（可吸收線）處理。清理喙突部位軟組織，暴露喙突三面（即上、下、外），操作時，為避免損傷其下組織，需合理使用小骨膜剝離器進行保護，垂直位置，鎖骨上朝喙突基底方向鉆孔，讓喙突和鎖骨兩者呈貫通狀況，置入Tighe Rope系統，并在鎖骨上放置紐扣，喙突下放置小鈦板，把牽引線收緊，讓鎖骨近端靠近喙突部位，并進行復位處理，復位良好則收緊縫線、打結。用手穩定、固定骨折端，置入鎖骨遠側解剖鎖定鋼板、螺釘，固定遠近骨折端后，功能可吸收縫線把修復喙鎖韌帶縫到鎖骨止點位置。

術后各患者需用三角巾保護、支持手臂，適當鍛煉腕關節、肘關節。術后2周，可做輕微的鐘擺動作和被動活動，術后1個月，可主動練習肩關節，即主動外展或上舉患側上肢等。復查X線片顯示骨折完全愈合則可適當進行高負荷量運動。關節活動一旦達正常范圍，則可指導其做肩胛骨、三角肌、肩袖、抗阻力等鍛煉。叮囑患者定期接受復查，明確骨痂生長、內固定、骨折復位等狀況。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：記錄術后住院時間、骨折愈合時間、術中出血量、手術時間。（2）肩關節功能：術前及術后1、3個月，用Constant-Murley肩關節功能評分判定，包含肌力、肩關節活動度、日常活動、疼痛，分別為25、40、20、15分，得分越高則提示肩關節恢復越理想[4]。（3）骨形成蛋白-2（BMP-2）、凝血指標：采集患者空腹靜脈血液4 mL（術前、術后1周）做抗凝、離心處理，轉速3 000 r/min，離心溫度4 ℃，離心半徑10 cm，分離血清后，用酶聯免疫法測得BMP-2，用Sysmex CS-5100儀器測定其凝血功能指標，包含D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）。（4）并發癥：兩組術后隨訪6個月，記錄兩組肩峰撞擊綜合征、內固定物松動、肩峰下骨侵蝕發生例數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

對照組致傷原因：高處摔落12例、車禍30例、其他4例；年齡35～69歲，平均（51.35±1.06）歲；女21例、男25例。觀察組致傷原因：高處摔落13例、車禍31例、其他3例；年齡34～69歲，平均（51.68±1.02）歲；女22例、男25例。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組手術時間長于對照組，但骨折愈合時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組肩關節功能評分比較

術前兩組肩關節功能評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1、3個月，觀察組肌力、肩關節活動度、日常活動、疼痛評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組BMP-2、凝血指標比較

術前兩組BMP-2、凝血指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1周，觀察組BMP-2、PT均高于對照組，FIB、D-D均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率（4.26%）低于對照組（21.74%），差異有統計學意義（字2=6.3233，P=0.0119），見表4。

2.6 典型病例

男，37歲，入院4 d后行鎖骨外側端骨折切開復位及解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定，圖1a為術前X線片，骨折端內側明顯翹起，喙鎖韌帶斷裂，圖1b為術后次日X線片，圖1c為術后1.5個月X線片，提示骨折斷端愈合良好，圖1d為術后10個月復查X線片。

3 討論

因鎖骨解剖學和生物力學上的特異性，鎖骨遠端骨折易發生不穩定型骨折。原因為鎖骨遠端發生骨折時，因受到喙鎖韌帶牽拉，往往會出現斷端錯位，實施手法復位很難固定，導致骨折愈合率低[5-6]，因此臨床倡導采用手術治療，其目的在于穩定骨折塊，促進功能恢復和骨折愈合[7-8]。為提升手術治療效果，近年不少學者開始嘗試用聯合兩種手術的模式治療[9-10]。

本研究用解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定術進行治療，結果顯示，觀察組骨折愈合時間、住院時間均更短，且肩關節功能恢復效果更理想（Plt;0.05）。對照組采用的鎖骨鉤鋼板固定術，雖是臨床常用方法，但術后易發生并發癥。解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定術則具備創傷性小、操作簡單的優勢，術后可早期做功能鍛煉，且Tight Rope無需再次手術將其取出[11-12]，可限制喙鎖韌帶造成鎖骨上移。此外，該鋼板具有彈性特征，允許患者術后微動，符合人體生物學固定理念，解剖復位效果理想，聯合解剖型鎖定鋼板，又可確保固定強度[13]。因此，解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定術對術后恢復極為有利。

