四管法治療食管癌術后吻合口胸腔瘺的效果

【摘要】目的 分析四管法對食管癌術后吻合口胸腔瘺患者營養狀況、免疫功能及炎癥因子水平的影響，為臨床治療該疾病提供有效參考依據。方法 回顧性分析2017年4月至2021年12月宿遷市第一人民醫院收治的40例食管癌術后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料，根據治療方法不同將患者分為三管法組（20例，采用三管法治療）和四管法組（20例，采用四管法治療），比較兩組患者術后相關指標，術前、術后1周營養狀況、免疫功能及炎癥因子水平。結果 與三管法組比，四管法組患者住院時間縮短，術后疼痛評分降低；與術前比，術后1周兩組患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）水平，外周血CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均升高，且四管法組高于三管法組；外周血CD8+百分比及血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平均降低，且四管法組低于三管法組（均Plt;0.05）。結論 較三管法，采用胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經鼻瘺口管聯合的四管法治療食管癌術后吻合口胸腔瘺，可有效改善患者營養狀態和免疫功能，減輕炎癥反應，是一種切實可行且非常有效的治療手段。

【關鍵詞】食管癌 ; 吻合口瘺 ; 四管法 ; 營養狀況 ; 免疫功能 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R655.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.023

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤，引起了臨床醫學的關注，目前臨床對于該病主要是采取綜合治療方法，包括手術、放化療、分子靶向治療等，其中手術的應用較為廣泛。吻合口瘺是食管癌手術的常見并發癥，其發生主要與吻合口感染、吻合張力過大等因素有關，其中吻合口胸腔瘺的危害較為嚴重，可增加患者死亡風險[1]。因此如何有效治療吻合口胸腔瘺，降低患者的死亡率，是目前臨床研究的重要課題。常規的三管法主要是置入胃管、胸腔引流管、經鼻空腸營養管進行治療，但瘺口持續有消化液進入瘺腔，會影響感染的控制效果，使得患者的病情反復，具有一定的局限性[2]。四管法是一種改進治療措施，包括胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經鼻瘺口管，可以彌補三管法的缺陷，截斷膿液進入瘺腔，從而減少膿腔形成風險[3]。為比較三管法與四管法在食管癌術后吻合口胸腔瘺中的應用價值，本研究選取40例食管癌術后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2021年12月宿遷市第一人民醫院收治的40例食管癌術后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料，根據治療方法不同將患者分為三管法組（20例）和四管法組（20例）。三管法組患者中男性11例，女性9例；年齡43～78歲，平均（54.22±4.53）歲；食管癌TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期2例；發病部位：食管上段7例，食管中段6例，食管下段7例。四管法組患者中男性10例，女性10例；年齡46～76歲，平均（54.64±4.33）歲；食管癌TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期4例；發病部位：食管上段8例，食管中段4例，食管下段8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《現代腫瘤治療學（上）》 [4]中關于食管癌的診斷標準，且進行手術治療者；術后1周出現發熱、胸痛、呼吸困難、心率加速等癥狀，經食管造影檢查確診為吻合口胸腔瘺者等。排除標準：合并精神疾病者；合并其他惡性腫瘤或腫瘤發生轉移者；意識、認知障礙者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 四管法組采用空腸造瘺管、胃管、胸腔引流管、經鼻瘺口管四管法治療，具體方法為：常規置留胃管負壓引流，胸腔引流管持續進行胸腔引流，于左上經腹直肌切口，尋找空腸并選定造瘺位置，在腸系膜對側腸壁上放置空腸造瘺管進行腸內營養支持，胃鏡檢查確定吻合口瘺位置與大小，并在胃鏡引導下放置經鼻瘺口管進行引流，引流管遠端置入縱膈、胸腔內，經鼻瘺口管持續負壓吸引，胸腔引流管間斷沖洗引流。每周復查CT，根據檢查結果逐漸向外撤退經鼻瘺口管，直至完全拔出，單純胸腔引流3 d后對吻合口進行造影檢查，顯示無滲漏情況后，可進食半流質食物，拔除胸管后出院。三管法組胃管、胸腔引流管放置同四管法組，腸內營養支持使用經鼻空腸營養管，未放置經鼻瘺口管。每周復查CT，同四管法組，直至出院。

