超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄的應用研究

【摘要】目的 探討以超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，對其血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平的影響。方法 依據隨機數字表法將南京鼓樓醫院集團宿遷醫院2021年12月至2022年5月收治的60例動靜脈內瘺狹窄患者分為對照組（30例，行普通球囊擴張）、觀察組（30例，行紫杉醇涂層球囊擴張）。術后定期隨訪6個月。比較兩組患者手術時間、住院時間，術后6個月手術成功率、內瘺通暢率、再狹窄率，術前與術后1周血管內徑、透析血流量、內瘺血管狹窄處流速峰值及血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平，以及術后6個月并發癥發生情況。結果 相比于對照組，觀察組患者的住院時間顯著縮短（Plt;0.05）；觀察組患者術后6個月瘺內通暢率與手術成功率均較對照組顯著升高，術后6個月再狹窄率顯著降低；與術前比，術后1周兩組患者血管內徑、透析血流量顯著增大，觀察組顯著大于對照組；兩組患者內瘺血管狹窄處流速峰值及血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者手術時間、并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，可有效減輕其機體內炎癥反應，擴張血管內徑，降低狹窄血管血流速度，同時增加血流量，提高手術成功率，降低再狹窄率，縮短患者的住院時間，促進病情恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】內瘺狹窄 ; 紫杉醇涂層球囊擴張 ; 血液透析 ; 單核細胞趨化蛋白-1 ; 血管內皮生長因子-A ; 血管緊張素Ⅱ

【中圖分類號】R322.1+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0019.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.007

動靜脈內瘺是血液透析患者建立體外循環的重要血管通路之一，由于天然靜脈壁相對比較薄弱，血流量不夠作為血液透析使用，通過建立動靜脈內瘺，動脈血到靜脈以后，靜脈壁變厚，靜脈壁里面的血流量增加，保證血流量之后，可以使患者血液透析更加順利。但臨床中動靜脈內瘺可因反復穿刺、血管鈣化、血管內皮損傷而引起血管狹窄，甚至閉塞導致內瘺失去功能，直接影響患者的血液透析和生存質量[1]。臨床通常采用超聲引導下球囊擴張術來實現對血管狹窄部位的矯正，擴張血管，以恢復血管管徑正常值，具有創口小、疼痛少等優勢，但術后再狹窄率較高[2]。紫杉醇能夠作用于細胞的有絲分裂間期和有絲分裂期，抑制血管內膜的增生，紫杉醇涂層球囊擴張主要通過將攜帶紫杉醇的藥物釋放到血管壁內，避免了金屬支架與復合物對患者血管腔造成的影響，降低動靜脈內瘺狹窄發生率[3]。本研究旨在探討以超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，對其血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據隨機數字表法將南京鼓樓醫院集團宿遷醫院2021年12月至2022年5月收治的60例動靜脈內瘺狹窄患者分為對照組（30例）、觀察組（30例）。對照組患者中男性12例，女性18例；血液透析時間1～7年，平均（4.61±1.12）年；年齡44～75歲，平均（60.31±2.01）歲；原發疾病：糖尿病腎病、慢性腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎分別為10、13、4、3例。觀察組患者中男性13例，女性17例；血液透析時間1～7年，平均（4.59±1.05）年；年齡44～76歲，平均（59.89±2.11）歲；原發疾病：糖尿病腎病、慢性腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎分別為12、15、1、2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》 [4]中內瘺狹窄的相關診斷標準者；有一處或多處內瘺吻合口或靜脈流出道狹窄病變≥ 70%者；病變部位的血管直徑在1.0～2.5 mm之間，病變長度≤ 30 mm者等。排除標準：局部病灶血管內有廣泛血栓形成者；對紫杉醇過敏者；血液透析穿刺難以進行者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行經皮血管腔內血管成形術治療，使用全數字超聲顯像診斷儀（飛利浦，型號：EPIQ5）對內瘺狹窄血管及需要擴張的血管進行查看，通過Seldinger技術在患者肱動脈處實施穿刺，置入血管鞘，注射50 mL碘海醇完成數字減影血管造影，明確患者的內瘺狹窄情況?；颊呷⊙雠P位，局部麻醉，在超聲引導下向距離內瘺吻合口狹窄部位3 cm以上進行穿刺，穿刺方向指向狹窄部位。對照組患者行普通球囊擴張，沿穿刺針置入擴張器擴張皮膚及軟組織，沿著導絲將鞘管插入到血管中，保證血管開口殘余狹窄lt;30%，球囊與血管直徑比為1∶1，球囊擴張分支口時緩慢加壓，每隔3～5 s加壓1 atm（1 atm=760 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），當壓力達到最大時保持60 s。觀察組患者使用紫杉醇藥物釋放冠脈球囊導管[貝朗醫療（蘇州）有限公司，注冊證號20213030863，型號：5023260C]進行治療，在超聲引導下，使用穿刺針對穿刺點進行穿刺，放入導絲，沿導絲放入穿刺鞘并拔出導絲，將超滑導絲送入狹窄部位，沿超滑導絲將球囊送至狹窄部位，使用壓力泵對球囊進行加壓，在最大壓力狀態下保持60 s，使用超聲檢測擴張過程，在狹窄消失、血流通暢之后，拔出球囊、超滑導絲及穿刺鞘，縫扎穿刺口，使用無菌敷料進行覆蓋。術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①觀察并比較兩組患者手術時間、住院時間及手術成功率（手術成功標準：超聲顯像診斷儀顯示殘余狹窄lt;30%）、術后6個月內瘺通暢率（內瘺通暢率標準：滿足血液透析中血流量gt;200 mL/min） [5]。②使用全數字超聲顯像診斷儀檢測兩組患者術前及術后1周的血管內徑、透析血流量、內瘺血管狹窄處流速峰值。③采集患者術前及術后1周清晨空腹靜脈血5 mL，經離心（3 000 r/min，15 min）處理后取血清，血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平均使用酶聯免疫吸附實驗法檢測。④觀察并比較兩組患者術后6個月并發癥發生情況及再狹窄率，經影像學造影顯示血管狹窄≥ 30%判定為再狹窄。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，經K-S檢驗證實本研究中的計量資料均符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 相較于對照組，觀察組患者住院時間顯著縮短，術后6個月內瘺通暢率及手術成功率均顯著升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血管內徑、透析血流量、內瘺血管狹窄處流速峰值比較 與術前比，術后1周兩組患者血管內徑、透析血流量均顯著增大，觀察組顯著大于對照組；兩組患者內瘺血管狹窄處流速峰值均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平比較 與術前比，術后1周兩組患者血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率、術后再狹窄率比較 與對照組相比，術后6個月觀察組患者的再狹窄率顯著降低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

