替奈普酶靜脈溶栓治療在急性ST段抬高型心肌梗死中的臨床應用效果

【摘要】目的 探討替奈普酶靜脈內溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的臨床效果，以及對患者心肌損傷的影響。方法 選取2020年5月至2022年10月于欽州市欽北區人民醫院就診的STEMI患者90例，按隨機數字表法將其分為參照組（45例）和研究組（45例），兩組患者入院后均接受常規抗血小板聚集、抗凝等治療，同時給予參照組患者阿替普酶靜脈內溶栓治療，給予研究組患者替奈普酶靜脈內溶栓。比較兩組患者溶栓后30、60、90 min冠狀動脈再通情況，心肌損傷標志物峰值水平和達峰時間，溶栓后24 h血流等級及冠狀動脈再通情況，溶栓后24 h出血事件及住院期間并發癥發生情況。結果 溶栓后30、60 min，研究組患者冠脈再通率顯著高于參照組，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）的峰值均顯著低于參照組，溶栓后24 h，研究組患者的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流等級優于參照組，3級的患者占比顯著高于參照組，溶栓后24 h出血事件總發生率顯著低于參照組（均Plt;0.05）；兩組患者溶栓后90 min、24 h冠脈再通率，CK-MB、cTnT、hs-CRP峰值時間，溶栓后住院期間并發癥總發生率（40.00% vs 33.33%）比較，差異無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 在STEMI溶栓治療中，替奈普酶和阿替普酶在血管再通率和住院期間并發癥發生上表現相當，但替奈普酶溶栓起效更快，在減少心肌損傷和出血事件上更具優勢。

【關鍵詞】 替奈普酶 ; 阿替普酶 ; 急性ST段抬高型心肌梗死 ; 靜脈溶栓

【中圖分類號】R542.2+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.046

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）主要是由于冠狀動脈中的粥樣動脈斑塊破裂，釋放促凝血物質，導致血液中的血小板凝集和纖維蛋白形成，從而生成血栓，容易引起心律失常、心力衰竭，甚至死亡等事件的發生。盡早開通梗死相關動脈，恢復缺血心肌的再灌注，減少心肌壞死面積，挽救將要壞死的心肌細胞是治療STEMI的根本和改善患者預后的關鍵。現階段，臨床常采用經皮冠狀動脈介入（PCI）和溶栓治療STEMI，但由于技術、設備、人才等醫療條件的限制，國內一些基層醫院并不具備開展PCI的資質，主要以藥物靜脈溶栓治療為主[1]。阿替普酶通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活纖維蛋白結合的纖溶酶原轉變為纖溶酶，起到溶栓作用，替奈普酶經阿替普酶生物改造，是阿替普酶的TNK位點修飾體，是新一代特異性溶栓藥物[2]。本研究進一步探討替奈普酶與阿替普酶靜脈內溶栓對STEMI的臨床療效和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年10月于欽州市欽北區人民醫院就診的STEMI患者90例，按隨機數字表法將患者分為參照組（45例）和研究組（45例）。參照組患者中男性24例，女性21例；年齡34～58歲，平均（46.24±5.79）歲；發病至入院時間1～10 h，平均（5.47±1.70） h。研究組患者中男性25例，女性20例；年齡36～58歲，平均（47.33±5.39）歲；發病至入院時間1～10 h，平均（5.24±1.89） h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》 [3]中的相關診斷標準者；年齡≤ 75歲者；心電圖存在2個及以上胸導聯或肢體導聯抬高超過0.1 mV者；入院時存在缺血性胸痛時間持續gt;30 min，符合溶栓指征者等。排除標準：存在相對或絕對的溶栓禁忌證，如合并出血性疾病或有出血傾向、半年內有缺血性腦血管意外、可疑或確診主動脈夾層等；合并全身重大器質性疾病者；合并精神障礙疾病、依從性差者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者進行溶栓前均先接受院內常規治療，阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛180 mg+阿托伐他汀鈣片40 mg，嚼碎后口服，存在阿司匹林和替格瑞洛不耐受或耐藥反應的患者，可以給予吲哚美辛200 mg，氯吡格雷負荷量300 mg，口服，在上述治療的基礎上，參照組患者接受注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbHamp;Co.KG，注冊證號SJ20160054，規格：20 mg/支）治療，首先靜脈注射15 mg阿替普酶，再以0.75 mg/kg體質量的劑量持續靜脈滴注，30 min內滴注完，繼而以0.5 mg/kg體質量的劑量在60 min內持續滴注，阿替普酶的總劑量不能超過100 mg。研究組患者接受注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑[石藥集團明復樂藥業（廣州）有限公司，國藥準字S20150001，規格：1.0×107 IU/16 mg]治療，將16 mg藥物溶解于3 mL無菌注射用水，于10 s內完成靜脈注射。靜脈溶栓的同時均進行肝素化抗凝治療，先按照50～70 U/kg體質量靜脈注射普通肝素鈉注射液，再按照12 U/（kg·h）靜脈滴注48 h。

