右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理對(duì)老年股骨頸骨骨折患者術(shù)后腦組織氧代謝的影響

【摘要】目的 探討右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理對(duì)老年股骨頸骨骨折患者術(shù)后動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)脈 - 頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）水平的影響。方法 選取昆山市中醫(yī)醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的需進(jìn)行全麻手術(shù)的老年股骨頸骨骨折患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組[麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液0.8 μg/kg體質(zhì)量，之后以0.2～0.5 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入（維持至于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)）]和對(duì)照組（在同期給予觀察組等量的0.9%的氯化鈉溶液），各30例。所有患者均進(jìn)行預(yù)防低體溫為導(dǎo)向的前瞻性護(hù)理，術(shù)后均持續(xù)隨訪2周。比較兩組患者手術(shù)情況，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)，術(shù)前、拔管后3 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后24 h腦組織氧代謝水平。結(jié)果 相比于對(duì)照組，觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)1級(jí)患者占比顯著升高，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)2、3級(jí)患者占比均顯著降低；較術(shù)前，拔管后3 min觀察組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者CaO2、CjvO2、CERO2、Da-jvO2水平均顯著降低，觀察組CjvO2水平顯著高于對(duì)照組，CERO2、Da-jvO2水平均顯著低于對(duì)照組；兩組患者頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）顯著升高，觀察組高于對(duì)照組；對(duì)照組患者乳酸氧指數(shù)（LOI）水平顯著降低，觀察組患者LOI水平顯著升高，且觀察組LOI水平高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理可有效改善老年股骨頸骨骨折患者腦組織氧代謝水平，平穩(wěn)患者生命體征，提高麻醉效果，降低蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨骨折 ; 右美托咪定 ; 前瞻性護(hù)理 ; 蘇醒期躁動(dòng) ; 腦組織氧代謝

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.07.0125.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.041

老年股骨頸骨折多采用手術(shù)進(jìn)行治療，全身麻醉是常見(jiàn)的一種麻醉方式，對(duì)于老年患者，其對(duì)麻醉藥敏感，但其身體各個(gè)器官出現(xiàn)功能退行性病變，新陳速度逐漸降低，導(dǎo)致代償能力較弱，容易導(dǎo)致麻醉藥物蓄積，從而出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)、認(rèn)知障礙、譫妄等情況，極大地延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，因此及時(shí)尋求一種更安全、有效的麻醉方式具有重要意義。右美托咪定是一種可直接作用于腦內(nèi)的單胺神經(jīng)元胞體的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，阻礙去甲腎上腺素神經(jīng)末梢處兒茶酚胺的正常釋放，緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的血管痙攣，對(duì)其腦損傷具有保護(hù)作用，可最大限度避免術(shù)后譫妄的發(fā)生，且具有起效快、作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此常用于協(xié)同全身麻醉[1]。前瞻性護(hù)理是一種事前控制護(hù)理模式，集合了責(zé)任護(hù)理、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)等多種優(yōu)點(diǎn)，能夠有效識(shí)別并控制護(hù)理中的高風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性護(hù)理方案，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[2]。本研究旨在探討老年股骨頸骨骨折患者經(jīng)右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理治療與干預(yù)后，對(duì)其腦組織氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月至2022年5月昆山市中醫(yī)醫(yī)院收治的進(jìn)行全麻手術(shù)的老年患者60例分為兩組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡62～84歲，平均（77.33±3.21）歲。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡61～83歲，平均（77.25±3.11）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為單側(cè)骨折者；可明確致傷原因者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死、心力衰竭病史，且經(jīng)評(píng)估后心臟功能無(wú)法耐受麻醉者；長(zhǎng)期哮喘患者；合并有主動(dòng)脈瘤者等。患者及家屬簽署知情同意書(shū)，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究。

1.2 麻醉與護(hù)理方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前對(duì)所有患者生命特征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，主要包括心電圖檢測(cè)呼吸頻率、心率（HR）﹑脈搏及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：0.03 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）+0.5～1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）+4 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+0.2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223008，規(guī)格：2.5 mL∶5 mg），靜脈注射。麻醉維持：在手術(shù)期間取丙泊酚0.5～1.5 mg/kg體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼4 μg/kg體質(zhì)量、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg體質(zhì)量，進(jìn)行持續(xù)性靜脈泵注，并取吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL/支）進(jìn)行吸入，濃度為0.4%～2.5%，在手術(shù)期間可根據(jù)患者情況間斷靜脈注射0.1 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液；于手術(shù)結(jié)束前40 min終止七氟烷的吸入，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)終止麻醉藥物的靜脈泵注。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min加用鹽酸右美托咪定注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183150，規(guī)格：1 mL∶100 μg）0.8 μg/kg體質(zhì)量靜脈注射，之后以0.2～0.5 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入維持至于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)。對(duì)照組患者則在同期給予等量的0.9%的氯化鈉溶液，泵入速度也與觀察組相同。兩組患者術(shù)后均持續(xù)隨訪2周。

