股骨近端防旋髓內釘內固定術應用于老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的效果研究

【摘要】目的 探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、甲狀旁腺素（PTH）水平的影響。方法 以隨機數字表法將2018年1月至2021年12月鹽城市第三人民醫院收治的60例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者分為對照組（接受人工股骨頭置換術治療）、研究組（接受PFNA內固定術治療），各30例。兩組術后均持續隨訪3個月。對比兩組患者圍術期指標，術前及術后1、3個月髖關節功能Harris評分、Barthel指數（BI）評分，術前、術后1個月血清P Ⅰ NP、β-CTX、PTH水平，以及術后并發癥發生情況。結果 與對照組比，研究組患者手術時間更短，術中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長；較術前，術后1、3個月兩組患者髖關節功能Harris、BI評分逐漸升高，不同時間點研究組上述評分高于對照組；較術前，術后1個月兩組患者的血清P Ⅰ NP、PTH水平升高，β-CTX降低，研究組P Ⅰ NP、PTH高于對照組，β-CTX低于對照組（均Plt;0.05）；對照組和研究組并發癥總發生率分別為6.67%、3.33%，經比較，差異無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 兩種手術方式治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折均具有一定的優勢且安全性均良好，其中人工股骨頭置換術可縮短患者術后下床活動時間與住院時間，而PFNA內固定可減少術中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關節功能和骨代謝。

【關鍵詞】骨質疏松性股骨粗隆間骨折 ; 人工股骨頭置換術 ; 股骨近端防旋髓內釘內固定術 ; 骨代謝

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.022

骨質疏松性股骨粗隆間骨折為骨質疏松癥導致的常見骨折，該病好發于老年群體，嚴重降低了患者生存質量。目前臨床主要采用手術內固定法治療該疾病，其中人工股骨頭置換術通過植入人工假體，替換病變的股骨頭，以恢復患者髖關節正常解剖關系，改善關節活動度，但該術式術后抗凝效果較差，且手術操作復雜，術中出血量大，術后并發癥多，影響患者預后[1]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術主要結合力學固定與生物學固定，以最佳效果填充壓縮骨質，從而提高抗凝能力與力學穩定性，彌補了人工股骨頭置換術的不足[2]。本研究旨在對比兩種手術對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2018年1月至2021年12月鹽城市第三人民醫院收治的60例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者分為兩組。對照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡60～77歲，平均（68.50±5.41）歲。研究組（30例）患者中男性18例，女性12例；年齡60～78歲，平均（69.00±5.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《骨質疏松性骨折診療指南》 [3]中相關標準且經影像學檢查確診者；無麻醉、手術禁忌證者；明確骨質疏松史，骨折前活動正常者等。排除標準：術區有皮膚感染、壓瘡等情況者；病理性因素導致的骨折者；髖部患有其他損傷者等。研究已通過院內醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者接受人工股骨頭置換術：輔助患者取健側臥位，全身麻醉，前后側用擋板固定，對術區進行消毒、鋪巾，作后外側切口顯露髖關節，將外旋肌群切斷，脫位股骨頭并截骨，之后進行外旋、內收下肢，處理骨折端，重建股骨距，使股骨髓腔顯露，以股骨柄前傾約15°行逐級擴髓，取適宜大小的生物型股骨遠端固定柄，重建股骨距后，通過骨水泥固定股骨柄，安裝股骨頭試模進行復位，對股骨柄穩定性、肢體長度進行評估。于C型臂X線機透視下，對股骨柄位置、大小匹配情況進行評估，置入適宜的假體，復位股骨大粗隆及其他較大的骨折塊，對于不穩定的股骨大粗隆骨折用鋼絲固定，檢查髖關節內收、內旋位無脫位，確保雙下肢等長，對外旋肌群進行修復，以加強髖關節穩定性，于關節腔內注入50 mL氨甲環酸溶液，放置引流管，縫合切口。