1.3 觀察指標 ①冠狀動脈再通情況：分別于溶栓后30、60、90 min評估，溶栓成功的標準： a.抬高的ST段回落不低于50%； b.胸痛癥狀緩解或消失； c.出現加速性室性自主心律、房室傳導阻滯、室性心動過速等再灌注心律失常； d.心肌壞死標志物峰值提前，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）峰值提前至發病后的12 h；肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至發病后的14 h，具備上述2項或2項以上指標可評定為再通，單獨具備b、 c項不可評定為再通[3]。②溶栓后心肌損傷標志物峰值和峰值時間：溶栓后4 h起每隔2 h抽取靜脈血進行CK-MB、cTnT、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）檢測，直至出現峰值，并記錄峰值出現的時間；取患者靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min取血清，應用全自動免疫熒光酶標儀進行檢測。③冠狀動脈造影血流等級及24 h再通情況：溶栓后24 h行冠狀動脈造影，比較血流等級及冠狀動脈再通情況；心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級標準，0級表示血管完全處于閉塞狀態，1級表示血流可以通過側支循環，但不能到達血管的遠端，存在血管閉塞；2級表示血流延遲后才能達到血管的遠端，存在血管狹窄；3級表示血流正常，可以快速達到血管的遠端，TIMI血流分級2、3級為冠狀動脈再通[4]。④溶栓后24 h出血事件（顱內出血、泌尿系統出血、消化道出血等）發生情況。⑤溶栓后住院期間并發癥（心力衰竭、心律失常、心源性休克等）的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經檢驗均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠狀動脈再通情況比較 溶栓后30、60 min，研究組患者冠脈再通率顯著高于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），溶栓后90 min，兩組患者冠脈再通率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心肌損傷標志物峰值和峰值時間比較 研究組患者CK-MB、cTnT、hs-CRP的峰值均顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），兩組患者各指標的峰值時間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者TIMI血流等級及24 h再通情況比較 溶栓后24 h，研究組患者的TIMI血流等級優于參照組，3級的患者占比顯著高于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；但兩組患者24 h總再通率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者出血事件發生情況比較 溶栓后24 h，研究組患者出血事件總發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 參照組患者發生心力衰竭5例、心源性休克3例、心律失常8例、心包積液1例、心臟破裂1例，研究組患者發生心力衰竭3例、心源性休克4例、心律失常6例、心包積液2例，兩組患者并發癥總發生率（40.00% vs 33.33%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.431， Pgt;0.05）。

3 討論

阿替普酶屬于第二代溶栓藥物，含526個氨基酸，能夠與纖維蛋白特異性結合，將血凝塊中的纖溶酶原轉化為纖溶酶，具有較強的局部溶栓作用，且對機體循環纖維酶原的影響小，因而對全身性纖溶活性影響不大，但阿替普酶本身對纖溶酶原的激活作用較弱，需要消耗纖維蛋白才能增強藥物激活纖維酶原的作用[5]。替奈普酶屬于第三代溶栓藥物，是一種組織性纖溶酶原激活劑的多點變異體，替奈普酶是阿替普酶的類似物，通過阿替普酶基因多位點定點誘變而成，其半衰期明顯延長，對纖維蛋白的特異性和抗纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的拮抗作用也顯著增強，因此其藥效也大幅度提升[6]。

本研究中，研究組患者溶栓后30、60 min冠狀動脈再通率顯著高于參照組，CK-MB、cTnI、hs-CRP峰值均顯著低于參照組，溶栓后24 hTIMI血流等級3級的患者占比顯著高于參照組，提示替奈普酶溶栓作用起效迅速，能夠快速恢復患者血運，溶栓效果較好，且有效減少心肌損傷，與李慧英[7]的研究結果較為一致。STEMI患者以紅色血栓為主，其內富含纖維蛋白，對藥物反應較為敏感，替奈普酶對纖維蛋白的特異性較阿替普酶提高了10～14倍，能更迅速精準地作用在血栓部位，且替奈普酶抗PAI-1的拮抗作用較阿替普酶增加了80倍，使纖溶活性升高，加快血栓溶解，促進血管再通，使得心臟泵血功能加快運轉和恢復，對心臟具有良好的調節作用，減少心肌損害[8]。本研究結果顯示，研究組患者溶栓后24 h出血事件總發生率顯著低于參照組，提示相對阿替普酶，替奈普酶能減少出血風險。分析其原因，阿替普酶半衰期較短，僅為3～5 min，而血漿清除率較替奈普酶快2～4倍，故臨床上使用阿替普酶需要持續靜脈給藥，藥物使用劑量大，替奈普酶半衰期較長，為11～20 min，可在5～10 s實現單次靜脈推注給藥，且能維持一定的血藥濃度，另外阿替普酶在溶栓過程中需要消耗纖維蛋白，增加了患者出血的風險，而替奈普酶較少消耗纖維蛋白[9-10]。本研究中，兩組患者在溶栓后90 min、24 h的冠狀動脈再通率及溶栓后并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義，這表明阿替普酶和替奈普酶都表現出了不錯的溶栓血管再通率和安全性，均可應用于臨床上STEMI的溶栓治療。

綜上，在STEMI溶栓治療中，替奈普酶和阿替普酶在血管再通率和住院期間并發癥發生率上表現相當，但替奈普酶溶栓起效更快，在減少心肌損傷和出血事件上更具優勢。

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