本研究還顯示，觀察組BMP-2、凝血指標均優于對照組（Plt;0.05）。報告稱，BMP-2對骨髓間充質干細胞分化成骨有促進作用，并能加大成骨細胞內護骨素生成，對骨折愈合有促進效果[14-16]。同時，臨床通過檢測PT、D-D、FIB指標了解患者機體凝血狀況。FIB為急性反應蛋白指標，多在人體創傷、腫瘤、炎性病變時明顯增高。有報告稱，患者發生骨折后，急性反應蛋白明顯增高，且APPT、PT延長，FIB增高，誘發血液高凝，甚至發生血栓[17-18]。D-D為纖溶酶作用下產生的降解產物，此指標增高則提示繼發性纖溶活性明顯增強，人體出現創傷時，尤其是骨折后易出現脂肪栓塞綜合征[19-21]。因此，通過檢測凝血指標也可直接評估患者骨折愈合和機體恢復狀況，判定其治療效果。

綜上，相比于鎖骨鉤鋼板固定術，解剖型鎖定鋼板聯合Tight Rope內固定術治療鎖骨遠端骨折效果更理想，在患者術后肩關節功能恢復、骨折愈合、并發癥控制等方面均有明確優勢。

參考文獻

[1]許杰，張知博，魯陽，等.應用縫合錨釘結合鉤鋼板固定治療Neer ⅡB型鎖骨遠端骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2021，18（2）：38-40，45.

[2]吳勇剛，鮮成樹，付錦江，等.關節鏡下雙EndobuPTon鋼板結合經皮克氏針髓內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的療效分析[J].骨科，2022，13（6）：502-506.

[3]于召龍.Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折手術治療方法及其并發癥的研究進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2023，38（1）：108-111.

[4]李玉，馬建文，黃永.克氏針聯合袢鋼板與解剖鎖定鋼板聯合韌帶懸吊治療Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折的療效差異[J].中國臨床解剖學雜志，2021，39（6）：711-715.

[5]薛燚，蔣曉偉，路通，等.喙鎖韌帶增強對恢復NeerⅡb型鎖骨遠端骨折喙鎖間隙的作用研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2022，19（6）：38-41.

[6]趙椰楓，鐘園，胡曉音，等.鎖定鋼板聯合克氏針內固定治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折的臨床療效[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（5）：500-501.

[7]陸向君，徐剛，孟非凡，等.三種內固定方式治療Neer ⅡB型鎖骨遠端骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2022，37（5）：529-531.

[8]黃聰，雷美珠，繆曉暉，等.鎖骨外側端解剖鎖定鋼板聯合骨錨內固定治療Neer ⅡB型鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2022，37（9）：973-975.

[9]王進，王志旭，李自才，等.橈骨遠端“T”形鋼板結合縫合錨釘治療Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折[J].中國骨傷，2021，34（7）：679-683.

[10]馬昌科，沈憶新，陽利武.單純解剖鎖定鋼板內固定與聯合喙鎖韌帶重建治療新鮮和陳舊性NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2022，24（2）：120-126.

[11]張了然，顧劍華，馬捷，等.雙鋼板和鉤鋼板固定鎖骨遠端NeerⅡB型骨折臨床研究[J].重慶醫學，2021，50（23）：3999-4002，4007.

[12]倪進榮，鄧杰林，王海虎，等.鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合Nice結環扎與鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折的療效比較研究[J].現代生物醫學進展，2022，22（21）：4190-4194.

[13]范大鵬，張解元，張經緯.保護鎖骨上神經在鎖骨骨折復位固定治療中的應用效果[J].解放軍醫藥雜志，2022，34（5）：30-33.

[14]張浩泉，張港，舒勛章，等.鎖定鋼板經皮微創內固定治療鎖骨骨折[J].臨床骨科雜志，2022，25（6）：829-832.

[15]李影，任鎮民.空心螺釘髓內固定治療鎖骨骨折對患者肩關節功能恢復的影響[J].黑龍江醫學，2022，46（7）：816-817.

[16]王磊，鐘龍岡.微創經皮鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折的效果及對骨折愈合情況、肩關節活動度的影響[J].現代診斷與治療，2022，33（16）：2496-2498.

[17]唐肇毅，譚祖嗎，曾照全.彈性髓內針內固定治療鎖骨骨折的療效研究[J].實用中西醫結合臨床，2022，22（8）：87-91.

[18]郭峰.鎖骨骨折內固定術應用頸叢聯合臂叢神經阻滯的麻醉效果[J/OL].現代醫學與健康研究：電子版，2022，6（13）：54-57.https：//www.nstl.gov.cn/paper_detail.html？id=d577c50e69a1b3064e02e558e7ac628c.

[19]朱江，符江.鎖骨上神經保護在鎖骨骨折患者切開復位固定術中應用的效果觀察[J].解放軍醫藥雜志，2022，34（3）：25-27.

[20]姜春乾，李永全.鋼板內固定治療鎖骨骨折的研究進展[J].山西醫藥雜志，2022，51（9）：1007-1009.

[21]胡林國.頸叢臂叢聯合麻醉在鎖骨骨折切開復位內固定手術中的應用觀察[J].微量元素與健康研究，2022，39（1）：83-84.

（收稿日期：2023-05-04） （本文編輯：陳韻）