汕頭市先天性腎上腺皮質增生癥篩查結果分析

【摘要】 目的：探究2021年4月—2022年5月汕頭市新生兒先天性腎上腺皮質增生癥篩選結果，論證17α-羥孕酮在先天性腎上腺皮質增生癥中的篩選切值。方法：選擇2021年4月—2022年5月于汕頭市地區60余家助產機構及汕頭市婦幼保健院產科接受先天性腎上腺皮質增生癥篩查的69 251例新生兒為研究對象，對其17α-羥孕酮水平進行檢測，對初篩疑似陽性患兒實施召回復查，對召回復查的患兒充分結合其臨床輔助檢測結果，采用串聯質譜法對陽性召回患兒進行二級篩查，二級篩查陽性者行21-羥化CYP21A2基因篩查。結果：受檢69 251例新生兒平均17α-羥孕酮水平為（3.59±5.14）nmol/L。

初篩陽性率為0.54%，351例初篩陽性新生兒接受二級串聯質譜法檢測，合計9例診斷異常，異常率2.56%。9例二級串聯質譜法篩檢異常新生兒開展21-羥化CYP21A2基因檢測，提示1例新生兒存在基因異常；建議設定足月兒17α-羥孕酮切值為15.0 nmol/L，早產兒17α-羥孕酮切值為24.3 nmol/L。結論：17α-羥孕酮水平有助于先天性腎上腺皮質增生癥的早期篩查，輔以21-羥化CYP21A2基因檢測有助于明確先天性腎上腺皮質增生癥的診斷。但機械參考17α-羥孕酮說明書設定陽性切值不利于醫療資源利用，建議設定足月兒17α-羥孕酮切值為15.0 nmol/L，早產兒17α-羥孕酮切值為24.3 nmol/L，以減少假陽性率和召回率。

【關鍵詞】 先天性腎上腺皮質增生癥 篩查 17α-羥孕酮 CYP21A2基因檢測

Analysis of Screening Results of Congenital Adrenal Hyperplasia in Shantou/LIN Jianhui， ZHANG Weiqi， JIANG Shanglin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 0-090

[Abstract] Objective： To explore the screening results of neonatal congenital adrenal hyperplasia in Shantou city from April 2021 to May 2022， and demonstrate the screening cutoff value of 17α-hydroxyprogesterone in congenital adrenal hyperplasia. Method： A total of 69，251 newborns who were screened for congenital adrenal hyperplasia in more than 60 midwifery institutions and Obstetrics Department of Shantou Maternal and Child Health Hospital from April 2021 to May 2022 were selected as the study subjects. Their 17α-hydroxyprogesterone levels were tested， and the suspected positive children were called for a response check. The recalled children were fully combined with their clinical auxiliary test results， and the positive recalled children were screened for secondary screening by tandem mass spectrometry， Individuals who were positive for secondary screening would undergo 21 hydroxylated CYP21A2 gene screening. Result： A total of 69，251 newborns were tested， with an average level of 17α-hydroxyprogesterone was （3.59±5.14） nmol/L. The positive rate of initial screening was 0.54%， and 351 newborns with initial screening positive were tested by secondary tandem mass spectrometry. A total of 9 cases were diagnosed as abnormal， with an abnormal rate of 2.56%. 21-hydroxylated CYP21A2 genetic testing was carried out in 9 abnormal newborns screened by secondary tandem mass spectrometry， indicating that one newborn had gene abnormality. It is suggested to set the cut-off value of 17α-hydroxyprogesterone at 15.0 nmol/L for full-term infants and 24.3 nmol/L for preterm infants. Conclusion： The level of 17α-hydroxyprogesterone is helpful for the early screening of congenital adrenal hyperplasia， and the detection of 21-hydroxylated CYP21A2 gene is helpful for the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia. However， mechanically referencing the 17α-hydroxyprogesterone manual to set a positive cutoff value is not conducive to the utilization of medical resources. It is recommended to set a 17α hydroxyprogesterone cutoff value of 15.0 nmol/L for term infants and 24.3 nmol/L for premature infants to reduce the 1 positive rate and recall rate.

