不同丙種球蛋白用藥劑量治療免疫性血小板減少癥患兒的效果及對血清FOXP3、sCD40L表達的影響

【摘要】 目的：探究不同丙種球蛋白（IVIG）用藥劑量治療免疫性血小板減少癥（ITP）患兒的效果及對血清叉頭蛋白P3（FOXP3）、可溶性CD40配體（sCD40L）表達的影響。方法：回顧性分析2020年

1月—2022年12月九江市婦幼保健院（兒童血液科）收治的65例ITP患兒臨床資料，根據(jù)IVIG用藥劑量分為對照組（32例）和觀察組（33例），對照組給予標準劑量[400 mg/（kg·d）]，觀察組給予中等劑量[600 mg/（kg·d）]。比較兩組患兒臨床指標，治療前和治療2周后血小板指標[血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板容積（MPV）]、免疫功能[FOXP3、sCD40L、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）]、炎癥因子[γ干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）]水平，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患兒起效時間、出血消失時間、血小板計數(shù)（PLT）恢復正常時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患兒PCT、Treg、FOXP3水平均較治療前升高，PDW、MPV、sCD40L、IFN-γ、TNF-α、IL-4水平均降低（Plt;0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：中等劑量與標準劑量IVIG在ITP治療中效果相當，均可改善患兒臨床指標、血小板指標，提高患兒免疫能力，減輕患兒炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 免疫性血小板減少癥 丙種球蛋白 叉頭蛋白P3 可溶性CD40配體

Effect of Different Doses of Intravenous Immunogloblin on Children with Immune Thrombocytopenia and Influence on Expressions of Serum FOXP3 and sCD40L/XIONG Yaozhen， ZHOU Yinan， HE Limei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 150-154

[Abstract] Objective： To compare the effect of different doses of intravenous immunogloblin （IVIG） in the treatment of children with immune thrombocytopenia （ITP） and the influence on expressions of serum forkhead box protein p3 （FOXP3） and soluble CD40 ligand （sCD40L）. Method： The clinical data of 65 children with ITP in Jiujiang Maternal and Child Health Care Hospital （Pediatric Hematology Department） from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed， and the children were divided into control group （32 cases） and observation group （33 cases） according to the dose of IVIG. The control group was given standard dose [400 mg/（kg·d）]， and the observation group was given medium dose [600 mg/（kg·d）]. The clinical indicators， and platelet indicators [plateletcrit （PCT）， platelet distribution width （PDW）， mean platelet volume （MPV）]， immune function [FOXP3， sCD40L， regulatory T cell （Treg）] and inflammatory factors [interferon-γ （IFN-γ）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin 4 （IL-4）] before treatment and after 2 weeks of treatment were compared between the two groups of children， and the adverse reactions during treatment were recorded. Result： There were no statistically significant differences in onset time， disappearance time of bleeding， normal recovery time of platelet count （PLT） and hospital stay between two groups （Pgt;0.05）. After treatment， the levels of PCT， Treg and FOXP3 were increased compared with those before treatment， while the levels of PDW， MPV， sCD40L， IFN-γ， TNF-α and IL-4 were decreased （Plt;0.05）， but there were no statistical differences between the two groups （Pgt;0.05）. There was no statistical difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Medium dose of IVIG and standard dose of IVIG have the same effect in the treatment of ITP， and both can improve the clinical indicators and platelet indicators， enhance the immune capacity and relieve the inflammatory response in children.