超聲引導下球囊擴張術已經成為治療動靜脈內瘺狹窄患者的首選治療方案，但對于狹窄較重的患者，普通球囊擴張術會導致血管彈性回縮，將球囊撤掉之后血管很快還會回到之前的狹窄狀態，因此無法達到理想的治療效果[6]。

紫杉醇是涂層基質的藥物活性成分，其與β-微管蛋白微管亞基結合，可抑制動脈平滑肌細胞的增殖和遷移，從而對抗血管內膜增生，因此在應用紫杉醇涂層球囊擴張狹窄的血管時，球囊可以快速釋放藥物，使藥物迅速進入血管壁內，抑制平滑肌增生，預防再次狹窄[7]；且紫杉醇涂層球囊擴張不會影響血管壁的生理結構，因此不會削弱血管內皮功能[8]。球囊擴張術后增加內瘺有效血流量與降低血管狹窄處的血流速度是手術成功的關鍵，因此內瘺有效血流量及血管狹窄處血流速度均與患者預后情況有關[9]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者住院時間均顯著縮短，術后6個月內瘺通暢率與術后手術成功率均顯著升高，術后1周血管內徑顯著增大，透析血流量顯著升高，血管狹窄處流速峰值顯著降低，提示超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，可擴張其血管內徑，降低狹窄血管血流速度，同時增加血流量，提高手術成功率，縮短患者的住院時間，促進病情恢復。在超聲引導下進行紫杉醇涂層球囊擴張術，可以有效預防導絲在血管腔中打折，避免導絲進入側枝微循環而致使球囊無法達到血管狹窄處的情況[10]。

MCP-1水平升高會增加患者平滑肌細胞的增殖和遷移，引起血管內瘺狹窄 ；VEGF-A可以通過提高血漿酶原活化因子的表達，促進細胞外蛋白水解，進而導致新生毛細血管的形成；Ang Ⅱ能夠通過與Ang Ⅱ-1型受體的結合，促使血管內皮細胞的凋亡和血管內膜增生，使血管受損加重，進而導致患者內瘺狹窄情況。本研究結果顯示，術后1周觀察組患者血清MCP-1、VEGF-A、Ang Ⅱ水平及術后6個月再狹窄率均顯著低于對照組；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，表明超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，可有效減輕其機體內炎癥反應，降低再狹窄率，且安全性良好。

綜上，超聲引導下經皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內瘺狹窄患者，可有效減輕其機體內炎癥反應，擴張血管內徑，降低狹窄血管血流速度，同時增加血流量，提高手術成功率，降低再狹窄率，縮短患者的住院時間，促進病情恢復，且安全性良好，值得臨床應用推廣。

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