超聲引導腔內心電圖技術對腫瘤患者PICC一次性置管成功率與并發癥的影響

【摘要】 目的：分析超聲引導腔內心電圖技術對腫瘤患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）一次性置管成功率與并發癥的影響。方法：選取2021年6月—2022年12月于廣西科技大學第二附屬醫院行PICC置管的腫瘤患者428例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（214例）與研究組（214例）。兩組患者均接受PICC置管，其中對照組采用超聲引導置管，研究組采用超聲引導腔內心電圖技術置管。記錄并比較兩組患者PICC導管尖端到位率、置管異位率、一次性置管成功率、置管成功時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、置管相關并發癥發生情況及護理滿意度。結果：研究組導管尖端到位率、置管異位率、一次性置管成功率均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。研究組PICC置管成功時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。研究組PICC置管相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。研究組護理總滿意率高于對照組，差異有統 計學意義（Plt;0.05）。結論：超聲引導腔內心電圖技術可以有效提高腫瘤患者PICC一次性置管成功率，降低并發癥風險，適于臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 超聲引導 腔內心電圖技術 腫瘤 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 一次性置管成功率 并發癥

Effect of Ultrasound-guided Intracavitary Electroencephalography Technology on the Success Rate of PICC One-time Catheterization and Complications in Tumor Patients/WU Qingzhen， YANG Yu， LIU Yi’ou. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -110

[Abstract] Objective： To analyze the impact of ultrasound guided intracavitary electroencephalography technology on the success rate of PICC one-time catheterization and complications in tumor patients. Method： A total of 428 tumor patients who underwent PICC catheterization in the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology from June 2021 to December 2022 were selected as the study objects. They were divided into a control group （214 cases） and a study group （214 cases） according to a random number table method. Both groups of patients underwent PICC catheterization， with the control group using ultrasound guided catheterization and the study group using ultrasound guided intracavitary electroencephalography technology. The PICC catheter tip insertion rate， catheter ectopic rate， one-time catheter success rate， catheter success time， visual analogue scale （VAS） scores， catheter related complications and nursing satisfaction were recorded and compared between two groups. Result： The rates of catheter tip insertion， catheter ectopic insertion and success rate of one-time catheterization in the study group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The success time of PICC catheterization in the study group was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The VAS score of the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence of complications related to PICC catheterization in the study group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The total satisfaction rate of nursing care in the study group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound guided intracavitary electroencephalography technology can effectively improve the success rate of PICC one-time catheterization in tumor patients， reduce the risk of complications， and is suitable for clinical application and promotion.

[Key words] Ultrasound guidance Intraluminal electrocardiogram technology Tumor Central venous catheterization through peripheral vein puncture Success rate of one-time catheterization Complication

First-author's address： The Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology， Liuzhou 545006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.024

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是腫瘤患者常用的靜脈輸液方式，其將導管從外周靜脈（肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）進行穿刺，使其到達靠近心臟的大靜脈，可以快速稀釋化療藥物，避免與手臂靜脈直接接觸，減少了藥物對于血管的不良刺激[1]。同時，PICC可以避免反復穿刺，不僅緩解了患者的身心痛苦，且在一定程度上減少了護理人員的工作壓力，現已得到護患雙方的廣泛認可。一些研究發現，PICC置入后導管尖端是否達到理想部位是預防導管異位、脫管、機械性靜脈炎、血栓等并發癥，保證導管使用安全的關鍵[2-3]。美國靜脈輸液護理學會推薦PICC置管的尖端的最佳位置為右心房與上腔靜脈交界處，并位于上腔靜脈內[4]。超聲定位是PICC置管定位尖端導管的常用技術，其通過檢測置管深度進行置管，但單純使用仍存在局限性[5]。腔內心電圖技術是定位PICC導管頭端的新型手段，其通過觀察特異性的P波形態變化，以便明確與調整導管頭端位置[6]。為了完善腫瘤患者的PICC置管效果，本研究選取2021年

6月—2022年12月廣西科技大學第二附屬醫院428例腫瘤PICC置管患者，探討超聲引導腔內心電圖技術對其一次性置管成功率與并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月-2022年12月本院行PICC置管的腫瘤患者428例研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[7]《腫瘤學》（第4版）中對于各類型惡性腫瘤的診斷標準，且經病理結果證實；②接受化療治療；③年齡≥18歲；④符合PICC置管條件，置管處皮膚和血管完整性較好；⑤患者具有良好的溝通能力。（2）排除標準：①PICC置管前3個月應用過抗凝藥物；②PICC置管前存在淋巴管回流障礙、靜脈炎、靜脈血栓、導管血流感染等問題；③心電圖顯示非竇性心律或安裝心臟起搏器；④嚴重出血性疾病；⑤血管畸形；⑥精神異常，難以配合相關研究者。按照隨機數字表法將428例患者進行分組，即對照組（214例）與研究組（214例）。所有患者與其家屬對于此次研究方案完全知情同意，本院醫學倫理委員會對于此次研究方案予以批準。