[Key words] Immune thrombocytopenia Intravenous immunogloblin Forkhead box protein P3 Soluble CD40 ligand

First-author's address： Jiujiang Maternal and Child Health Care Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.034

免疫性血小板減少癥（ITP）是與B淋巴細胞密切相關(guān)疾病，其發(fā)病機制比較復雜，以單純血小板（PLT）產(chǎn)生不足或損傷過度為主要特點，表現(xiàn)為皮膚紫癜、瘀斑及內(nèi)臟出血等；多數(shù)ITP患兒病情能自行緩解，約20%的ITP患兒會持續(xù)復發(fā)，最終發(fā)展為慢性[1-2]。目前，臨床上主要采用糖皮質(zhì)激素（GC）、丙種球蛋白（IVIG）等藥物治療ITP，約80%患兒接受治療后會完全緩解，少部分發(fā)展為難治性ITP[3]。其中GC治療起效快、效果顯著，但長時間治療易引發(fā)不良反應(yīng)及激素依賴產(chǎn)生[4]。IVIG治療可調(diào)節(jié)患兒免疫功能，使患兒迅速從低或無免疫狀態(tài)轉(zhuǎn)向保護狀態(tài)，達到治療ITP目的，但因其價格昂貴，臨床使用率受到限制[5]。本研究旨在探究不同劑量IVIG對ITP患兒的療效及血清叉頭蛋白P3（FOXP3）、可溶性CD40配體（sCD40L）表達的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年12月九江市婦幼保健院收治的65例ITP患兒臨床資料。納入標準：（1）符合ITP診斷標準[6]；（2）年齡3～15歲；（3）原發(fā)性ITP；（4）首次接受治療。排除標準：（1）繼發(fā)性PLT減少；（2）其他疾病導致出血或合并敗血癥；（3）免疫系統(tǒng)疾病；（4）嚴重器官功能障礙；（5）對所用藥物過敏；（6）顱內(nèi)等嚴重出現(xiàn)危及生命。根據(jù)IVIG用藥劑量分為對照組（32例）和觀察組（33例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患兒均常規(guī)口服醋酸潑尼松片（生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41020636，規(guī)格：5 mg/片）治療，1.5 mg/（kg·d），起效后劑量減半。對照組常規(guī)治療同時靜脈滴注標準劑量IVIG（生產(chǎn)廠家：同路生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字S20063139，規(guī)格：2.5 g/瓶），400 mg/（kg·d）；觀察組常規(guī)治療同時靜脈滴注中等劑量IVIG，600 mg/（kg·d），兩組均連續(xù)治療2周

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：記錄兩組患兒起效時間、出血消失時間、PLT恢復正常時間及住院時間，其中起效時間為開始用藥至PLT水平開始升高；出血消失時間為開始用藥至皮膚瘀血消失或牙齦、鼻、結(jié)膜、器官等出血現(xiàn)象消失。（2）血小板指標：治療前和治療2周后，采集患兒靜脈血樣本，采用全血球自動分析儀（BC-6800型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板容積（MPV）水平。（3）免疫功能：治療前和治療2周后，采集患兒血清樣本，采用流式細胞儀（Bricyte E6型流式細胞儀，邁瑞）檢測調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測sCD40L水平；采用Western blot法檢測FOXP3水平。（4）炎癥因子：治療前和治療2周后，采集患兒血清樣本，采用ELISA試劑盒檢測γ干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）水平，試劑盒、抗體均購自艾博抗（上海）貿(mào)易有限公司。（5）不良反應(yīng)：記錄治療期間頭暈、頭痛、發(fā)熱、乏力發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用字2檢驗或Fisher檢驗，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較

兩組起效時間、出血消失時間、PLT恢復正常時間及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組血小板指標比較

治療前，兩組PCT、PDW、MPV水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組PCT水平均較治療前升高，PDW、MPV水平均降低（Plt;0.05），但兩組PCT、PDW、MPV水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組免疫功能比較

治療前，兩組Treg、FOXP3、sCD40L水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組Treg、FOXP3水平均較治療前升高，sCD40L水平均降低（Plt;0.05），但兩組Treg、FOXP3、sCD40L水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.5 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組IFN-γ、TNF-α、IL-4水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療2周后，兩組IFN-γ、TNF-α、IL-4水平均較治療前降低（Plt;0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