[Key words] Congenital adrenal hyperplasia Screening 17α-hydroxyprogesterone CYP21A2 gene detection

First-author's address： Shantou Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.020

新生兒代謝性疾病篩查是指通過簡便、快捷的方式，在新生兒中篩查出患先天性、遺傳性、代謝性疾病的兒童，使其在臨床癥狀出現前及早診斷、及時治療，盡量改善預后，避免智能和體格發育的不可逆損害和疾病性傷殘，是針對出生缺陷的三級預防措施之一[1-2]。先天性腎上腺皮質增生癥是由于類固醇激素合成代謝過程中某種酶缺乏導致皮質醇合成障礙為主要特征的先天性常染色體隱性遺傳病，其中21-羥化酶缺乏癥是先天性腎上腺皮質增生癥最常見的類型，占95%[3]。先天性腎上腺皮質增生癥的發病機制是由于21-羥化酶活性降低，導致胎兒時期和幼兒時期開始出現嚴重的女性男性化和男性性早熟，疾病嚴重者出生后即可因腎上腺危象而死亡[4-5]。正常新生兒生后幾天17-α羥孕酮降至正常，而在先天性腎上腺皮質增生癥患兒中，17α-羥孕酮保持較高水平甚至會繼續上升，因此早期篩查17α-羥孕酮的水平是臨床上評估21-羥化酶缺乏癥的標準方法[6]。通過早期診斷，有助于對先天性腎上腺皮質增生癥患兒實施干預治療，從而對患兒的生長發育進程進行調控，最大程度改善患兒預后[7]。本研究通過就汕頭地區先天性腎上腺皮質增生癥發病率的篩查，以期為本地區先天性腎上腺皮質增生癥防治工作奠定一定的理論基礎，現詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月—2022年5月汕頭市地區60余家助產機構及汕頭市婦幼保健院產科接受先天性腎上腺皮質增生癥篩查的69 251例新生兒為研究對象。納入標準：于出生后72 h內采集足跟末梢血3滴，待濾紙片自然干燥后使用塑封袋封裝，于4 ℃保存，后集中送檢本院新生兒篩查中心接受篩查。排除標準：臨床資料不全或失訪。新生兒家長均簽署了新生兒疾病篩查知情同意書，本次調研已報醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法

1.2.1 17α-羥孕酮檢測方式 均選擇美國Perkin Elmer公司生產的WALLAC VICTOR2 1420型多標記檢測儀，檢測方式為時間分辨熒光法，采集新生兒血樣后，定量檢測濾紙干血片中的17α-羥孕酮濃度，應用試劑均為Perkin Elmer公司配套生產的試劑盒、質控品。質控規則采用X±2SD方式。

1.2.2 先天性腎上腺皮質增生癥初篩標準 使用試劑盒廠家提供的17α-羥孕酮切值，如同一樣本連續檢測2次，17α-羥孕酮≥11 nmol/L為初篩陽性[8]，判斷為初篩陽性，需對初篩陽性者需進行二次召回并進行進一步的檢測。

1.2.3 先天性腎上腺皮質增生癥診斷標準 對二次召回的患兒，采集其靜脈血，采用二級串聯質譜法對其17α-羥孕酮（17-OPH）、雄烯二酮（A4）、11-脫氧皮質醇（S）、21-脫氧皮質醇（21-DOC）、腎上腺皮質醇（F）、（17-OHP+A4）/F、S/F進行檢測，參考文獻[9]中華醫學會兒科學會內分泌遺傳代謝病學會組在《先天性腎上腺皮質增生癥21-羥化酶缺陷診治共識》提出的先天性腎上腺皮質增生癥診斷臨床譜帶寬，進行診斷。

1.2.4 先天性腎上腺皮質增生癥基因檢測 對二級串聯質譜法檢測異常者，對其進行21-羥化CYP21A2基因篩查，檢測CYP21A2基因10個外顯子編碼區及外顯子-內含子交界區域。

1.3 統計學處理

采集資料均錄入Excel 2021中，使用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料采用（x±s）表示，差異比較采用t檢驗，計量資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，不同胎齡新生兒17α-羥孕酮濃度比較采用百分位數法，采用秩和檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組新生兒一般情況

受檢69 251例新生兒中男36 118例，占比52.16%，女33 133例，占比47.84%；胎齡≥37周者64 676例，占比93.39%，胎齡lt;37周者4 575例，占比6.61%；受檢新生兒平均體重（3.14±0.45）kg，平均17α-羥孕酮水平為（3.59±5.14）nmol/L。

