半截石斜仰臥位與經(jīng)典俯臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的對(duì)比研究

【摘要】目的 分析半截石斜仰臥位與經(jīng)典俯臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用效果，并探討兩種體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床治療上尿路結(jié)石提供參考依據(jù)。方法 選取2021年9月至2022年9月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25例。兩組患者均采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，其中對(duì)照組患者采用經(jīng)典俯臥位開(kāi)展手術(shù)治療，觀察組采用半截石斜仰臥位開(kāi)展手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、建立通道時(shí)間、排石率、體位舒適度，麻醉前與術(shù)畢平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、建立通道時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，排石率、整體體位舒適度顯著升高；術(shù)畢兩組患者M(jìn)AP水平均低于麻醉前，而觀察組高于對(duì)照組，兩組患者HR水平高于麻醉前，而觀察組低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；但兩組患者麻醉前、術(shù)畢SpO2水平經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與經(jīng)典俯臥位比較，半截石斜仰臥位實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高排石率與整體體位舒適度，同時(shí)可維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】上尿路結(jié)石 ; 半截石斜仰臥位 ; 經(jīng)典俯臥位 ; 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) ; 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

【中圖分類號(hào)】R693+.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.06.0013.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.005

上尿路結(jié)石是膀胱以上部位的結(jié)石，具體包括輸尿管結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石，是泌尿外科中常見(jiàn)的疾病，該疾病在臨床上發(fā)病率較高，會(huì)對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，臨床治療上尿路結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床治療上尿路結(jié)石的有效方式，該手術(shù)為微創(chuàng)治療，其安全性高、創(chuàng)傷小，有利于患者恢復(fù)[1-2]。為了提高手術(shù)中患者安全性與舒適性，體位的擺置也在不斷變化，俯臥位是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一種體位，但心肺功能稍差的患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受俯臥位，俯臥位會(huì)壓迫患者胸部，引起呼吸不暢，也不利于術(shù)中麻醉的監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)緊急情況，不利于搶救[3]。而半截石斜仰臥位可有效解決上述問(wèn)題，該體位可達(dá)到斜仰臥位、仰臥位的作用，還能精準(zhǔn)確定腎盂、腎盞、輸尿管位置，對(duì)肥胖或年齡大的患者均適用，但該操作對(duì)術(shù)者、助手的技術(shù)要求較高[4]。為解決經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中手術(shù)體位的問(wèn)題，本研究對(duì)比分析半截石斜仰臥位與經(jīng)典俯臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2022年9月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者50例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（25例）中男、女患者分別為14、11例；年齡25～60歲，平均（39.51±3.27）歲；病程2～12個(gè)月，平均（4.99±0.82）個(gè)月；輸尿管結(jié)石9例，腎結(jié)石10例，輸尿管合并腎結(jié)石6例。觀察組（25例）中男、女患者分別為13、12例；年齡25～60歲，平均（39.59±3.11）歲；病程2～15個(gè)月，平均（5.02±0.95）個(gè)月；輸尿管結(jié)石8例，腎結(jié)石12例，輸尿管合并腎結(jié)石5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與《泌尿系結(jié)石診療手冊(cè)》 [5]中有關(guān)上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石者；首次進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療者；無(wú)認(rèn)知功能障礙，可正常交流者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管狹窄或畸形者；合并嚴(yán)重腎積水、腎積膿、泌尿系統(tǒng)感染者；合并惡性腫瘤者；肝腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者等。此次研究方案已通過(guò)貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者入手術(shù)室后首先實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，然后擺放患者體位處于截石位，患側(cè)行經(jīng)尿道 - 膀胱 - 輸尿管 - 腎盂逆行插入F4輸尿管導(dǎo)管，并進(jìn)行外固定，在輸尿管導(dǎo)管外接輸液器吊瓶進(jìn)行人工積水，將患者截石位改為俯臥位，隨后進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，采用穿刺針在患者的11或12肋下穿刺，穿刺針進(jìn)入腎盞，成功建立皮腎通道，利用超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎后并排出，術(shù)畢留置腎造瘺管、雙J管，再次確認(rèn)雙J管是否在正確位置。觀察組患者采用半截石斜仰臥位，首先將患者調(diào)整為健側(cè)臥位，患者背部盡量接近手術(shù)床邊，健側(cè)手臂伸展并墊腋墊，腰肋部墊腰墊，將患者向后仰45°，肩胛部、臀部分別以腰托固定，腰部懸空伸展顯露出穿刺區(qū)，患側(cè)腿內(nèi)收屈膝抬高置于腳架上，健側(cè)腿屈膝外展置于腳架上，麻醉方法、輸尿管插管、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)均同對(duì)照組。所有患者術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、建立通道時(shí)間、排石率）。②體位舒適度。患者肢體擺放舒適，自覺(jué)體位可耐受為輕度不適；患者肢體疲累，頭暈、疲勞、影響呼吸，自覺(jué)體位不適為中度不適；患者有氣喘胸悶、躁動(dòng)不安，自覺(jué)體位不可耐受為重度不適。③血流動(dòng)力學(xué)。麻醉前與術(shù)畢采用電監(jiān)護(hù)儀記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者并發(fā)癥（血尿、術(shù)后感染、尿外滲）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（排石率，體位舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、建立通道時(shí)間，MAP、HR、SpO2水平）采用S-W法檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、建立通道時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，排石率顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者體位舒適度比較 觀察組患者整體體位舒適度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)畢兩組患者M(jìn)AP顯著低于麻醉前，觀察組高于對(duì)照組，HR顯著高于麻醉前，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但經(jīng)比較麻醉前、術(shù)畢兩組患者SpO2水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者血尿、術(shù)后感染、尿外滲等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