ITP患兒血小板數(shù)顯著降低，隨著PLT減少程度增加，患兒出血風險相應(yīng)升高[7]。ITP發(fā)病機制尚未明確，既往研究表明，ITP發(fā)病與自身免疫有關(guān)，主要通過抗BLT抗體、PLT抗體、巨噬細胞受體依次特異性結(jié)合，導致PLT被損傷、吞噬，引發(fā)PLT降低[8]。GC、IVIG等為ITP的一線治療藥物，脾切除、細胞毒性藥物為二線治療方法，目前，臨床上主要以GC及大劑量IVIG等手段治療ITP，但部分患者效果欠佳，副作用大，預(yù)后差，且IVIG價格昂貴，加重患者經(jīng)濟負擔[9]。GC與IVIG聯(lián)合治療已成為現(xiàn)階段ITP治療趨勢，但有關(guān)IVIG劑量研究報道較少，本研究主要探究標準劑量及中等劑量對ITP治療效果的影響。

PCT、PDW、MPV為評估凝血功能的常用指標[10]，MPV可判斷骨髓中巨核細胞水平[11]，PCT與血小板體積、數(shù)量有關(guān)[12]，PDW可反映血小板體積差異[13]。楊波等[14]研究表明，中小劑量與大劑量IVIG在兒童重癥ITP治療中療效相當，均能改善患兒出血情況，促進PLT恢復，且可減輕患兒家庭經(jīng)濟負擔。本研究中，觀察組臨床治療與對照組無顯著性差異，治療后，血小板指標均得到改善，但兩組間無顯著性差異，提示不同劑量IVIG均能改善患兒臨床指標及血小板指標，且改善效果相當。這可能是兩種劑量的IVIG均能快速到達脾臟，通過抑制巨噬細胞Fc受體，阻斷血小板損傷途徑，此外，IVIG作為免疫球蛋白，可為患兒機體提供大量抗體，有效控制患兒體內(nèi)其他免疫活性，有利于巨核細胞分泌血小板，并促進其成熟[15]。

ITP主要與機體免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，Treg細胞具有免疫抑制性，參與維持和誘導自身免疫，F(xiàn)OXP3為Treg細胞主要調(diào)節(jié)因子之一，主要分布在胸腺及外周淋巴組織，ITP患兒外周血Treg、FOXP3水平顯著降低，降低其免疫抑制功能，可進一步加重ITP患兒病情[16-17]。sCD40L水平可反映血小板產(chǎn)生和分泌水平，ITP患者外周血Treg水平降低，可增強免疫應(yīng)答因子sCD40L分泌，削弱其對Th細胞抑制作用，促進血小板損傷[18]。另外，炎癥反應(yīng)在ITP發(fā)生和發(fā)展過程扮演重要角色，IL-4由Th2細胞分泌，可促進抗體產(chǎn)生，而TNF-α參與IL-4分化，有利于免疫球蛋白產(chǎn)生，進一步提高ITP患者血液中血小板抗體水平，促進血小板損傷[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患兒免疫功能及炎癥因子水平均得到改善，但兩組間無顯著性差異，表明不同劑量IVIG對ITP患兒免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)緩解作用相當。這主要歸功于不同劑量IVIG均能阻斷巨噬細胞Fc受體或在血小板表面形成保護膜，抑制其對血小板產(chǎn)生損傷[20]。同時IVIG治療可抑制機體免疫應(yīng)答反應(yīng)，恢復患兒免疫功能，從而使PLT水平升高，有效糾正機體各細胞因子分泌紊亂狀態(tài)[21]。

綜上所述，不同劑量IVIG在ITP治療中療效相當，均能改善患兒臨床癥狀及血小板功能，調(diào)節(jié)患兒免疫功能，減輕患兒炎癥反應(yīng)。

參考文獻

[1]寧萍，原寧.艾曲泊帕治療慢性免疫性血小板減少癥療效及對患兒免疫學指標的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2021，50（10）：1279-1281，1288.