1.3 觀察指標 ①術后相關指標。比較兩組患者住院時間、術后3 d疼痛評分。術后3 d疼痛評分采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]進行評估，滿分10分，分值越高患者術后疼痛越嚴重。②營養狀態指標。采集兩組患者術前、術后1周空腹靜脈血5 mL，離心制備血清，時間15 min，轉速3 000 r/min，采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特實驗系統（蘇州）有限公司，型號：AU 5800]檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）水平。③免疫功能。血液采集同②，采用流式細胞儀[貝克曼庫爾特生物科技（蘇州）有限公司，型號：NAVIOS]檢測外周血CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④炎癥因子。血液采集、血清制備及檢測方法同②，檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標比較 與三管法組比，四管法組患者住院時間縮短，術后疼痛評分降低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養狀況指標水平比較 與術前比，術后1周兩組患者血清TP、ALB、TF水平均升高，且四管法組高于三管法組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能相關指標比較 與術前比，術后1周兩組患者外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均升高，四管法組高于三管法組；CD8+百分比均降低，四管法組低于三管法組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后1周兩組患者血清IL-6、CRP水平均降低，且四管法組低于三管法組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

吻合口瘺是食管癌手術的常見并發癥，其發生原因復雜，與年齡、營養狀況、吻合方法、吻合口張力、術后吻合口愈合情況等因素有關，其常見于食管胃胸內吻合口，可沿胸廓入口進入縱膈與胸腔，從而引起胸腔瘺，胸腔瘺的出現會誘發胸痛、發熱、心率加快等癥狀，甚至會誘發氣管食管瘺，導致患者治療難度升高，因此需要盡早采取有效的治療措施[6]。

以往臨床醫學對于吻合口胸腔瘺主要是采取三管法治療，但是總體療效不夠理想，因此本研究提出四管法進行治療，在三管法的基礎上，增加經鼻瘺口引流管，這主要是由于三管法應用時很難保持長時間通暢，吻合瘺口周圍易形成膿腔，導致瘺與胸腔粘連緊密，普通引流管無法引流瘺口周圍的膿性分泌物，導致瘺口不斷有膿液進入腔內，無法有效控制感染，導致瘺口遷延不愈[7]；而增加了經鼻瘺口引流管之后，可以將其放置于瘺腔起點，阻斷膿性分泌物進入瘺腔，并且通過持續負壓吸引，將膿液排出，以促進肺復張，并讓肺與胸壁相互黏合，覆蓋瘺口，加速瘺口的愈合速度；同時由于經鼻瘺口引流管可準確地置入到瘺腔下極，且具有細小、柔軟的特點，不易堵塞，可有效緩解患者疼痛，增加患者舒適度[8]。本研究結果顯示，與三管法組比，四管法組患者住院時間縮短，術后疼痛評分降低，表明四管法治療食管癌術后吻合口胸腔瘺患者，可有效促進患者瘺口愈合，改善患者預后。

TP、ALB、TF是評估身體營養狀況的重要指標，可以反映患者術后身體營養狀況；食管癌患者接受手術治療后，手術創傷會導致消化系統功能受到影響，同時會因為過度的蛋白質、熱量消耗而引起營養不良，從而影響手術效果；而患者免疫細胞功能的下降，與患者營養不良導致的免疫細胞營養缺乏、數量不足有關[9]。本研究四管法的治療中，通過在胃鏡引導下置入引流管，可以精確定位吻合口瘺的位置，且可觀察到吻合口瘺腔內情況，置管準確，能夠確保引流效果，從而更好地改善患者的預后結局；通過營養支持，能夠使患者腸內營養持續有效地進行，患者的耐受程度更好，帶管時間延長，從而促進吻合口的愈合；另外，經鼻瘺口引流管的放置可起到堵塞、縮小瘺口的作用，阻止胃液反流入膿腔，可避免持續的胃液污染，有助于患者對營養物質的吸收[10]。本研究結果顯示，與術前比，術后1周四管法組患者血清TP、ALB、TF水平、外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均高于三管法組，CD8+百分比低于三管法組，表明相對于三管法治療，四管法治療食管癌術后吻合口胸腔瘺患者，可更有效改善患者營養狀況和免疫功能。機體受到嚴重創傷或感染時會引發全身炎癥反應，吻合口胸腔瘺患者主要是由于胃酸、膿液等污染物流入縱膈和胸腔，對心包和胸膜產生刺激，導致患者胸痛，從而造成胸腔和縱膈感染，引發全身炎癥反應[11]。四管法應用之后，經鼻瘺口管采取間斷沖洗、持續吸引的方式，可以有效清洗和吸引膿腔，促進膿液排出，加速炎癥反應消退，降低瘺口感染風險，加速肉芽生長，從而縮短吻合口愈合時間[12]。本研究結果顯示，術后1周四管法組患者血清IL-6、CRP水平均低于三管法組，提示四管法治療食管癌術后吻合口胸腔瘺患者，可有效減輕機體炎癥反應，促進患者的恢復。

綜上，胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經鼻瘺口管聯合應用于食管癌術后吻合口胸腔瘺是一種切實可行且非常有效的治療手段，可有效改善患者營養狀態和免疫功能，減輕炎癥反應，值得臨床推廣應用。

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