上尿路結(jié)石主要癥狀是疼痛和血尿，其嚴(yán)重程度和結(jié)石部位、大小、活動(dòng)及尿道有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)，目前該疾病在臨床上高發(fā)，嚴(yán)重影響人們的生活健康，因此，需要及時(shí)干預(yù)治療，以減輕患者痛苦。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可通過(guò)超聲清楚顯示腎盂、腎盞等解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)結(jié)石位置，具有操作簡(jiǎn)單、方便的特點(diǎn)[6-7]，但術(shù)中手術(shù)體位的選擇仍是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。通常經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)一般是在俯臥位下完成，為施術(shù)者提供較大穿刺空間，具有手術(shù)視野大的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中不利于麻醉醫(yī)師觀察患者的情況，當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)面色蒼白、紫紺等特征時(shí)無(wú)法第一時(shí)間察覺(jué)，并進(jìn)行搶救，另外搶救時(shí)需重新調(diào)整體位，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

半截石斜仰臥位無(wú)須調(diào)整體位，且擺放簡(jiǎn)單，患者舒適度較高，能夠一定程度上避免俯臥位所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，達(dá)到單一體位同時(shí)滿足多種術(shù)式操作的需求，一并處理腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，且不用反復(fù)更換體位，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量[10-11]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、建立通道時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，排石率升高，患者的整體體位舒適度更佳，表明與經(jīng)典俯臥位比，半截石斜仰臥位實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，排石率與整體體位舒適度較高。分析其原因?yàn)閷?duì)照組患者留置尿管時(shí)需先取截石位，留置尿管結(jié)束后需調(diào)整患者為俯臥位，反復(fù)調(diào)整患者體位不僅會(huì)導(dǎo)致工作量增加，還會(huì)促使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；而半截石斜仰臥位患者舒適度較高，留置輸尿管時(shí)無(wú)需變換體位，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率[12]。另外，半截石斜仰臥位腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)的額狀面與手術(shù)操作臺(tái)平行，利于降低腎盂內(nèi)壓，保護(hù)腎臟功能，同時(shí)也有利于輸尿管內(nèi)的操作，便于沖出結(jié)石，提升結(jié)石清除率[13]。有研究報(bào)道，麻醉后頻繁對(duì)患者體位的更換，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，不利于手術(shù)正常進(jìn)行，會(huì)增加意外風(fēng)險(xiǎn)，且俯臥位時(shí)患者胸部受壓，也會(huì)影響其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而半截石斜仰臥位可達(dá)到俯臥、仰臥效果，既可避免因反復(fù)變換體位而導(dǎo)致意外的發(fā)生，還可減少因體位反復(fù)調(diào)整引起的血流流動(dòng)學(xué)指標(biāo)變化[14]。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎、心肺功能下降患者不適用于俯臥位，而該類患者適用于半截石斜仰臥位[15]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)畢MAP和HR波動(dòng)幅度更小，患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，表明半截石斜仰臥位實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者能維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，且手術(shù)并發(fā)癥更少，安全可靠。半截石斜仰臥位能防止壓迫心胸部位，術(shù)中患者所受的不良刺激小，提升患者對(duì)手術(shù)的耐力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少腎盂靜脈回流，促進(jìn)體液有效地排出，從而降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上，與經(jīng)典俯臥位比，半截石斜仰臥位實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，排石率與整體體位舒適度較高，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，安全可靠，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

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