[2]朱筱旌，馬靜瑤，陳振萍，等.兩種小劑量利妥昔單抗二線治療兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥的效果及安全性比較[J].中華兒科雜志，2022，60（11）：1185-1190.

[3]劉新顏，蔡晶娟.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合不同劑量丙種球蛋白治療兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2021，38（9）：872-875.

[4]張彥平，劉蒙蒙，展新榮，等.艾曲波帕治療激素治療無效或激素依賴性兒童免疫性血小板減少癥療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2021，38（3）：264-267.

[5]何海燕，張明真，榻瑞華.不同劑量丙種球蛋白聯(lián)合激素治療小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜療效的對比[J].血栓與止血學，2018，24（5）：798-800，803.

[6]中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議[J].中華兒科雜志，2013，51（5）：382-384.

[7]邵文，孫曉紅.靜脈注射甲潑尼龍和免疫球蛋白治療成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥效果比較[J].中國藥物與臨床，2020，20（16）：2762-2763.

[8]張冰，張麗娜，尚琳琳.滋陰益腎法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效及對患者血清IL-4、IL-6和免疫功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2020，41（2）：194-197.

[9]黃建勤，周云，彭珍，等.利妥昔單抗聯(lián)合扶正解毒方治療兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥的療效及對患兒Th17/Treg細胞比例的影響[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2021，27（3）：302-304.

[10]唐俊海，楊波，熊高潔.中小劑量丙種球蛋白治療方案對重癥免疫性血小板減少性紫癜患兒血小板的影響[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2020，25（2）：94-97.

[11]郝英嬋，程莉，曾菊，等.MPV、PDW、P-LCC等參數(shù)聯(lián)合檢測在兒童免疫性血小板減少性紫癜中的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2022，43（8）：1002-1005.

[12]王峰，娜斯曼·尼加提，段麗，等.不同年齡段兒童免疫性血小板減少癥的臨床特點分析[J].新醫(yī)學，2021，52（10）：772-777.

[13]陳東平，羅茜，黃佩，等.趨化因子CCL3、CCL4在兒童免疫性血小板減少癥中的表達及臨床意義[J].臨床兒科雜志，2022，40（2）：95-100.

[14]楊波，唐俊海.不同劑量丙種球蛋白治療兒童重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜[J].兒科藥學雜志，2020，26（1）：7-9.

[15]林曉靜，鄒興立，趙小蓉，等.重組人促血小板生成素與丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥ITP的療效比較[J].川北醫(yī)學院學報，2021，36（2）：159-162.

[16]張琳，徐大明，李天宇，等.甲潑尼龍琥珀酸鈉對急性原發(fā)免疫性血小板減少癥患者Tr細胞分化及FoxP3基因表達的影響[J].重慶醫(yī)學，2019，48（8）：1363-1366.

[17]王琦，計雪強，邵惠江，等.免疫性血小板減少癥（ITP）患兒外周血調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量減少伴隨自噬的降低[J].細胞與分子免疫學雜志，2018，34（9）：834-838.

[18] OU C，CHANG H，HUNG Y S，et al.Changing profile of platelet activity and turnover indices during treatment response of immune thrombocytopenia[J].Clin Exp Med，2022，22（4）：595-603.

[19]雷麗華，任麗蓉，任倩，等.地塞米松與甲基強的松龍對特發(fā)性血小板減少性紫癜患者T細胞亞群的影響對比研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2021，37（3）：602-605.

[20]司英健，杜振蘭，陳偉，等.艾曲波帕與大劑量人免疫球蛋白聯(lián)合激素治療兒童慢性免疫性血小板減少性紫癜的療效對比[J].西部醫(yī)學，2022，34（1）：69-73.

[21]傅磊，李亮，卞建軍，等.調(diào)節(jié)性T細胞及調(diào)節(jié)性B細胞在成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中的表達研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2022，39（11）：758-760.

（收稿日期：2023-05-16） （本文編輯：田婧）