1.2 方法

兩組患者均接受PICC置管。對照組采用超聲引導置管，方法：患者取平臥體位，首選右側手臂血管，外展待穿刺側手臂，通過便攜式彩色多普勒超聲機（型號：M5，深圳邁瑞公司生產）以“由內而外、由上而下”的原則確定靶向血管，第一選擇為貴要靜脈，其次為肱靜脈。選取穿刺部位與血管的標準[8]：血管具有良好的彈性，內膜光滑；血液流速在7 cm/s以上，穿刺針長度較穿刺點與靜脈瓣距離短；血管最細內徑為導管外徑的2倍；穿刺點皮膚無感染或破潰；血管周圍未見淋巴結壓迫。測量穿刺點經過右胸鎖關節反折，直至三肋間隙的距離，兩次測量總值為PICC置管長度。同時，測量肘橫紋上端10 cm臂圍。常規消毒鋪術巾，保證無菌穿刺操作，準備生理鹽水預沖導管，扎止血帶并探查準靶向血管，導針器連接后進行穿刺。待導管到達預先設定的長度后，通過超聲觀察同側頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈，若無異常固定導管并進行X線檢查，確定導管尖端部位。

研究組采用超聲引導腔內心電圖技術置管，方法：患者取平臥體位，體外導管長度測量方法、選取穿刺部位及血管的標準與對照組相同。使用彩色超聲多普勒診斷系統（EDUG心電定位一體機）（型號：BA-50A，山東百多安醫療器械股份有限公司生產），設置為Ⅴ導聯，振幅為25%，觀測到P波及竇性心律后使用超聲探頭檢測患者的血管情況，若無異常進行置管操作。當PICC導管送達測量長度后，將鱷魚夾夾在PICC導絲上，此處注意嚴格落實無菌操作原則，送管過程中觀察P波形態變化。心電監護儀上顯示P波倒置或雙相P波時，停止送管，詢問患者是否有不適感，記錄導管長度，以及導管退出2 cm與1 cm后的P波振幅。P波振幅顯示為QRS波振幅的50%～80%時，說明導管尖端處于最佳位置，即上腔靜脈下段并靠近于右心房入口。若在PICC導管送管期間出現P波變化，通過超聲探頭檢測頸內血管亮點，或者觀察沖管后是否出現散點狀水花，若發現導管異位或其他異常情況立即進行調整。最后固定導管并進行X線檢查，確定導管尖端部位。

1.3 觀察指標與判定標準

記錄并比較兩組患者PICC導管尖端到位率（導管進入上腔靜脈，到達第3～4肋間或6胸椎）、置管異位率（置管過深、過淺、未達到上腔靜脈，需要重新調等情況）、一次性置管成功率（穿刺后針頭可見回血，導管通暢且無腫脹）、置管成功時間（開始置管-成功定位的時間）、疼痛情況[采用視覺模擬評分法（VAS）評價，分值范圍0～10分，分值越高說明疼痛越重]、置管相關并發癥發生情況（包括深靜脈血栓、堵管、導管相關血流感染、靜脈炎）及護理滿意度（采用腫瘤PICC置管患者護理服務調查表進行評價，量表分值范圍為0～100分，包括護理效果、護理效率、人文關懷3個方面，超過90分為滿意，80～90分為一般滿意，不足80分為不滿意，總滿意=滿意+一般滿意）。

1.4 統計學處理

本文數據資料均使用SPSS23.0軟件分析，計量資料以（x±s）描述，組間比較行t檢驗；計數資料以百分率（%）與例數（n）描述，組間比較行字2檢驗；檢驗水準α=0.05。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男110例，女104例；年齡25～87歲，平均（65.65±5.50）歲；臂圍25～35 cm，平均（30.65±2.56）cm；靜脈選擇：貴要靜脈181例，肱靜脈33例；PICC置管部位：左側58例，右側156例；疾病類型：鼻咽癌75例，乳腺癌45例，腸癌40例，肺癌35例，胃癌19例。研究組男108例，女106例；年齡28～79歲，平均（65.80±6.05）歲；臂圍26～34 cm，平均（30.60±2.60）cm；靜脈選擇：貴要靜脈180例，肱靜脈34例；PICC置管部位：左側57例，右側157例；疾病類型：鼻咽癌81例，肺癌54例，腸癌34例，乳腺癌30例，胃癌15例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），均衡可比。

2.2 兩組PICC導管尖端到位率、置管異位率、一次性置管成功率比較

研究組導管尖端到位率、置管異位率、一次性置管成功率均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組PICC置管成功時間與疼痛情況比較

研究組PICC置管成功時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組置管相關并發癥發生情況比較

研究組PICC置管相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.792，P=0.029），見表3。