1.2.2 護(hù)理方法 所有患者均進(jìn)行預(yù)防低體溫為導(dǎo)向的前瞻性護(hù)理，護(hù)理方法如下：①綜合相關(guān)知識(shí)，預(yù)判全麻過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題制定相應(yīng)的護(hù)理預(yù)案。②對(duì)于年老體弱患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持，并規(guī)律患者飲食及作息，提升患者的身體素質(zhì)，從而縮短手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間。③患者運(yùn)送進(jìn)手術(shù)室的期間應(yīng)盡可能避免身體與冷空氣進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間接觸，并以手術(shù)巾粘貼至手術(shù)切口周?chē)瑴p少皮膚散熱，以0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口后迅速更換手術(shù)巾，減少熱量流失。④在手術(shù)中可對(duì)患者吸入氣體模仿鼻腔及呼吸道環(huán)境進(jìn)行加溫加濕，以確保患者不會(huì)在呼吸過(guò)程中吸入干冷氣體導(dǎo)致溫度下降。⑤術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，以加熱毯維持人體溫度，并根據(jù)患者情況酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減少躁動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。②依據(jù)躁動(dòng)評(píng)級(jí)對(duì)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，其中0級(jí)為患者基本無(wú)躁動(dòng)情況，安靜且配合治療；1級(jí)為當(dāng)自體有刺激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，語(yǔ)言安慰可緩解；2級(jí)為自體無(wú)刺激反應(yīng)時(shí)也出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，具有反抗性，需醫(yī)護(hù)人員看護(hù)；3級(jí)為患者掙扎劇烈，需多位醫(yī)護(hù)人員看護(hù)[4]。③采用動(dòng)態(tài)血壓心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)術(shù)前、拔管后3 min患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、血氧飽和度（SaO2）水平。④取患者術(shù)前、術(shù)后24 h頸內(nèi)靜脈球部及橈動(dòng)脈血各3 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、腦乳酸氧指數(shù)（LOI）、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)脈 - 頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)比較 相比于對(duì)照組，觀察組麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)1級(jí)患者占比顯著升高，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)2、3級(jí)患者占比均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者躁動(dòng)評(píng)級(jí)0級(jí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及SaO2水平比較 較術(shù)前，拔管后3 min觀察組患者SBP、DBP、HR水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者SaO2水平組內(nèi)、組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者腦組織氧代謝水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者CaO2、CjvO2、CERO2、Da-jvO2水平均顯著降低，觀察組CjvO2水平顯著高于對(duì)照組，CERO2、Da-jvO2水平均顯著低于對(duì)照組；兩組患者SjvO2水平顯著升高，觀察組高于對(duì)照組；對(duì)照組患者LOI水平顯著降低，觀察組患者LOI水平顯著升高，且觀察組LOI水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；術(shù)后24 h兩組患者CaO2水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年股骨頸骨折手術(shù)中多采用全身麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，全身麻醉可對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行暫時(shí)的抑制，使意識(shí)及痛覺(jué)消失，但全身麻醉會(huì)對(duì)腦組織的氧代謝率與腦血流量的平衡產(chǎn)生破壞，增加腦組織氧代謝率，然而血流量并未增加，以致于加重腦組織的損傷，因此如何改善麻醉方案，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高老年全麻手術(shù)患者的預(yù)后質(zhì)量一直是臨床研究重點(diǎn)。

右美托咪定具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜及麻醉作用，使其能夠在一定程度上減少麻醉藥物的使用，且持續(xù)輸注能夠有效增加迷走神經(jīng)活性，從而促進(jìn)腦部血流循環(huán)，并使得腦血流相對(duì)充足，改善腦氧代謝；同時(shí)還能降低顱內(nèi)壓，減少相應(yīng)局部腦血流，減少腦氧代謝，維持腦氧供需平衡[5]；前瞻性護(hù)理是一種預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式，其能夠通過(guò)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，從而提前預(yù)知護(hù)理中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CjvO2、SjvO2、LOI水平顯著高于對(duì)照組，CERO2、Da-jvO2水平均顯著低于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理能有效改善老年股骨頸骨骨折患者腦組織氧代謝水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但本次研究中，兩組患者術(shù)后CaO2相較于術(shù)前均有所降低，但組間并無(wú)明顯差異，可能是由于全麻術(shù)后由于麻醉藥物并未代謝完畢，以致于呼吸肌功能尚未完全恢復(fù)，以致于CaO2水平降低，但兩者所用藥物均未對(duì)麻醉時(shí)間有明顯延長(zhǎng)，麻醉整體時(shí)長(zhǎng)較為接近，導(dǎo)致CaO2降低幅度水平并未產(chǎn)生明顯差異[7]。

長(zhǎng)時(shí)間麻醉不僅會(huì)改變老年患者生命體征指標(biāo)，還會(huì)影響麻醉藥物代謝，誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)，而發(fā)生躁動(dòng)的患者，表現(xiàn)為興奮、高度煩躁、強(qiáng)烈掙扎等，從而導(dǎo)致HR增快、血壓升高等情況，影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[8]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要通過(guò)脊髓受體進(jìn)行發(fā)揮，同時(shí)也能通過(guò)大腦藍(lán)斑內(nèi)的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并產(chǎn)生抗交感作用，降低術(shù)中有害刺激，從而抑制由于手術(shù)刺激所造成的血壓升高及HR增快，使手術(shù)順利進(jìn)行，維持心血管穩(wěn)定性；右美托咪定還能夠抑制去甲腎上腺素水平，從而抑制交感神經(jīng)興奮，使患者保持一種輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒緩其緊張情緒，從而降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減少認(rèn)知功能損害[9]。前瞻性護(hù)理是一種以堅(jiān)持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想建立的護(hù)理模式，其通過(guò)對(duì)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估、預(yù)測(cè)及提前干預(yù)，從而最大限度上規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，相比于對(duì)照組，觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)1級(jí)患者占比顯著升高，麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)2、3級(jí)患者占比均顯著降低；拔管后3 min觀察組患者SBP、DBP、HR水平均顯著降低，表明右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理能有效平穩(wěn)老年股骨頸骨骨折患者生命體征，提高麻醉效果，降低蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，右美托咪定聯(lián)合前瞻性護(hù)理可有效改善老年股骨頸骨骨折患者腦組織氧代謝水平，平穩(wěn)患者生命體征，提高麻醉效果，降低蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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