2.2 不同胎齡新生兒17α-羥孕酮濃度比較

胎齡≥37周新生兒17α-羥孕酮濃度低于胎齡lt;37周新生兒，差異有統計學意義（Plt;0.05），同時兩組新生兒的95%百分位數和99%百分位數組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 入組初篩陽性新生兒情況

入組69 251例新生兒開展初篩后，異常者891例，初篩陽性率為1.29%；其中胎齡≥37周者337例，占總篩查陽性者37.82%，胎齡lt;37周者554例，占總篩查陽性者62.18%；初篩陽性者中男218例（其中胎齡≥37周者193例，lt;37周者25例），占比24.47%，女673例（胎齡≥37周者144例，lt;37周者529例），占比75.53%。分別將入組新生兒按照胎齡≥37周篩選陽性者與陰性者、胎齡lt;37周篩選陽性者與陰性者、不同胎齡篩選陽性者進行亞組區分后，實施組間比較，顯示無論是胎齡≥37周，

還是胎齡lt;37周，篩選陽性者17α-羥孕酮值均高于陰性（Plt;0.05），而不同胎齡篩選陽性者17α-羥孕酮均值差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4 入組初篩陽性新生兒二級串聯質譜檢測結果

合計891例新生兒初篩陽性，后續有351例新生兒接受了二級串聯質譜法檢測，受檢的351例新生兒中合計9例診斷異常，異常率2.56%；將二級串聯質譜法篩檢異常者與無異常者的17α-羥孕酮、雄烯二酮、11-脫氧皮質醇、21-脫氧皮質醇、皮質醇、（17-OHP+A4）/F、S/F水平進行比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 二級串聯質譜法篩檢異常者基因檢測結果

對9例二級串聯質譜法篩檢異常新生兒均開展了21-羥化CYP21A2基因檢測，結果提示1例新生兒存在基因異常，其c.293-13A/Cgt;G（p.Ser97fs）純合突變，為已知致病突變；c.118Cgt;T突變、c.138Cgt;A突變、c.308Ggt;A突變、c.1125Cgt;T突變、c.1473Ggt;A突變和c.1481Ggt;A突變均為多態性位點。

2.6 不同胎齡新生兒17α-羥孕酮切值建立

經分析發現，如按照廠家提供的11 nmol/L為初篩陽性切值，則受訪的69 251例新生兒初篩陽性率高達1.29%（其中足月兒初篩陽性率為0.52%，早產兒初篩陽性率為12.11%）。而分別以95%百分位數和99%百分位數作為切值，則足月兒初篩陽性率為0.18%（119/64 676）和0.13%（84/64 676），早產兒初篩陽性率分別為5.03%（230/4 575）和1.01%（46/4 575），與以11 nmol/L為初篩陽性切值召回百分率比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），故而建議設定足月兒17α-羥孕酮切值為15.0 nmol/L，早產兒17α-羥孕酮切值為24.3 nmol/L。

3 討論

先天性腎上腺皮質增生癥是一種由基因缺陷導致的，個體類固醇類激素合成途徑中某種關鍵酶部分或完全性活性缺乏所致的，以腎上腺皮質激素合成受損為典型臨床表現的常染色體隱形遺傳性疾病[10]。該癥世界范圍內的發病率約為1︰13 000，

北美約為1︰15 000，國內發病率為1︰14 000～

1︰16 000[11]。以往由于該癥病情隱匿，加之健康篩查普及性不強，使得該癥發病率居高不下[12]。近些年隨著分子生物學技術的進步，先天性腎上腺皮質增生癥的篩查率越來越高，為早診斷、早干預奠定了良好基礎[13]。

汕頭市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心為汕頭市地區唯一一家先天性腎上腺皮質增生癥篩查中心。本文通過對2021年4月—2022年5月汕頭市69 251例新生兒實施篩檢發現，以17α-羥孕酮水平作為評測標準，受檢新生兒中有891例出現異常，占比為1.29%，毛新梅等[14]通過對寧夏地區160 046名新生兒的篩檢發現，寧夏地區先天性腎上腺皮質增生癥篩出率為1/14 550。黎興盛等[15]對宜春市的篩檢提示，宜春地區先天性腎上腺皮質增生癥篩出率為1/22 207。李雪琴等[16]對四川省的篩檢提示，四川地區先天性腎上腺皮質增生癥篩出率為1/32 326。上述結果提示，各地先天性腎上腺皮質增生癥篩出率差異也較為明顯，分析其原因可能與地域、環境、飲食等因素相關。