2.5 兩組護理滿意度比較

研究組護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（字2=8.026，P=0.005），見表4。

3 討論

PICC是一種安全且高效的置管技術，適用于需要反復、長期輸注刺激性藥物且外周靜脈穿刺困難的腫瘤患者或危急重癥患者[9]。腫瘤化療患者PICC置管中，導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界點，此處血流量大，可以快速稀釋藥物，減少對于血管的損傷，最大限度的保證置管效果與安全性[10]。目前，X線是PICC尖端定位的“金標準”，即置管后使用X攝片明確導管尖端部位，但其難以與置管同步操作，需要反復調整異位導管，繼而增加了X線輻射風險[11]。同時，晚期腫瘤患者普遍為被動體位，主動配合性較差，置管前體外測量易發生誤差，且置管后滯后的胸片定位、圖片清晰度差、輻射污染等原因均影響了PICC置管的安全性[12]。因此，探尋合理且安全的方法保障腫瘤患者PICC置管效果十分必要。

超聲是引導PICC置管的常用手段，其通過測量體外血管評估置管長度，且可以清晰地觀察到血管內徑、血流情況、管壁厚度、血管曲直與內膜光滑度，繼而有計劃的選擇置管血管[13-14]。同時，在PICC置管過程中，超聲可以充分觀察到患者頸內靜脈情況，盡早識別是否誤入頸內靜脈。然而，PICC置管的不確定因素較多，導致單純超聲引導難以完全判斷導管尖端位置的準確性[15]。腔內心電圖技術通過觀察患者心臟P波電生理變化，能夠為PICC尖端定位提供客觀依據[16]。腔內心電圖技術將竇房結作為心臟竇性節律的起搏點，完成竇房結起搏細胞去極后，心電圖上便會出現P波，而振幅、P波形態與電極、心房綜合向量軸間距離密切相關，所以P波可以在PICC置管期間隨著導管活動而產生相應的變化，利于操作者及時識別與調整導管位置[17]。采用腔內心電圖技術進行PICC置管時，P波峰值回落說明導管尖端達到右心房與上腔靜脈交界處，若提示為雙向P波、負向P波說明導管進入右心房，未出現P波變化則為置管異位[18]。

本研究對214例腫瘤PICC置管患者應用了超聲引導腔內心電圖技術置管，結果顯示研究組導管尖端到位率、置管異位率、一次性置管成功率均高于對照組（Plt;0.05）。可見，單純超聲引導PICC置管，其體外測量結果與導管尖端位置存在誤差，考慮與患者個體差異（身高、體重、血管解剖異常）、置管人員主觀判斷及操作熟練度等因素有關[19]。通過彩色超聲多普勒診斷系統（EDUG心電定位一體機）技術可以通過觀察P波峰值變化客觀且準確的評估導管尖端位置，提高操作的精準度，避免置管不明確性導致的置管過深、過淺及其他異位情況，進一步提高了一次性置管成功率，為患者后續治療提供有力的保障。同時，研究組PICC置管成功時間短于對照組（Plt;0.05），VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。結果說明，常規PICC置管穿刺進入皮膚后，通過超聲確定并動態引導針尖的位置，逐漸向靜脈管腔置入穿刺針，置管時需要經過移動探頭、進針及調整針向等順序，并在超聲下跟蹤針尖位置，以免針尖刺破靜脈管壁，保證部分套管安全進入血管腔，但穿刺過程中卻增加了患者的痛苦。超聲引導腔內心電圖技術定位準確，避免了尖端定位不準確反復調整導管，繼而減少對于血管內膜的牽扯與損傷，縮短置管操作所需時間，減輕患者的痛苦。有研究發現，PICC置管過淺、過深或其他異位情況均能夠增加靜脈炎、血栓形成、堵管等并發癥風險，減少患者的導管留置時間[20]。本文研究中，研究組PICC置管相關并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）。可見，超聲引導可以準確進行靜脈穿刺送管，避免血管彈性不佳、血管畸形導致的反復穿刺，腔內心電圖技術通過觀察P波振幅確定最終送管位置，減少了置管異位或失敗等情況，二者聯合應用進一步降低了靜脈炎、導管相關血流感染、深靜脈血栓等并發癥概率。在護理總滿意率比較中，研究組結果高于對照組（Plt;0.05）。結果說明，超聲引導腔內心電圖技術能夠提高腫瘤PICC置管患者對于護理服務的滿意率，考慮與其有效降低了并發癥風險，減輕穿刺痛苦，提高了穿刺置管成功率有關。此外，從醫院角度來看，超聲引導腔內心電圖技術可以緩解放射醫療設備與相關工作人員的工作壓力，有效節約了醫療資源。

綜上所述，超聲引導腔內心電圖技術可以有效提高腫瘤患者PICC一次性置管成功率，降低并發癥風險，適于臨床應用及推廣。需要注意的是，本次研究未進行隨訪，所以關于超聲引導腔內心電圖技術對于腫瘤患者PICC導管遠期留置效果的影響仍需要延長觀察時間進一步論證。

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（收稿日期：2023-05-19） （本文編輯：田婧）