不同內固定方式治療股骨粗隆間骨折的隨機對照研究

【摘要】目的 探討不同內固定方式治療股骨粗隆間骨折的治療效果及對患者骨密度、應激反應的影響。方法 將新疆阿克蘇地區第一人民醫院2020年6月至2021年6月收治的70例股骨粗隆間骨折患者，以隨機數字表法分為對照組[35例，接受動力髖螺釘（DHS）內固定術治療]、觀察組[35例，接受股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）內固定術治療]。兩組均觀察至出院，并術后隨訪6個月。比較兩組患者各項臨床指標，術后3、6個月Harris髖關節功能評分，術前、術后3 d應激反應指標[血清去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）]水平，以及術前、術后6個月骨密度（股骨頸、Ward三角、股骨大粗?。?、生活質量評分。結果 與對照組比較，觀察組患者術中出血量更少，切口長度、手術時間及骨折愈合時間均更短；與術后3個月比，術后6個月兩組患者Harris髖關節功能評分均升高，且觀察組患者術后3、6個月Harris髖關節功能評分均高于對照組；與術前比較，術后6個月兩組患者生活質量各項評分、各部位骨密度水平均升高，且觀察組高于對照組；與術前比較，術后3 d兩組患者血清NE、SOD、Ang Ⅱ均升高，但觀察組低于對照組（均Plt;0.05）。結論 與DHS內固定術相比較，PFNA內固定術手術時間更短，出血量更少，應激反應較輕，可加快患者骨折愈合速度，有利于股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的快速恢復，提高骨密度水平，并有助于提高患者的生活質量。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端抗旋髓內釘 ; 動力髖螺釘 ; 骨密度 ; 應激反應

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0086.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.028

股骨粗隆間骨折主要由骨質疏松后外力損傷所導致，治療難度較高，會對患者日常生活帶來嚴重的影響。動力髖螺釘（DHS）內固定術是臨床常用的治療股骨粗隆骨折的手術方式，其利用股骨頸螺釘產生的嵌壓使骨折端恢復正常狀態，但由于其結構為釘板并手術固定于股骨張力側，物理結構具有一定的不穩定性，容易造成二次骨折，因此可能導致手術失敗，而且DHS內固定術髓外固定手術切口較大，易造成術中出血量較大，不利于患者預后[1]。股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）內固定術是在股骨近端帶鎖髓內釘的方法上改良而來的手術方法，PFNA內固定術具有更佳的抓持力，更靠近負重力線，對患者股骨外側肌群的損傷較小，且對機體局部血液循環的影響較小[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懖煌瑑裙潭ǚ绞街委煿晒谴致」钦鄣闹委熜Ч皩颊吖敲芏?、應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將新疆阿克蘇地區第一人民醫院2020年6月至2021年6月收治的70例股骨粗隆間骨折患者，以隨機數字表法分為兩組，各35例。對照組中男、女患者分別為17、18例；年齡54～82歲，平均（65.23±3.39）歲。觀察組中男、女患者分別為18、17例；年齡54～83歲，平均（65.33±3.40）歲。兩組患者一般資料（年齡、性別）比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：符合《骨科疾病診斷標準》 [3]中股骨粗隆間骨折的相關標準者；骨折前可正常行走和運動者；具備手術適應證者等。排除標準：受傷前合并偏癱或其他疾病者；陳舊性或復發性骨折者；患有惡性腫瘤者等。本研究經新疆阿克蘇地區第一人民醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬均詳細了解本研究內容后簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者使用DHS內固定術進行治療，患者行腰硬聯合麻醉之后，仰臥于骨科牽引床，股骨頸保持水平位，將骨折復位。經髖關節外側入路，以大粗隆骨突處為起點，沿髖部外側向遠端逐層切開，切口長6～10 cm，于股骨外側轉子下2 cm處放置定位器，將定位針鉆入，沿導針將相應長度直徑的鵝頭釘主釘旋入，并拔除導針，安裝套筒鋼板，加壓器加壓鋼板，使用螺絲釘將鋼板固定。C臂機透視無誤后，對切口進行沖洗并逐層關閉。觀察組患者使用PFNA內固定術進行治療，患者行腰硬聯合麻醉之后，取仰臥位，使患肢與上身保持15°內收并固定。牽引復位后，于大轉子頂端以上3 cm左右處，沿股骨縱軸作4～6 cm切口，透視下將導針于大粗隆頂點處插入至股骨髓腔，空心鉆頭擴近端髓腔，沿導針插入PFNA主釘，調整主釘方向和深度，并將導針拔出。在定位器引導下，向股骨頭頸內打入導針，使導針在正位透視下位于股骨頭頸中線偏下位置，側位位于股骨頸正中，調整導針深度。測量深度后，在股骨外側皮質擴孔，沿導針向股骨頭內錘擊打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，再擰入遠端鎖定螺釘。C臂機透視無誤后，對切口進行沖洗并逐層關閉。兩組均觀察至出院，術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。觀察并記錄兩組患者術中出血量、切口長度、手術時間及骨折愈合時間。②Harris髖關節功能評分[4]。使用Harris髖關節功能評分表對術后3、6個月患者髖關節功能進行評價，滿分為100分，分數越高表示髖關節功能情況越好。③骨密度水平。使用雙能X射線骨密度儀（GE Medical Systems Ultrasound amp; Primary Care Diagnostics LLC.，國械注進20192060175，型號：Aria）檢測患者術前、術后6個月的骨密度水平，包括股骨頸、 Ward三角、股骨大粗隆。④應激指標。采集兩組患者術前及術后3 d空腹靜脈血，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min）取血清，使用全自動干式生化分析儀[愛科來醫療科技（平湖）有限公司，浙械注準20172220465，型號：SP-4430]檢測患者血清去甲腎上腺素（NE），超氧化物歧化酶（SOD），血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平。⑤生活質量。使用生活質量綜合評定問卷-74（GQOL-74） [5]評估患者術前、術后6個月的生活質量，共四項，滿分為100分，分數越高生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料采用[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗符合正態分布，采用（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組相比較，觀察組患者術中出血量更少，切口長度、手術時間及骨折愈合時間均更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者Harris髖關節功能評分比較 對照組患者術后3、6個月Harris髖關節功能評分分別為（40.39±5.94）、（76.31±4.61），觀察組分別為（58.61±5.76）、 （83.64±4.59），與術后3個月比，術后6個月兩組患者Harris髖關節功能評分均升高，且術后3、 6個月觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（t=13.027、 6.666，均Plt;0.05）。