進一步的分析對比顯示，將入組新生兒按照胎齡區分組后，再按照篩選結果進行亞組區分，可以發現篩選陽性新生兒的17α-羥孕酮均值顯著高于篩選陰性新生兒，該結果提示17α-羥孕酮在先天性腎上腺皮質增生癥篩檢中可能存在一定的應用價值。先天性腎上腺皮質增生癥具有發病隱匿、臨床表現缺乏特異性等特征，不易被察覺且易出現漏診誤診，而17α-羥孕酮作為定量指標應用于先天性腎上腺皮質增生癥的篩檢中已有較多研究證實可行且有效[17-18]。Asirvatham團隊通過分析研究指出，受基因突變影響，先天性腎上腺皮質增生癥患兒的17α-羥孕酮合成分泌會出現異常，將該因子應用于先天性腎上腺皮質增生癥的篩檢中價值較好[19]。

文中進一步對初篩陽性新生兒開展了二級串聯質譜法檢測，結果顯示351例初篩陽性新生兒中有9例出現診斷異常，異常率2.56%。但進一步將二級串聯質譜檢測異常者和無異常者進行對比卻發現，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。這與前文的結論有所相悖，筆者分析認為，出現該現象的原因較為多樣，如二級串聯質譜法檢測異常樣本量太小、新生兒來源相對單一等，如后續能夠增加二級串聯質譜法檢測異常病例數并與無異常者進行對比，會有助于修正數據偏差，進一步論證生化指標在先天性腎上腺皮質增生癥篩選中的臨床價值，屆時可考慮將多個生化指標聯合檢測，提高二級串聯質譜檢測的準確性、特異度和靈敏度。

文中還對二級串聯質譜檢測檢測異常的9例新生兒均進行了基因檢測，最終確定有1例新生兒存在21-羥化CYP21A2基因突變，其c.293-13A/Cgt;G（p.Ser97fs）純合突變，為已知致病突變。筆者分析認為，目前已知能夠導致CYP21A2基因突變的類型有近300種，前文已提到17α-羥孕酮水平異常升高可作為先天性腎上腺皮質增生癥初篩的定量指標，而后續如能夠輔以雄烯二酮、11-脫氧皮質醇等生化指標有助于提高篩檢的準確性，但基因檢測仍為先天性腎上腺皮質增生癥的最終篩選手段和金標準，可作為該癥的確診標準應用于指導臨床治療[20-21]。

最后，文中就不同胎齡新生兒17α-羥孕酮篩查切值進行了分析，結果提示，如按照廠家提供11 nmol/L作為切值，則受訪的69 251例新生兒初篩陽性率高達1.29%，早產兒初篩陽性率更是高達12.11%，參考最終基因檢測結果，假陽性率明顯過高。為將17α-羥孕酮篩查切值進行優化，適當降低假陽性率，文中區分不同胎齡計算了17α-羥孕酮的95%和99%百分位數，計算可得，不同胎齡新生兒分別以95%和99%百分位數作為陽性切值召回的人數百分率均明顯低于以11 nmol/L作為切值的召回率，這對降低新生兒家長心理負擔、降低科室檢測壓力、優化醫療資源利用都具有積極意義。

綜上所述，對新生兒17α-羥孕酮水平進行檢測，有助于先天性腎上腺皮質增生癥的早期篩查，17α-羥孕酮水平升高為先天性腎上腺皮質增生癥的典型表現，輔以21-羥化CYP21A2基因檢測，將能夠明確先天性腎上腺皮質增生癥的診斷，為改善患兒預后提供臨床數據參考。但機械參考17α-羥孕酮說明書設定陽性切值不利于醫療資源利用，建議設定足月兒17α-羥孕酮切值為15.0 nmol/L，早產兒17α-羥孕酮切值為24.3 nmol/L，以減少假陽性率和召回率。

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（收稿日期：2023-05-05） （本文編輯：何玉勤）