研究組患者接受PFNA ：全身麻醉成功后，輔助患者取仰臥位，C臂機透視閉合復位，于股骨大粗隆近端作3 cm的縱向切口，于大粗隆頂后2/3與前1/3交匯點處進針，放置導針至股骨髓腔，經近端導針擴孔，于髓腔插入防旋髓內釘，將導針拔出。鎖定導向器，于關節軟骨面下置導針，以C臂機進行確認，測量長度，進行擴孔、取螺旋刀片，經遠端擰入1～2枚鎖釘，清洗、縫合切口，術畢。術后給予抗生素治療，持續2～5 d，術后24～48 h拔除引流管，均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。②于術前及術后1、3個月采用髖關節功能Harris評分[4]評估髖關節功能，總分100分，lt;70分：差；70～79分：可；80～89分：良；≥ 90分：優。于術前及術后1、3個月采用Barthel指數（BI） [5]評估患者日常生活能力，分值范圍0～100分，lt;20分表示完全殘疾，20～40分表示重度殘疾，41～60分表示中度殘疾，gt;60分為良，生活基本自理；分值與日常生活能力呈正相關。③于術前及術后1個月患者空腹狀態下采血（5 mL），離心（3 000 r/min，15 min）取血清，用全自動電化學發光免疫分析系統對血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、甲狀旁腺素（PTH）指標進行檢測。④比較兩組患者肺部感染、深靜脈血栓、髖內翻等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，研究組患者手術時間更短，術中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關節功能Harris、BI評分比較 與術前比，術后1、3個月兩組患者髖關節功能Harris、BI評分逐漸升高，不同時間點研究組上述評分高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學指標比較 較術前，術后1個月兩組患者血清P Ⅰ NP、PTH升高，β-CTX降低，研究組P Ⅰ NP、PTH高于對照組，β-CTX低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 對照組和研究組并發癥總發生率分別為6.67%、3.33%，經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

外科手術為治療老年骨質疏松性髖部骨折的首選手段，但老年人群生理機能較弱，骨折愈合較為緩慢，且骨密度低，穩定性差，對手術固定方式要求比較高。人工股骨頭置換術可提供早期的關節活動與負重，但該術式創傷較大，術后患者感染風險比較高，影響患者手術效果與預后情況。

人工股骨頭置換術不需要等待骨折愈合，能夠使患者盡早下床活動，縮短住院時間，減少長期臥床，且固定牢靠，安全性較高，但由于操作過程中會涉及骨頭創面，且骨頭創面血管無法自主收縮閉合，出血量相對較多[6] ；PFNA為一種新型的防旋髓內固定裝置，設計具有微創性，手術切口較小，可減少對患者的創傷，術中出血量更少；且該手術術中置入PFNA刀片，可有效填壓、壓縮疏松的骨質，保留骨量，提高骨折愈合速度，促進病情早期康復[7]。本研究通過對比兩組圍術期指標及髖關節功能Harris、BI評分可見，相較于對照組，研究組患者手術時間更短，術中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長；不同時間點髖關節功能Harris、BI評分更高，提示人工股骨頭置換術可縮短患者術后下床活動時間與住院時間，而PFNA可減少術中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關節功能。

P Ⅰ NP可有效評估骨細胞活動、骨形成速率；β-CTX可評估破骨細胞活性、機體骨吸收情況，其水平升高，導致骨吸收超過骨形成過程，引起骨質流失，從而導致病情加重；PTH能夠平衡鈣磷代謝，若PTH過高則易使破骨細胞活性增加，導致溶骨性破壞，加重股骨粗隆間骨折嚴重程度。本研究中，術后1個月研究組患者血清P Ⅰ NP、 PTH水平較對照組顯著升高；研究組血清β-CTX顯著降低，提示PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，可改善患者骨代謝指標。究其原因，PFNA為一種新型的髓內固定療法，符合機體生物負重力線，可有效承擔股骨近端、內側的負荷，該手術不僅保留了PFN的優勢，術中還應用螺旋刀片，增強了壓縮松質骨的作用，可保留骨量，從而增強固定效果，有利于早期康復鍛煉，避免長期制動，有效抑制骨吸收，從而加速新骨的形成，改善骨代謝指標[8]；而人工股骨頭置換術術中出血量較大，骨骼失養，損傷骨組織，從而導致髖關節功能無法順利恢復[9]。

此外，對比兩組并發癥總發生率，差異無統計學意義，說明兩種手術治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的安全性均相當。分析其原因，PFNA固定夾角結合人體結構學設計，更便于置入股骨近端髓腔，并結合具體情況選擇鎖定方式，有利于提高骨折穩定性，促進骨折愈合，降低術后并發癥發生風險，且PFNA術中應用獨特的螺旋刀片，可增大刀片與骨的接觸面積，從而可有效防止髖內翻移位發生風險；人工股骨頭置換術置入假體后，患者髖關節功能較快得以恢復，可促進患者早日下床活動，從而可降低感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生風險[10]。

綜上，兩種手術方式治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折均具有一定的優勢且安全性均良好，其中人工股骨頭置換術可縮短患者術后下床活動時間與住院時間，而PFNA可減少術中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關節功能和骨代謝，可在臨床應用。

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