2.3 兩組患者生活質量評分比較 與術前比較，術后6個月兩組患者生活質量各項評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者骨密度水平比較 與術前比較，術后6個月兩組患者股骨頸、 Ward三角、股骨大粗隆骨密度水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組患者應激指標比較 與術前比較，術后3 d兩組患者血清NE、SOD、Ang Ⅱ均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見的下肢骨折類型，其發生主要是由于骨質疏松后，骨小梁微結構被破壞，輕微外力即可造成骨中斷。臨床常采用手術進行治療，DHS內固定術為髓外固定系統，有較高的動力和靜力性加壓作用，能夠提高骨折的穩定性，但其無法通過股骨距離傳遞壓縮應力，易導致螺釘彎曲，抗旋轉能力較弱[5]。

PFNA內固定術為髓內固定系統，其主釘位于髓腔內，相對靠近生理負重力線，因此對股骨頭傳遞來的壓力力臂較髓外固定系統更短，不會旋轉和退釘，具有抗旋轉和穩定支撐的雙重作用，固定的強度更好；同時，該術式可增強骨折端抗壓、抗拉能力，可避免股骨干骨折的發生；另外，PFNA內固定術手術時間短、切口較小，有助于患者術后快速愈合[6]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者術中出血量更少，切口長度、手術時間及骨折愈合時間均更短，術后3、6個月Harris髖關節功能及術后6個月生活質量評分更高，表明與DHS內固定術相比較，PFNA內固定術手術時間更短，出血量更少，能夠加快患者骨折愈合速度，有利于股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的快速恢復。

骨密度可以反映人體骨骼是否健康，當骨密度偏低時，骨骼對于身體外界的力量及自身重力的承受能力會相應下降，當骨密度減小到一定程度，骨骼會失去強度[7]。PFNA內固定術中可以將螺旋刀片直接擊入并進行旋轉鎖定，將釘道的松質骨擠壓到刀片周圍，能夠減少骨量的丟失，提高釘道周圍的骨密度，增大螺旋刀片的錨合力，起到抗旋轉與穩定支撐作用；同時，PFNA內固定術具有明顯生物力學的優勢，固定的強度更好，有助于減輕摩擦造成的骨質缺損[8]。本研究結果顯示，觀察組患者術后6個月各部位骨密度均高于對照組，表明與DHS內固定術相比較，PFNA內固定術可提高患者骨密度。手術創傷會引起機體的應激反應，刺激患者下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加副交感神經的興奮性，導致NE、SOD、Ang Ⅱ等大量應激因子水平的上升[9]。本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組患者術后3 d血清NE、SOD、Ang Ⅱ水平均更低，表明與DHS內固定術相比較，PFNA內固定術引起的應激反應更輕。分析原因在于，相比于DHS內固定術，PFNA內固定術不僅手術切口小，同時減少了對組織肌肉的剝離，對機體所產生的損傷較小，更有助于患者術后的恢復，因此應激反應程度更輕[10]。

綜上，與DHS內固定術相比較，PFNA內固定術手術時間更短，出血量更少，應激反應較輕，能夠加快患者骨折愈合速度，有利于股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的快速恢復，提高骨密度水平，并有助于改善患者的生活質量，值得臨床應用推廣。

參考文獻

鄭勇， 史法見， 趙曉龍， 等. PFNA與DHS+空心釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 組織工程與重建外科雜志， 2019， 15（5）： 345-348.

金永， 王文俊， 陶振東， 等. PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折療效、不良反應與預后情況的觀察[J]. 湖南師范大學學報（ 醫學版 ）， 2018， 15（6）： 110-112.

李鋒， 馮建書， 聶喜增， 等. 骨科疾病診斷標準[M]. 北京： 科學技術文獻出版社， 2009： 36-48.

夏振蘭， 何冰， 范梅霞， 等. 中文版牛津髖關節功能量表信效度評價[J]. 護理學報， 2012， 19（5）： 23-25.

向登， 林炎水. 防旋髓內釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折療效的對比研究[J]. 創傷外科雜志， 2018， 20（8）： 579-582.

吳玉寶， 范衛民. PFNA與DHS治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的短期優良率及并發癥情況比較[J]. 創傷外科雜志， 2019， 21（4）： 313-315.

馮康， 田園. 不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 實用老年醫學， 2019， 33（12）： 1229-1232.

黃昌輝， 武明鑫. 微創DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折后行走能力和生活質量的比較研究[J]. 創傷外科雜志， 2020， 22（4）： 302-305.

廖元軍， 傅文輝. 微創DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J]. 中國現代醫生， 2019， 57（13）： 53-56.

武強， 孫虹斐， 李建強. PFNA及DHS內固定術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的效果對比[J]. 川北醫學院學報， 2021， 36（7）： 866-868.